張穎山

（安陸市普愛(ài)醫(yī)院麻醉科，湖北 孝感 432600）

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式不僅會(huì)引起患者的疼痛，還會(huì)增加上肢骨折手術(shù)的難度。近年來(lái)，隨著超聲波技術(shù)的不斷發(fā)展，局部神經(jīng)阻滯麻醉也取得了技術(shù)革新。超聲波技術(shù)可以清楚地觀察臂叢神經(jīng)、周?chē)鷺?gòu)造、穿刺針線(xiàn)，以及臂叢神經(jīng)麻醉過(guò)程中注射后藥物擴(kuò)散的情況；臂叢神經(jīng)阻滯還可減少局部麻藥的劑量，并提高麻醉效果。羅哌卡因具有強(qiáng)效的痛覺(jué)阻滯作用，但阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)作用弱且時(shí)間短[1]。地塞米松屬于臨床上常用的糖皮質(zhì)激素，能夠延長(zhǎng)羅哌卡因局部麻醉藥物的阻滯時(shí)間，緩解患者術(shù)后疼痛，改善預(yù)后[2]。本研究旨在探討靜脈注射地塞米松用于超聲引導(dǎo)下羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安陸市普愛(ài)醫(yī)院2018年7月至2020年8月收治的80例行上肢骨折手術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者中男性17例，女性23例；年齡25～76歲，平均（45.23±1.19）歲。觀察組患者中男性18例，女性22例；年齡25～76歲，平均（45.81±1.66）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[3]中關(guān)于上肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；術(shù)前生命指標(biāo)平穩(wěn)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭者；凝血功能障礙者；溝通障礙或有精神疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，且患者及家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均行超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯，具體如下：手術(shù)前1 d給予所有患者口服10 mg的地西泮片（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022887，規(guī)格：2.5 mg/片），手術(shù)前2 h口服0.1 g的苯巴比妥片（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020222，規(guī)格：0.1 g/片），進(jìn)入手術(shù)室后打開(kāi)靜脈通路，靜脈注射1 mL 0.9%氯化鈉溶液；從鼻腔管吸入流量為2 L/min的氧氣，連接多參數(shù)監(jiān)控設(shè)備，監(jiān)控脈沖氧飽和度、心率（HR）、無(wú)創(chuàng)血壓和連續(xù)心電圖；患者仰臥，手臂自然垂在身體側(cè)面，頭部向側(cè)面旋轉(zhuǎn)45°～60°；在定位前、中斜角肌間隙中用神經(jīng)刺激來(lái)標(biāo)志神經(jīng)阻滯定位成功，當(dāng)患者手上有針刺麻木感的時(shí)候，則說(shuō)明針刺的位置是正確的，神經(jīng)刺激反應(yīng)發(fā)生后，將針固定。對(duì)照組患者注入25 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）麻醉，滴速為25～50 mg/min。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上靜脈注射2 mL地塞米松磷酸鈉注射液（河南科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023597，規(guī)格：1 mL∶5 mg）。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉效果，優(yōu)：鎮(zhèn)痛和肌松效果較好，術(shù)中無(wú)需使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；良：鎮(zhèn)痛效果尚可，肌松效果欠佳，術(shù)中需使用小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；差：鎮(zhèn)痛和肌松效果較差，術(shù)中使用大劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物仍不能達(dá)到滿(mǎn)意效果。總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)× 100%。②比較兩組患者麻醉情況，包括感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。③比較兩組患者阻滯前（T0）、阻滯后10 min（T1）及阻滯后20 mim（T2）的血流動(dòng)力學(xué)，用血壓計(jì)測(cè)量舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、HR水平，平均動(dòng)脈壓（MAP）=DBP + 1/3（DBP + SBP）。④比較兩組患者麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、局麻藥中毒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用[ 例(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 觀察組患者麻醉總優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[ 例(%)]

2.2 麻醉情況 觀察組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉情況比較（ ?±s, min）

表2 兩組患者麻醉情況比較（ ?±s, min）

組別 例數(shù) 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組 40 11.13±0.35 14.95±1.13 17.98±2.65 12.97±1.25觀察組 40 7.96±0.32 17.22±0.94 16.48±2.42 14.32±1.23 t值 42.276 9.767 2.644 4.869 P值 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05

2.3 血流動(dòng)力學(xué) 與T0時(shí)比，T1～T2時(shí)兩組患者HR、MAP水平均逐漸升高，但各時(shí)間點(diǎn)兩組患者HR、MAP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(?±s)

注：與T0時(shí)比，*P < 0.05；與T1時(shí)比，#P < 0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mm Hg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP(mm Hg)HR(次/min)T0 T1 T2 T0 T1 T2對(duì)照組 40 90.43±6.55 92.24±5.99 95.47±6.33*# 71.13±7.90 73.45±7.03 77.23±6.89*#觀察組 40 90.13±6.45 92.45±6.03 95.23±6.29*# 71.23±7.93 73.48±7.05 77.25±6.92*#t值 0.206 0.156 0.170 0.057 0.019 0.013 P值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

2.4 不良反應(yīng) 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

超聲技術(shù)采用聲波檢測(cè)原理，具有準(zhǔn)確定位、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和操作方便的優(yōu)點(diǎn)。臂叢神經(jīng)麻醉阻滯在高頻超聲監(jiān)控下實(shí)施，麻醉醫(yī)師可清晰地看到臂從神經(jīng)和末梢血管，有助于觀察臂叢神經(jīng)周?chē)臉?gòu)造，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)注射后局部藥物的擴(kuò)散，提高麻醉阻滯的成功率[4]。鹽酸羅哌卡因的作用機(jī)制是阻礙神經(jīng)細(xì)胞鈣離子的通道，使得神經(jīng)興奮傳導(dǎo)變?nèi)?，從而發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用，但其作用時(shí)間較短，會(huì)影響麻醉效果[5]。

地塞米松有抗感染作用，可阻礙水、電解質(zhì)的代謝，降低血管的通透性，使鹽酸羅哌卡因注射液的吸收速度變慢。羅哌卡因與地塞米松聯(lián)合使用可以使神經(jīng)阻滯的時(shí)間延長(zhǎng)，減輕患者的疼痛感，且兩種藥物聯(lián)用沒(méi)有排斥作用[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉總優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組；觀察組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組；觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示靜脈注射地塞米松用于超聲引導(dǎo)下羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果顯著，可提高麻醉效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全有效。

MAP為一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值，其水平升高，促使患者病情惡化 ；手術(shù)過(guò)程中可能對(duì)HR造成影響，影響患者生命體征[7]。由于在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)、肌肉和血管圖像可以清晰顯示，因此穿刺針的方向可以根據(jù)圖像實(shí)時(shí)調(diào)整，所以，麻醉藥液的擴(kuò)散均勻，且起效快，阻斷時(shí)間變長(zhǎng)，可以有效解決傳統(tǒng)麻醉尋找阻滯神經(jīng)的盲目性，對(duì)機(jī)體血液流動(dòng)影響較小。地塞米松可降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，擴(kuò)張痙攣的血管，改善血液循環(huán)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示靜脈注射地塞米松對(duì)超聲引導(dǎo)下羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。

綜上，靜脈注射地塞米松用于超聲引導(dǎo)下羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果顯著，可提高麻醉效果，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全有效，值得臨床推廣使用。