棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院普通外科 劉石龍，楊加磊 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院疝與腹壁外科 逯景輝

隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟及廣泛應(yīng)用，臨床外科醫(yī)師們逐漸認(rèn)識到微創(chuàng)手術(shù)的麻醉對麻醉醫(yī)師有更高的要求。氣管插管全麻是腹腔鏡手術(shù)常用的麻醉方式，具有較高的安全性，但插管過程中容易導(dǎo)致患者循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動、麻醉后蘇醒期躁動及術(shù)后咽部不適等不良反應(yīng)[1]。目前以喉罩通氣全麻替代氣管插管，因具有操作簡單、通氣效率好、對循環(huán)系統(tǒng)刺激小等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到麻醉醫(yī)師的青睞。本文借助臨床病例分析、結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，淺談腹腔鏡手術(shù)中喉罩全麻相關(guān)并發(fā)癥，為腹腔鏡手術(shù)中安全使用喉罩提供依據(jù)?；颊吲?，58歲，體重62 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級，因“上腹部疼痛不適伴反酸3個(gè)月”入院。查體：腹平，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張。腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。腹部叩診鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4～5次/min，未聞及血管雜音。胃鏡檢查：食管黏膜光滑，淡紅色，血管紋理清晰，齒狀線清，賁門口松弛，黏膜輕度充血水腫，取活檢1塊，質(zhì)軟，反轉(zhuǎn)鏡身可見疝囊。胃底、胃體黏膜光滑，皺襞形態(tài)及分布正常，粘液湖清，量中。胃角：弧形，軟，黏膜光滑。胃竇黏膜充血水腫，蠕動可。十二指腸球部黏膜光滑，未見異常。檢查診斷：(1)賁門炎；(2)食管裂孔疝；(3)淺表性胃炎。病理診斷賁門慢性淺表胃炎，特殊染色HP(-)。食管測壓：(1)食管上括約肌靜息壓力正常，濕咽時(shí)完全松弛；(2)食管體部基礎(chǔ)壓力正常，5 mL溫水濕咽10次，食管體部蠕動收縮基本正常；(3)食管下括約肌靜息壓力低，濕咽時(shí)松弛良好，膈腳位置不易確定，部分濕咽后可于食管下括約肌下方2.3 cm處觀察到膈腳。結(jié)論：食管裂孔疝；食管體部動力基本正常；食管下括約肌低壓?；颊哂懈骨荤R膽囊切除史，術(shù)前心電圖、胸部CT及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。在喉罩通氣靜脈麻醉下行“腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)”?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度。采用咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨靜脈誘導(dǎo)麻醉，待患者意識消失、下頜松弛后，選擇3號無囊喉罩，采用盲探徒手法，插入前用5%利多卡因乳膏充分潤滑喉罩通氣側(cè)，順利植入喉罩。手動通氣，未聞及異常氣流，胸廓起伏對稱，聽診雙肺呼吸音清，行間歇正壓通氣。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，通氣量滿意，呼之睜眼，拔出喉罩，送返病房。術(shù)后第1天，患者飲水嗆咳，聲音嘶啞,行顱腦CT及電子喉鏡檢查,顱腦CT未見明顯異常,電子喉鏡檢查示雙側(cè)聲帶固定(圖1),遂予以禁聲；飲食由半流質(zhì)開始逐漸過度至清流質(zhì)、清水；普米克令舒2 mg+愛全樂500 μg霧化吸入tid、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。1周后患者飲水嗆咳及聲音嘶啞癥狀明顯改善，復(fù)查電子喉鏡結(jié)果：左側(cè)聲帶固定(圖2)。4周后患者飲水嗆咳及聲音嘶啞癥狀緩解，復(fù)查喉鏡結(jié)果：雙側(cè)聲帶運(yùn)動正常(圖3)。

圖1 術(shù)后第1天電子喉鏡檢查，雙側(cè)聲帶固定 圖2 術(shù)后1周電子喉鏡檢查，左側(cè)聲帶固定 圖3 術(shù)后4周電子喉鏡檢查，雙側(cè)聲帶運(yùn)動正常

討 論 腹腔鏡手術(shù)時(shí)氣腹、體位及麻醉本身對呼吸系統(tǒng)的影響可能造成氣壓傷及相關(guān)并發(fā)癥。喉罩自1983年發(fā)明至今，不斷更新改進(jìn)，與氣管插管相比，具有操作更加簡單易學(xué)、對血流動力學(xué)影響小、氣道損傷更小、利于術(shù)后恢復(fù)、患者痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，在普通外科、婦科及泌尿外科等手術(shù)的全身麻醉中均得到廣泛應(yīng)用，越來越受到麻醉醫(yī)師的青睞[4-5]。無囊喉罩是新型的免充氣喉罩，適于各種體位的腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合快速康復(fù)外科理念。本例患者取仰臥、頭高腳低15°位，盡可能降低了體位對喉罩通氣的影響；同時(shí)氣腹壓力維持在12 mmHg以下，減輕了氣腹對膈肌的移位及氣道壓力的影響，保證喉罩通氣效果，避免氣壓傷及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。患者于無囊喉罩全麻術(shù)后第1天出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞的情況，既往無咽喉疾病，結(jié)合喉鏡檢查排除急慢性喉炎、聲帶息肉、喉部腫瘤等器質(zhì)病變，應(yīng)屬于喉罩相關(guān)并發(fā)癥。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，全麻后聲音嘶啞與喉罩相關(guān)的因素主要有咽喉損傷、杓狀軟骨脫位、聲帶麻痹。本例患者喉鏡下未見明顯咽喉部黏膜紅腫等損傷改變，因此可排除咽喉損傷；杓狀軟骨脫位是少見的圍手術(shù)期并發(fā)癥，以聲帶固定為特征。喉鏡可見聲帶運(yùn)動減弱、杓狀軟骨水腫、雙側(cè)杓狀軟骨不對稱，聲帶不隨音調(diào)的升高而延長，雙側(cè)聲帶長度或聲帶突的高度異常等均提示杓狀軟骨脫位?！皵D壓征”的缺失可最有效地區(qū)分聲帶麻痹、杓狀軟骨脫位[6]。根據(jù)患者喉鏡下所見，本例患者亦可明確無杓狀軟骨脫位?；颊唠娮雍礴R檢查：聲帶外展、內(nèi)收或肌張力松弛，因此應(yīng)考慮為喉部壓迫導(dǎo)致聲帶麻痹。分析原因：(1)喉罩本身壓迫咽喉神經(jīng)，導(dǎo)致聲帶麻痹；(2)喉罩應(yīng)用時(shí)間較長，壓迫造成咽喉部神經(jīng)麻痹。雖然本例患者使用的是新型無囊喉罩，也出現(xiàn)了相關(guān)喉部并發(fā)癥，因此更應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

喉罩應(yīng)用注意事項(xiàng)：(1)喉罩選擇：選擇合適的喉罩，在保障密封性的同時(shí)盡可能選擇小套囊容積，不僅可保障通氣質(zhì)量，還能減少神經(jīng)、黏膜損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。(2)放置喉罩：操作前，用5%利多卡因乳膏充分潤滑喉罩通氣側(cè)，可減少喉部刺激；插入時(shí)按操作說明，正確操作，動作應(yīng)輕柔，遇阻力時(shí)應(yīng)適當(dāng)順勢調(diào)整；拔除喉罩亦應(yīng)輕柔。(3)充氣囊喉罩適當(dāng)控制充氣量，防止罩囊內(nèi)壓力過高；無囊喉罩應(yīng)關(guān)注手術(shù)時(shí)間，避免長時(shí)間應(yīng)用，預(yù)防咽喉部并發(fā)癥；術(shù)前臨床醫(yī)師應(yīng)與麻醉醫(yī)師溝通,充分評估，必要時(shí)考慮氣管插管麻醉。(4)腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力過高可能影響喉罩通氣效果；術(shù)中氣腹壓力不宜過高，以免氣道壓力過高;只要操作空間足夠，視野清晰，建議氣腹壓力一般控制在12 mmHg以下為宜。(5)腹腔鏡手術(shù)中對體位有特殊要求；體位亦是影響氣道壓力的重要因素，頭低位及術(shù)中大量輸液常引起眼瞼、頭頸部組織水腫，尤其聲門周圍組織的水腫，導(dǎo)致喉罩局部壓迫，嚴(yán)重時(shí)可影響術(shù)后呼吸道的通暢；術(shù)中應(yīng)注意患者體位要求及控制輸液量。并發(fā)癥的診斷：拔除喉罩后，如果患者出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難等相關(guān)癥狀，應(yīng)及時(shí)行喉鏡、CT等相關(guān)檢查明確診斷，排除相關(guān)疾病，指導(dǎo)下一步治療。治療措施：(1)禁聲；(2)飲食由半流質(zhì)過渡至清流質(zhì)、清水；(3)短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物。

腹腔鏡手術(shù)中喉罩的應(yīng)用日益廣泛，無囊喉罩亦有其相應(yīng)并發(fā)癥，臨床外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師應(yīng)予以足夠的重視。圍手術(shù)期外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師應(yīng)默契配合，有關(guān)手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位及麻醉方式等應(yīng)及時(shí)溝通，為患者快速康復(fù)尋找最佳的治療方案。