韓曉斌 王建光 田明 李玉民

0 引言

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年人的常見病，同時(shí)伴隨骨礦物質(zhì)的減少[1]，導(dǎo)致后背部急性或慢性疼痛、脊柱功能受限、胸腰椎脊柱畸形、椎體高度丟失，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[2-3]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折比其他骨質(zhì)疏松性骨折如髖部骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折更常見[4]，它們已成為一種日益嚴(yán)重的疾病和世界范圍內(nèi)的重大健康問題，未來將明顯增加社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

在椎體增強(qiáng)(vertebral augmentation,VA)技術(shù)發(fā)展之前，OVCF的保守治療選擇包括臥床休息、鎮(zhèn)痛藥物、補(bǔ)鈣、抗吸收藥物和脊柱支具固定。目前用兩種微創(chuàng)手術(shù)治療OVCF，包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebrolplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)，通過經(jīng)皮向骨折椎體內(nèi)注射骨水泥，可以快速穩(wěn)定骨折、緩解疼痛，并恢復(fù)椎體高度[6-7]。臨床報(bào)道研究顯示，經(jīng)皮椎體成形術(shù)后48 h，患者疼痛即可明顯減輕或消失，疼痛緩解率高達(dá)90%[8]。雖然癥狀明顯改善，但經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)后再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加仍然是一個(gè)重要因素[9]。

OVCF的危險(xiǎn)因素包括胸腰椎骨折、年齡增長、中柱損傷以及T2加權(quán)MR圖像上骨折椎體的局限性高或彌漫性低強(qiáng)度區(qū)域[10-12]。新的壓縮性骨折是否僅僅是骨質(zhì)疏松癥自然進(jìn)展的結(jié)果，還是成形術(shù)后骨水泥增強(qiáng)硬化的結(jié)果，仍然存在爭議[13-16]。椎體壓縮骨折與脊柱骨盆矢狀位不平衡有關(guān)，而不是骨水泥增強(qiáng)后的僵硬。本研究對(duì)84例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者進(jìn)行回顧性分析，探討脊柱矢狀位參數(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床治療中的價(jià)值。

1 方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年9月民航總醫(yī)院骨科收治的84例椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者，其中男性18例、女性66例，平均年齡(75.77±9.17)歲。將84例患者分為兩組：42例發(fā)生兩次及以上椎體壓縮骨折的患者為一組；42例患者發(fā)生一次椎體壓縮骨折的患者為一組。術(shù)前均行X線檢查及脊柱MRI/骨掃描檢查，確認(rèn)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折為新發(fā)骨折，所有患者均行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)。所有患者均行術(shù)前、術(shù)后視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale ，VAS)，并測量脊柱Cobb角以及C7鉛垂線與骨折椎體的距離(the distance between the C7 plumb line and the fracture vertebra ，DSVA)。

1.2 手術(shù)方法

采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)。在透視下確定要進(jìn)行治療的椎體后，如在左側(cè)椎弓根穿刺，進(jìn)入椎弓根點(diǎn)則選擇椎弓根外上緣10點(diǎn)處。透視下(正位)定位穿刺針位于上述穿刺點(diǎn)，在皮膚投影點(diǎn)處穿刺，在皮膚做一長約0.5 cm切口，插入穿刺針向內(nèi)下方穿刺，當(dāng)接觸骨皮質(zhì)后再透視，確認(rèn)正位上針尖位于椎弓根外緣10點(diǎn)的部位，側(cè)位上進(jìn)針的方向通過椎弓根后再穿入，在正位上當(dāng)針尖接近椎弓根內(nèi)側(cè)緣時(shí)，側(cè)位透視針尖已經(jīng)過椎弓根椎體后緣。將穿刺針芯拔除，插入導(dǎo)絲，再拔除穿刺針，順導(dǎo)絲插入較粗的工作套管超過椎體后緣2 mm即可；或用帶工作套管的穿刺針直接穿刺，在穿刺針到達(dá)椎體后1/3時(shí)，將工作套管順穿刺針推至超過椎體后緣2 mm即可，將穿刺針取出。將絲錐插入工作套管，在椎體內(nèi)擴(kuò)大通道距椎體前緣3～5 mm后拔出。骨水泥注入完畢后工作套管和推桿套管一同拔除。

1.3 參數(shù)比較

所有患者術(shù)前及術(shù)后均行VAS，同時(shí)依據(jù)X線測量脊柱的Cobb角。Cobb角的測量見圖1。術(shù)后測量DSVA，見圖2。

圖1 Cobb角的測量Figure 1 Measurement of Cobb angle

圖2 手術(shù)治療后站立位DSVA的測量Figure 2 Measurement of DSVA in the standing whole-spine radiograph after the operative treatment

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 VAS

單次骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)前和術(shù)后VAS比較，術(shù)后VAS明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多次骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)前和術(shù)后VAS比較，術(shù)后VAS明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。單次和多次骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)前VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單次和多次骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)后VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。結(jié)果表明，椎體成形術(shù)明顯改善骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的疼痛。

表1 單次/多次骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折組術(shù)前和術(shù)后VAS比較Table 1 Comparison of scores of VAS before and after single/multiple vertebral compression fracture operations

表2 單次和多次骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折組術(shù)前/術(shù)后VAS比較Table 2 Comparison of scores of VAS before/ after operations of single vertebral compression fracture and multiple vertebral compression fractures

2.2 Cobb角和DSVA

Cobb角和DSVA測量結(jié)果見表3。單次和多次骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折組脊柱Cobb角比較，多次骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折組患者的Cobb角明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明Cobb角增大，骨質(zhì)疏松性椎體再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。單次和多次椎體壓縮骨折組患者的DSVA比較，多次骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折組患者的DSVA明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明DSVA增大，骨質(zhì)疏松性椎體再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。

表3 Cobb角和DSVA測量結(jié)果Table 3 Measurement results of Cobb angles and DSVA

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年人的常見病，據(jù)統(tǒng)計(jì)世界范圍內(nèi)每年新發(fā)骨折患者約140萬人[17]。自從1987年學(xué)者Galibert引入經(jīng)皮椎體成形術(shù)以來，對(duì)有癥狀難以保守治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，微創(chuàng)手術(shù)是廣受大家歡迎的常規(guī)治療方式[18-19]。生物力學(xué)研究顯示椎體成形術(shù)后骨折椎體的硬度和強(qiáng)度均顯著增加[20-21]。除疼痛顯著減輕外，椎體成形術(shù)的另一治療效果是椎體前緣高度增加[22-23]。隨著人口老齡化程度的趨勢增強(qiáng)，骨質(zhì)疏松造成脊柱骨折的發(fā)病率逐漸升高，并引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，因此，早期治療有著十分重要的臨床意義。

用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)手術(shù)方式有椎體后凸成形術(shù)和椎體成形術(shù)。椎體成形術(shù)通過壓力注射骨水泥進(jìn)入椎體，而椎體后凸成形術(shù)通過可充氣的球囊控制骨水泥填充減少骨折。高系數(shù)的骨水泥進(jìn)入骨折椎體導(dǎo)致椎體的生物力學(xué)發(fā)生改變。單個(gè)椎體模型被廣泛應(yīng)用于研究椎體的生物力學(xué)效應(yīng)。骨折后即使最小的容積填充椎體強(qiáng)度也增加16%[24]，而椎體的硬度增加25%～30%[24-25]。骨水泥強(qiáng)化后的模型顯示脊柱彎曲、伸展、側(cè)屈的穩(wěn)定性增加[26]。在實(shí)驗(yàn)性研究楔形椎體壓縮骨折時(shí)，應(yīng)用椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)，兩種治療方法未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[27]。

本研究中，單次/多次骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折組患者術(shù)前和術(shù)后VAS比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)可明顯改善患者的疼痛癥狀，治療效果明顯。單次和多次骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折組患者脊柱術(shù)前/術(shù)后Cobb角比較以及DSVA比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此骨質(zhì)疏松性椎體再次骨折的患者，脊柱后凸畸形明顯加重，脊柱椎體前緣應(yīng)力集中，較之前承受的負(fù)荷明顯增加，因而導(dǎo)致患者發(fā)生多次骨折。因此，對(duì)多次骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者應(yīng)加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療，采用椎體成形術(shù)盡可能恢復(fù)椎體高度，同時(shí)需加強(qiáng)腰背肌鍛煉，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，減少或避免再次骨折的發(fā)生。

4 結(jié)論

Cobb角和DSVA是骨質(zhì)疏松性椎體骨折生物力學(xué)穩(wěn)定性的重要參數(shù)，在臨床工作中矯正Cobb角并減小DSVA可使脊柱穩(wěn)定性增加，避免椎體局部應(yīng)力集中而再次發(fā)生骨折。但本研究的樣本量較小，未來仍需在更大的樣本中對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的脊柱矢狀位參數(shù)進(jìn)行研究，以更好地指導(dǎo)臨床工作。