石權，何洪彬

(1.承德醫(yī)學院，河北 承德 067000；2.秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

0 引言

上瞼下垂是指患者直立位平視前方時上瞼遮蓋角膜上部>2mm，根據上瞼緣下垂量分類為輕度、中度、重度。中重度上瞼下垂患者是指角膜上部被上瞼遮蓋>4mm，下垂量>2mm[1]，其不但造成睜眼功能障礙，也對患者容貌美觀造成影響，甚至與患者弱視的形成密切相關[2,3]，且眼瞼下垂越重，弱視發(fā)生率越高。矯正不僅要合理提高上眼瞼高度，也要考慮眼裂輪廓形態(tài)以及重瞼形態(tài)等影響美觀的因素。目前，手術是矯正中重度上瞼下垂的最佳方式[4]，而矯正上瞼下垂的手術方法有100多種，用于中重度上瞼下垂的方法最主要有提上瞼肌縮短術、額肌瓣懸吊術和CFS懸吊術，且三種術式均有較好效果[5,6]。目前，越來越多的術者了解到額肌瓣懸吊術不符合生理結構，轉而用提上瞼肌動力矯正上瞼下垂[7]，更有學者報道即使在提上瞼肌較差的患者中，提上瞼肌縮短術也能獲得較好效果[8]，但此術式需大量縮短上瞼提肌，對眼瞼的懸掛支撐系統(tǒng)破壞較大，易引起上眼瞼水平徑縮短、橫向張力大幅降低、瞼球不能很好貼服等并發(fā)癥，且提升眼瞼效果欠佳，眼瞼閉合不全以及眼瞼遲滯的發(fā)生率也較高[9]。為矯正嚴重上瞼下垂，CFS懸吊術近年來逐漸國內流行，兩種術式哪種最佳尚存爭議，國內也很少有研究采用客觀指標比較兩種不同術式矯正中重度上瞼下垂的臨床效果。本研究旨在探討提上瞼肌縮短術和CFS懸吊術這兩種術式對于中重度上瞼下垂的矯正效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年11月在筆者醫(yī)院接受提上瞼肌縮短術或CFS懸吊術的中重度上瞼下垂58例(85只患眼)的臨床資料，按照手術方法不同，將采用CFS懸吊術的患者歸為觀察組(29例41只眼)，將采用提上瞼肌縮短術矯正的患者歸為對照組(對照組29例，44只患眼)，其中，觀察組男、女比例為16/13，中、重度眼瞼下垂比例為19/22，年齡4～21歲，平均(11.86±4.78)歲；對照組男、女比例為16/13，中、重度眼瞼下垂比例為19/25，年齡5～22歲，平均(11.97±5.30)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，滿足比較條件，研究具有可對比性。診斷標準：所有患者皆符合《上瞼下垂診治專家共識》[1]中關于中、重度上瞼下垂的診斷標準。

1.2 入選標準

(1)納入標準：均符合《上瞼下垂診治專家共識》[1]中有關中重度上瞼下垂診斷標準；3mm<上瞼提肌肌力<5mm；3mm≤平視時瞼裂高度差距；符合手術指征；所有患者就診時無上瞼下垂矯正史；均無眼部及其他附屬器官的外傷病史；臨床資料完整無缺失。(2)排除標準：伴下頜瞬目綜合征患者；既往眼瞼手術史患者；排除假性上瞼下垂患者；排除心肺功能不全、凝血功能障礙且不能耐受局麻手術者；伴隨重癥肌無力；伴隨上直肌功能障礙。

1.3 治療方法

觀察組患者行CFS懸吊術治療，具體方法如下：CFS懸吊術：術前采用美藍液設計重瞼線，寬度約為6mm，單眼患者可參考其健側重瞼，患側應最大程度與健側對稱。5mL注射器抽取2%利多卡因加少許腎上腺素，更換針頭以減輕患者刺痛感，后于穹窿結膜下及上瞼皮下浸潤麻醉，沿設計線作切口切開，并將瞼板前眼輪匝肌剪除，去除少許瞼板前部筋膜組織，充分獲取瞼板上緣術野；部分眶膈脂肪較多患者將眶隔打開后去除適量脂肪，順眶隔與提上瞼肌間依次向上側分離直至獲取節(jié)制韌帶術野，而后將結膜與米勒氏肌小心分離，取瞼板上側將提上瞼肌與米勒肌腱膜輕緩離斷，沿結膜外側至上部逐漸分離，直至穹窿正上側6mm左右處，以可充分獲取白色且較厚的聯(lián)合筋膜組織為宜。將聯(lián)合筋膜鞘組織往下側拉動并縫合固定于瞼板上側，引導患者平視并觀察其上瞼高度，直至上瞼緣處于角膜上緣或其下方約1mm處，將分離出來的米勒氏肌復位，采取重瞼方式縫合切口，術中播放輕音樂以助于減輕患者緊張感。

對照組采用提上瞼肌縮短術治療，具體操作如下：手術在局麻下進行，5mL注射器抽取2%利多卡因加少許腎上腺素，更換針頭以減輕患者針刺痛感，后于穹窿結膜下及上瞼皮下浸潤麻醉。沿術前設計的標志線切開皮膚，分離皮下，剪除瞼板前部分的眼輪匝肌，打開眶隔，適當去除部分脫出的眶脂肪，暴露提上瞼肌，并將其從瞼板上緣約5～10mm處切斷并分離，剪開提上瞼肌的內外側角，游離提上瞼肌，用有齒鑷上提瞼板至適當位置，預估提上瞼肌縮短量，分內、中、外進行3對褥式縫合(3-0編結線)，固定在瞼板的上1/3位置，深度以2/3～3/4瞼板厚度，打活結觀察并調整瞼緣的高度弧度，使其位于角膜上緣或使瞼裂寬度達8mm，滿意后打結，剪除多余的提上瞼肌。應確保上瞼緣處于角膜緣或其下方約1mm，觀察弧度滿意且無瞼內外翻等現(xiàn)象時依次縫合，采取重瞼方式縫合切口，術中播放輕音樂以助于減輕患者緊張感。

1.4 術后護理

清潔傷口，涂紅霉素眼膏，輕輕蓋上紗布(目的為起遮擋作用)，不必壓迫太緊。術后立即冰敷稍許片刻，48h內間斷冰敷，72h后熱敷，每天3～5次，每次15min左右。冰敷間隙鼓勵患者多睜眼，玩兒手機，看電視均可，頭保持高位。術后1日復診換藥，主要觀察有無異常血腫，如有異常血腫應及時處理，術后5日拆線。

1.4 觀察指標

術后隨訪1～2年，比較兩組患者矯正效果與術后并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)矯正效果評估標準[10]：矯正良好：眼瞼閉合正常，瞼裂自然對稱，瞼緣弧度自然，瞼緣遮蓋角膜<2mm；基本矯正：眼瞼閉合正常，瞼裂基本對稱，上瞼緣遮蓋角膜介于2～3mm；矯正不足：瞼裂嚴重不對稱，上瞼緣遮蓋角膜>2mm；矯正過度：眼瞼閉合不自然，瞼裂嚴重不對稱，瞼緣遮蓋角膜≤1mm，瞼裂閉合不全>2mm為過矯。有效率=(矯正良好+基本矯正)/總例數×100%。(2)觀察有無上瞼閉合不全、眼瞼遲落、上瞼外翻、暴露性角膜炎等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS統(tǒng)計軟件對手術前后的研究指標進行數據分析，計數資料以百分率(%)表示；計量數據以均數±標準差(±s)描述；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用n(%)表示，行c2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 矯正效果比較

經矯正與評估，觀察組矯正有效率為95.12%(39/41)，對照組有效率為75.00%(33/44)(P<0.05)，見表1。

表1 兩組矯正效果比較[n(%)]

2.2 并發(fā)癥比較

觀察組共2例患者(3眼)出現(xiàn)眼瞼遲落、暴露性角膜炎等并發(fā)癥，對照組共7例(10眼)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.31%)顯著低于對照組(22.72%)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

上眼瞼由外向內分別有皮膚、皮下組織、眼瞼肌、瞼板和瞼結膜五層，其中眼瞼肌包含了眼輪匝肌、提上瞼肌、Müller瞼板?。谎鄄€皮膚很薄，皮下組織疏松，容易發(fā)生水腫、出血或炎癥，可致眼裂?。谎圯喸鸭∨c提上瞼肌均為骨骼肌，前者由面神經支配，能使眼瞼閉合，后者由動眼神經支配，能使瞼裂開大[11,12]。上瞼下垂多由動眼神經功能和上瞼提肌發(fā)育不良引起，少部分由內外角和上橫韌帶過緊限制上瞼提肌運動所致，一般表現(xiàn)為患者上瞼部分或基本不能提起，瞳孔在不同程度上受上瞼遮擋，輕則遮擋患者視線，重則導致眼睛無法睜開，嚴重影響患者生活質量[13,14]。臨床上提上瞼肌縮短術、CFS懸吊術和額肌瓣懸吊術是治療中重度上瞼下垂的常用術式，且取得了不錯的療效[15]。額肌瓣懸吊術雖能取得較好的臨床療效，但其所需分離范圍大，組織損傷大，術后眼部血腫形成率升高，術后瘢痕重，且易導致眼瞼臃腫肥厚、重瞼折皺過深等畸形，額肌瓣的運動性和彈力會隨著時間的延長而逐漸變差，從而失去提升上瞼的作用，導致上瞼下垂的二次復發(fā)，所以其并發(fā)癥之多，一直被廣大術者詬病[16-20]。

本次研究收集的病例手術為同一術者所做。所用的提上瞼肌縮短術主要通過分離提上瞼肌與節(jié)制韌帶，剪斷韌帶兩端，從而解除韌帶對提上瞼肌的限制，剪斷提上瞼肌兩側擴展部的內、外角，使提上瞼肌充分游離，從而增強提上瞼肌力量，有效提高上瞼，本次研究對于中重度上瞼下垂或提上瞼肌肌力較弱(<4mm)的患者，提上瞼肌縮短術有效率(75%)顯著低于觀察組(95.12%)，P<0.05。差異有統(tǒng)計學意義，且提上瞼肌縮短術眼瞼閉合不全，眼瞼遲落，暴露性角膜炎等并發(fā)癥顯著高于CFS懸吊術組(22.72%>7.31%)，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組過度矯正者和欠矯者在術后6個月行CFS懸吊術二次矯正，2例術后矯正良好。角膜暴露充分，重瞼線弧度流暢，患者及家屬表示滿意，對照組過度矯正者和欠矯者術后由于組織黏連，解剖不清，組織分離困難而再次行提上瞼肌縮短術較困難，所以在患者術后6個月行CFS懸吊術進行校正，術后5例矯正效果良好，重瞼線流暢，較為美觀。1例仍有輕度欠矯，可能因為患者年紀較小，CFS較為薄弱，懸吊強度不足所致，但角膜暴露度明顯高于術前，與患者解釋溝通后，患者表示理解和滿意。

由此可見，大量的提上瞼肌縮短術雖能解決一定的問題。但術后往往由于縮短后的提上瞼肌張力過大易出現(xiàn)眼睛閉合不全等嚴重并發(fā)癥。遠期如果發(fā)生欠矯，勢必需要進行第二次手術，但第二次手術面臨組織黏連解剖結構分離困難，所以不可避免地會導致鈍性分離黏連的瘢痕組織時，組織間隙較多的出血。而術中組織間隙較多出血導致的血腫，又會形成更多的瘢痕組織，從而使手術的效果受到影響。而聯(lián)合筋膜鞘(CFS)懸吊術適用于提上瞼肌弱的中重度上瞼下垂患者以及提上瞼肌縮短術術后欠矯的二次矯正。其主要通過充分松解上瞼組織，后充分顯露白色且較厚的聯(lián)合筋膜組織，將CFS組織往下側拉動，取4-0縫合線將其固定于瞼板上側，引導患者平視并觀察其上瞼高度，若高度不滿意再繼續(xù)調整，直至上瞼處于正常高度上側2mm左右，以靜態(tài)性懸吊以及動態(tài)性懸吊作用于瞼板。手術可直接縫合CFS與瞼板上1/3，具有解剖優(yōu)勢，保留了提上瞼肌的原始動力，減少了閉眼時的阻力，減輕上瞼遲滯。具有分離范圍小，無須植入物，術中操作精細化，無需分離額肌，組織損傷小，術后眼部血腫形成率降低[22]的優(yōu)點，無論提上瞼肌肌力如何，CFS懸吊術可增加上瞼懸吊的力量，增加了上直肌收縮的力量來源，減少復發(fā)率；且僅需重瞼切口即可完成手術操作，破壞組織少，可在矯正上瞼下垂的同時實現(xiàn)美觀流暢的上瞼外形，增加患者滿意度。額紋加深、挑眉視物等利用額肌力量的不良姿勢也可同時解決；術后上瞼閉合不全的恢復時間短，暴露性角膜炎發(fā)生率較低；另外，此術式未在瞼板前添加其他材料，避免了上眼瞼的增厚臃腫；手術分離范圍小，術后瘢痕輕，徹底避免了眉區(qū)等組織損傷[23]，并發(fā)癥少，不易復發(fā)。一旦發(fā)生術后欠矯，可重復操作性強。術后即使出現(xiàn)二次復發(fā)，同樣的方法也可以重復操作，而且經過加固和調整，改善幾率大大提高。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)觀察組矯正良好率明顯高于對照組，過矯及欠矯率均較低，表明CFS懸吊術可較好的矯正中重癥上瞼下垂情況，促進患者康復。但CFS結構位置隱蔽，顯露困難，對手術分離技術要求較高。易于溫氏韌帶相混淆，且該筋膜與上直肌相聯(lián)系，所以縫合固定時容易出現(xiàn)上直肌功能障礙，術中需要嚴密觀察，以避免這種情況的發(fā)生。因此，只有熟悉解剖結構，方能達到矯正效果。但該術式對于CFS組織較纖薄且短的患者不適合采用CFS懸吊術，因術后易出現(xiàn)上瞼回縮。另外，該術式應謹慎用于兒童患者，因目前尚無循證醫(yī)學證據表明人類在兒童期間CFS發(fā)育已經健全。但對于下頜瞬目綜合征的治療，額肌瓣懸吊術獲得良好效果[24]。臨床可結合患者情況與實際需求選擇相應治療方式。

本研究也具有幾方面局限性。首先，受到回顧性研究和非隨機設計的限制。另一方面，受到患者群體異質性，單側雙側比較，年齡范圍廣及隨訪期不一樣。未來前瞻性研究將有助于驗證聯(lián)合筋膜鞘懸吊術的手術效果。

總之，在聯(lián)合筋膜鞘懸吊術中，注射器抽完麻藥更換針頭以及術中播放輕松音樂改善了患者的術中體驗，有助于患者放松心情，減輕疼痛，有助于手術進行，且經濟簡便，可廣泛推廣。

綜上所述，聯(lián)合筋膜鞘(CFS)懸吊術較提上瞼肌縮短術有更高的正效率，并發(fā)癥少，是一種臨床上矯正中重度上瞼下垂不錯的術式。