宋宇，賈龍

(成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院，四川 成都 610501)

0 引言

非特異性腰痛(nonspecial low back pain，NLBP)是指在不能通過臨床客觀檢查明確病因，以疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，且病程超過12周的腰部疾患，其病因相對較復雜，當前干預方法雖多，但治療相對困難，且復發(fā)率較高，甚者導致患者勞動力喪失、嚴重影響患者生活的質(zhì)量[1]。因此，尋找有效的治療方法來提高臨床療效，緩解NLBP 患者疼痛癥狀及降低復發(fā)率具有重要臨床意義。有研究表明，NLBP主要是軟組織病變?yōu)橹鳎∪?、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱等，中醫(yī)屬筋傷范疇[2]，而《肘后備急方》有云：“拈取其脊骨皮，深取痛引之，從龜尾至頂乃止，未愈更為之”，經(jīng)后世醫(yī)家不斷的臨床實踐，逐漸發(fā)展成為捏脊手法，捏脊手法最初用于治療小兒疳積等疾病[3]，我科團隊將“捏脊手法”創(chuàng)新性的應用于腰痛的治療，即在“小兒捏脊手法”的基礎(chǔ)上在定點的腰痛部位加大了提拿力度；同時，近年來核心穩(wěn)定性訓練(core stabilization exercises，CSE)的臨床療效已被廣泛的臨床研究證實[4-6]，但獨立治療的療效并不理想，這可能是因其注重CSE而忽視糾正脊柱結(jié)構(gòu)的紊亂和功能障礙而造成，而提拿手法可有效的糾正脊柱結(jié)構(gòu)的紊亂并改善脊柱功能活動[7]，故本研究旨在探討運用提拿手法結(jié)合核心穩(wěn)定性訓練來尋求綜合治療NLBP更有效的方法。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年6月至2019 年12月我科就診的68例非特異性腰痛患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(n=34)和治療組(n=34)；對照組中男性22例，女性12例，年齡(33.28±8.68)歲，病程(3.21±1.28)個月；治療組中，男性20例，女性34例，年齡(34.24±8.52)歲，病程(3.19±1.34)個月。兩組患者基線資料比較，性別(P=0.658)、年齡(P=0.524)、病程(P=0.734)無差異，兩組患者具有可比性。

1.2 納入標準

①診斷標準[8]：符合臨床實踐指南與美國物理治療協(xié)會制定的NLBP 診斷標準；②影像學檢查無明顯異常；②年齡18～65歲。

1.3 排除標準

①年齡<20歲及>65 歲；②強直性脊柱炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍及嚴重心腦血管疾病者；③腫瘤、結(jié)核、腰背部皮膚病伴感染或其他全身性疾病者；④脊柱骨折及手術(shù)病史；⑤精神病疾患患者；⑥近期正在接受類似相關(guān)干預措施的研究患者；⑦未堅持完成全部干預措施或數(shù)據(jù)收集的病例；⑧妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組

(1)核心穩(wěn)定性訓練：患者訓練時首先應堅持遵循安全為主、先易后難、保持脊柱中立位的原則。具體訓練動作包括：①雙橋運動；②單橋運動；③雙膝屈曲狀態(tài)下的雙橋運動；④反橋運動；⑤髖膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下的反橋運動；⑥單腿伸直狀態(tài)下的反橋運動。兩組患者每日均訓練1次，連續(xù)訓練8周，待療程結(jié)束后囑患者每周自行訓練1至2次。(2)對于疼痛難忍的患者予以塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司 國藥準字J 20120063)0.2g po qd；療程不超過1周。

1.4.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上加用提拿手法[7]：患者取俯臥位放松，操作者在腰背部疼痛部位用雙手拇指指腹與示指第二指間關(guān)節(jié)相對部位緊貼患部皮膚，兩指相對用力，將皮膚、皮下組織、肌肉及筋膜捏起并拿住，沿垂直方向用力向上提拿，多數(shù)情況下可聽到“咔”的彈響聲，一次操作完成。操作要領(lǐng)：拇指和食指相對用力時應捏拿住全層軟組織，且方向垂直向上，瞬間發(fā)力要用寸勁，用力適度，切忌使用暴力。一次操作完畢后，囑患者稍作休息后再做脊柱功能活動，觀察即刻效果。

1.5 療效評價

1.5.1 應用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale, VAS)

評價患者疼痛程度，分值為0～10，評分越高，則疼痛度越高。

1.5.2 應用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)

評價功能障礙程度。

1.5.3 腹、背肌等長耐力檢查

①患者俯臥位：固定雙下肢，伸直脊柱使上半身凌空或水平；兩手抱頭后，臍以上身體在床緣外；②患者仰臥位：兩下肢伸直并攏，并抬高45°；記錄姿勢維持時間。

1.5.4 腰部主動關(guān)節(jié)活動度(active range of motion,AROM)測試

①測試患者軀干前屈、后伸主動活動度總和；②測試脊柱左右側(cè)屈活動度總和，使用長臂量角器，將軸心置于第一骶椎，固定臂與地面垂直進行測量；③測出脊柱左右旋轉(zhuǎn)主動活動度，固定患者骨盆于中立位，囑旋轉(zhuǎn)上軀干，以頭頂心為旋轉(zhuǎn)軸并通過肩的旋轉(zhuǎn)來測量運動弧。

1.5.5 臨床療效評估

治愈：局部無明顯壓痛，腰背部疼痛感基本消失；顯效：局部輕壓痛，經(jīng)治療后腰背部疼痛感明顯減輕；有效：腰背部壓痛感，經(jīng)治療后疼痛有所減輕；無效：經(jīng)治療后疼痛感無任何緩解，甚或加重?？傆行?)治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)) /總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學分析軟件，計量資料服從正態(tài)分布的用(±s)來描述，不服從正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位間距表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用c2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療第2、4周及3個月后隨訪疼痛視覺模擬(VAS)評分

見表1。

表1 兩組患者治療前、第2、4周及3個月后隨訪VAS評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前、第2、4周及3個月后隨訪VAS評分比較(±s)

注：▲與同組治療前比較，P<0.05；★與對照組治療2周比較，P>0.05；與對照組治療4周及隨訪3個月比較，P<0.05或P<0.01。

分組 例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周 3個月后隨訪對照組 34 5.78±1.34 3.85±1.21▲ 2.65±0.79▲ 2.82±0.98▲治療組 34 5.92±1.25 3.74±1.13▲★ 1.66±0.85★▲ 1.85±0.87★▲

2.2 兩組患者治療前、治療第2、4周及3個月后隨訪Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)評分比較

見表2。

表2 兩組患者治療前、第2、4周及3個月后隨訪ODI評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前、第2、4周及3個月后隨訪ODI評分比較(±s)

注：▲與同組治療前比較，P<0.05；★與對照組治療2周比較，P>0.05；與對照組治療4周及隨訪3個月比較，P<0.05或P<0.01。

分組 例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周 3個月后隨訪對照組 34 57.28±9.89 39.78±7.89▲ 23.96±7.52▲ 18.73±6.87▲治療組 34 56.02±10.56 35.80±8.02▲★ 10.96±6.57▲★ 10.73±6.94▲★

2.3 兩組患者治療前、治療第2、4周腹肌耐力測試評分

見表3。

表3 兩組患者治療前、治療第2、4周腹部肌耐力測試評分(±s)

表3 兩組患者治療前、治療第2、4周腹部肌耐力測試評分(±s)

注：▲與同組治療前比較，P<0.05；★與對照組比較，P<0.05。

分組 例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周對照組 34 26.18±7.28 32.25±7.58▲ 42.48±5.18▲治療組 34 27.11±8.99 41.58±6.07▲★ 56.84±4.07▲★

2.4 兩組患者治療前、治療第2、4周背肌耐力測試評分

見表4。

表4 兩組患者治療前、治療第2、4周背肌耐力測試評分(±s)

表4 兩組患者治療前、治療第2、4周背肌耐力測試評分(±s)

注：▲與同組治療前比較，P<0.05；★與對照組比較，P<0.05或P<0.01。

分組 例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周對照組 34 25.58±7.35 32.25±8.21▲ 40.27±6.08▲治療組 34 27.80±8.64 44.53±7.22▲★ 59.89±4.51▲★

2.5 兩組患者治療前、治療第2、4周腰部主動關(guān)節(jié)活動度(AROM)評分

見表5。

表5 兩組患者治療前、第2、4周AROM評分比較(±s)

表5 兩組患者治療前、第2、4周AROM評分比較(±s)

注：▲與同組治療前比較，P<0.05；★與對照組比較，P<0.05或P<0.01。

分組 例數(shù) 治療前 AROM(前屈后伸) AROM(左右側(cè)屈) AROM(左右旋轉(zhuǎn))對照組 34治療前 50.16±13.44 37.67±9.95 38.96±8.43治療2周 59.28±8.98▲ 45.12±10.05▲ 49.05±9.78▲治療4周 70.29±9.25▲ 60.47±6.26▲ 66.58±5.98▲治療組 34治療前 50.16±13.44 37.67±9.95 38.96±8.43治療2周 70.87±9.80▲★ 56.58±8.01▲★ 59.27±8.52▲★治療4周 96.49±9.31▲★ 70.44±5.59▲★ 78.82±6.85▲★

2.6 兩組患者臨床療效比較

見表6。

表6 兩組患者治療療程結(jié)束后臨床療效(±s)

表6 兩組患者治療療程結(jié)束后臨床療效(±s)

注：★與對照組比較，P<0.01。

分組 例數(shù) 治愈 顯效 有效 無效 顯效率對照組 34 7 12 12 3 56%治療組 34 11 15 7 1 76%★

2.7 安全性評價

治療組1例在治療第2周出現(xiàn)頭暈、惡心等不適癥狀，非本試驗干預措施所致，請相關(guān)科室會診對癥處理后繼續(xù)完成本試驗；對照組患者在治療過程中無不良事件發(fā)生。

3 討論

近年來核心穩(wěn)定性訓練的臨床療效已被廣泛的臨床研究證實[4-6]，但獨立治療的療效并不理想，可能是因其注重過于CSE而忽視了糾正脊柱結(jié)構(gòu)的紊亂和功能障礙而造成的，而提拿手法可有效的糾正脊柱結(jié)構(gòu)的紊亂并改善腰椎功能活動[7]，本研究旨在探討運用提拿手法結(jié)合核心穩(wěn)定性訓練來尋求綜合治療NLBP更有效的方法。本研究顯示，治療2周時，兩組VAS 評分，ODI 評分，腹、背肌耐力測試和腰部AROM均較治療前改善(P<0.05或P<0.01)；治療組在治療2周時腹、背肌耐力測試和腰部AROM均較對照組顯著改善(P<0.01或P<0.05)；治療組在治療4周時VAS評分、ODI評分、腹、背肌耐力測試和腰部AROM均較對照組顯著改善(P<0.01或P<0.05)；半年后隨訪，兩組VAS、ODI 均較治療前改善(P<0.05)，且治療組較對照組顯著改善(P<0.01)。表明提拿手法結(jié)合核心穩(wěn)定性訓練對于患者疼痛、腰椎功能活動、腹背肌耐力以及腰部各個方向主動關(guān)節(jié)活動度均有明顯的改善作用，且短期隨訪療效確切。兩組患者療程結(jié)束后顯效率比較(P<0.01)，對照組顯效率56%，治療組顯效率76%；表明提拿手法結(jié)合核心穩(wěn)定性訓練相比單一的核心訓練及口止痛藥物具有更好的臨床療效?！疤崮檬址ā笔怯昧ο蛏咸崮螅渥饔昧Ψ较蛳蛏?，改變了傳統(tǒng)手法治療作用力向下的模式，提捏使局部產(chǎn)生負壓，在負壓作用下可降低脊柱局部肌肉肌張力，并促進炎癥因子消退和吸收，同時降低了局部應力集中點，以到達緩解臨床癥狀之目的，尤其是提拿手法也會出現(xiàn)“咔嗒”的響聲，此時局部負壓值最高，糾正了小關(guān)節(jié)紊亂，改善了滑膜嵌頓，從而達到了傳統(tǒng)醫(yī)學“順筋利節(jié)”的效果[7]。同時研究表明，各種原因所致的下腰痛均在不同程度上與腰部肌力下降有互為因果的關(guān)系，故在治療過程中恢復患者腰背部肌力，對患者脊柱功能重建具有重要意義[9]。而CSE訓練使身體始終處于一種高度不穩(wěn)定狀態(tài)，增加了腰部的本體感覺輸入，從而迫使身體激活并募集更多核心肌群運動單位，在訓練過程中通過神經(jīng)肌肉功能的不斷調(diào)整，不僅能增強腰背部肌力，同時也使脊柱穩(wěn)定性得以恢復。綜上所述，核心穩(wěn)定性訓練和提拿手法的聯(lián)合運用可以更有效減輕非特異性腰痛患者疼痛程度，改善腰椎功能活動，同時提高脊柱的穩(wěn)定性，對患者的恢復有較好的中期療效和預防作用；并可起到協(xié)同增效的作用。但本研究還需要進一步擴大樣本量并進行多中心研究，細化臨床分組進行臨床隨機對照試驗，以明確各臨床分組在治療NLBP 中的作用，同時還應該延長樣本跟蹤隨訪的時間，以觀察此治療的中遠期復發(fā)率。