萬智鋼，李 輝，張 超，曹 暉，王 潔

（蘇州大學附屬蘇州九院麻醉科，江蘇 蘇州 215200）

直腸癌屬于消化道惡性腫瘤疾病，對人類生命健康存在較大威脅，臨床通常采用外科手術治療該病，全身麻醉不能將由手術應激激活的機體交感神經 -?下丘腦 -?垂體 -?腎上腺軸反應等完全抑制，因而會引發(fā)交感腎上腺髓質興奮，增加兒茶酚胺的分泌量，對患者的傷害較大，故而單純實施全身麻醉不利于穩(wěn)定患者生命體征，影響患者術后恢復[1]。腰方肌阻滯可以實現麻醉平面的穩(wěn)定性，減少對機體免疫功能的損害，其通過阻滯胸腰神經的分支，包括髂腹下神經和髂腹股溝神經，進而減輕腹膜內和腹膜后手術的疼痛，促進患者術后恢復[2]。本研究旨在探究羅哌卡因腰方肌阻滯對直腸癌根治術后患者免疫功能與血清腫瘤標志物的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2020年2月蘇州大學附屬蘇州九院收治的60例直腸癌根治術患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中男性18例，女性12例；年齡47～79歲，平均（56.69±5.40）歲；美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級[3]：Ⅰ級15例，Ⅱ級15例；術中出血量116～160 mL，平均（126.33±7.40） mL。觀察組患者中男性20例，女性10例；年齡48～79歲，平均（56.63±5.47）歲；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級12例；術中出血量115～170 mL，平均（125.99±8.01） mL。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P> 0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《結直腸癌診療規(guī)范（2010年版）》[4]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；耐受手術者等。排除標準：伴有心肝腎等器官損傷者；伴有免疫疾病者；伴有嚴重傳染性疾病者等。本研究已經院內醫(yī)學倫理委員會審核并批準，且患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 術前對照組患者行全身麻醉，2 mg/kg咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）、2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、2 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），待肌肉松弛后，實施經口氣管插管法，潮氣量7 mL/kg，呼吸頻率13次/min，氧流量1 L/min，呼氣末二氧化碳分壓30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；術中使用吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶）吸入麻醉維持，持續(xù)輸注3～4 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液。觀察組患者在實施全身麻醉后，用彩超診斷儀行腰方肌阻滯，3～6 MHz，探頭在Petit三角處放置，可將3層腹部結構清晰顯示，后置探頭于腋中線處向后滑動，顯示腰方肌，確認好置針位置，每側注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173194，規(guī)格：20 mL∶200 mg）20 mL。兩組患者術后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，均觀察24 h。

1.3 觀察指標 ①術前、術后24 h免疫功能。取兩組患者晨起空腹靜脈血3 mL，離心（轉速3 000 r/min，時間5 min），取血清，用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）。②術前、術后24 h腫瘤標志物。血液采集與血清制備方法同①，用酶聯免疫吸附試驗法檢測癌胚抗原（CEA）、糖蛋白199（CA199）、糖蛋白125（CA125）。③術前、術后24 h心率。用心率檢測器檢測心率變化。④不良反應。統計并比較兩組患者術后不良反應發(fā)生情況，包含尿潴留、惡心嘔吐、躁動。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料用(±s)表示，行t檢驗；計數資料用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 免疫功能 術后24 h，對照組患者IgM、IgG、IgA水平均顯著低于術前，差異均有統計學意義（P< 0.05）；觀察組與術前相比，差異無統計學意義（P> 0.05），但顯著高于對照組，差異有統計學意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者免疫功能比較(?±s，g/L)

表1 兩組患者免疫功能比較(?±s，g/L)

注：與術前比，*P < 0.05。IgM：免疫球蛋白M；IgG：免疫球蛋白G；IgA：免疫球蛋白A。

組別 例數IgM IgG IgA術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 30 1.39±0.33 1.02±0.18* 12.36±3.60 10.10±2.63* 3.04±0.22 2.03±0.34*觀察組 30 1.41±0.26 1.37±0.30 12.33±3.35 11.88±3.61 3.06±0.25 2.99±0.58 t值 0.261 5.479 0.033 2.183 0.329 7.821 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.2 腫瘤標志物 術后24 h兩組患者血清CA199、CA125、CEA水平均顯著低于術前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者腫瘤標志物比較(?±s)

表2 兩組患者腫瘤標志物比較(?±s)

注：與術前比，*P < 0.05。CA199：糖蛋白199；CEA：癌胚抗原；CA125：糖蛋白125。

組別 例數CA199(U/mL） CEA(ng/mL） CA125(U/mL）術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 30 36.44±15.33 20.77±2.36* 6.99±1.36 4.33±1.02* 16.33±2.36 14.13±2.36*觀察組 30 36.02±14.88 7.97±1.22* 7.20±1.10 1.39±0.55* 16.19±2.37 12.56±2.06*t值 0.108 26.389 0.658 13.896 0.229 2.745 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.3 心率 術前對照組患者心率為（89.55±6.23）次/min、觀察組患者心率為（87.78±6.24）次/min，組間比較，差異無統計學意義（t=1.099，P> 0.05）；術后24 h對照組患者心率為（96.44±5.85）次/min、觀察組患者心率為（88.11±7.01）次/min。術后24 h，對照組患者心率較術前顯著升高，差異有統計學意義（P< 0.05），觀察組患者心率與術前相比，差異無統計學意義（P> 0.05）；且術后24 h觀察組患者心率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P< 0.05）。

2.4 不良反應 術后兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P> 0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

我國是直腸癌發(fā)病率較高的國家之一，雖然腹腔鏡技術的普及給患者帶來了福音，但手術刺激、麻醉傷害等依然會對患者身體造成較大損害。全身麻醉可改變機體免疫學微環(huán)境，影響患者機體免疫功能，使術后腫瘤細胞的轉移及復發(fā)率居高不下，不利于患者術后恢復。

患者術后由于機體免疫失調，引起免疫功能降低，通過腰方肌阻滯麻醉，可強化鎮(zhèn)痛效果，阻滯交感神經，產生部分內臟痛鎮(zhèn)痛效果，保證手術平面的麻醉效用；此外，胸腰筋膜僅與腰方肌背側面有接壤，故而可減輕對機體的刺激，減少對免疫功能的抑制，同時減少不良反應的發(fā)生[5]。本研究中，術后24 h觀察組患者血清IgM、IgG、IgA均顯著高于對照組；兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統計學意義，提示羅哌卡因腰方肌阻滯對直腸癌根治術后患者免疫功能有穩(wěn)定作用，且不增加不良反應，與蔡朦朦等[6]研究結果基本一致。

CA199、CA125是一種糖類抗原，其水平升高，病情加重；CEA對腫瘤的診斷、預后、復發(fā)有著重要意義，其水平在直腸癌發(fā)生時異常升高[7]。腰方肌阻滯是新型的神經阻滯方式，在腹部手術麻醉中取得了較好的效果，該麻醉方式是將藥物注入腰方肌中，由胸腰筋向椎旁間隙擴散，產生區(qū)域阻滯的效用，進而可強化鎮(zhèn)痛；加之超聲可視化技術的發(fā)展，在其引導下可以精準注射到相應部位，保證了腰方肌阻滯平面與麻醉效果，降低了血清腫瘤標志物的分泌[8]。本研究中，術后24 h觀察組患者血清CA199、CA125、CEA均顯著低于對照組，且觀察組患者心率術前與術后24 h比較，差異無統計學意義，提示羅哌卡因腰方肌阻滯可顯著降低直腸癌根治術后患者血清腫瘤標志物水平，穩(wěn)定生命體征。

綜上，羅哌卡因腰方肌阻滯應用于直腸癌根治術中，可明顯減輕對患者免疫抑制的影響，穩(wěn)定心率，并降低術后血清腫瘤標志物水平，安全性良好。