鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院（450000）劉林泉

相關(guān)研究顯示，國(guó)內(nèi)住院兒童營(yíng)養(yǎng)不良率在22.7%～52.6%之間[1][2]。如果住院兒童出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良問題，會(huì)降低其生長(zhǎng)發(fā)育水平，甚至增加死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率以及感染率，從而增加住院時(shí)間[3]。在兒童住院早期開展?fàn)I養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估工作，能進(jìn)而找到營(yíng)養(yǎng)不良兒童，并給予其有效的臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，提高臨床治療質(zhì)量與水平，促進(jìn)兒童盡早康復(fù)。21世紀(jì)初，歐洲兒科胃腸肝病營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)明確指出加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)不良篩查，能在一定程度上阻止院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)與發(fā)展，因此，要篩查住院兒童營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[4]。臨床中有許多此類風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[5]，我國(guó)兒科醫(yī)療中，應(yīng)用率最高的就是兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具與營(yíng)養(yǎng)狀況及生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，這兩種工具的特異度與靈敏度優(yōu)勢(shì)明顯[6]。STRONGkid評(píng)估簡(jiǎn)便、快捷，能在很大程度上節(jié)約醫(yī)院的人力、物力和財(cái)力，具有較強(qiáng)的可操作性，李衡團(tuán)隊(duì)[7]所進(jìn)行的Meta分析，得出的合并敏感度高達(dá)80%。STAMP檢測(cè)時(shí)，增加了導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的多種疾病因素，雖然操作性較差，但結(jié)果更準(zhǔn)確，STAMP靈敏度為83.4%（英國(guó)國(guó)家脊髓損傷中心）[8]?，F(xiàn)階段，在單類疾病住院病人中，這兩種篩查工具應(yīng)用廣泛，但缺少對(duì)各種住院患兒系統(tǒng)性應(yīng)用研究；STRONGkids預(yù)測(cè)靈敏度分析為Meta分析或系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，但沒有一次文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行支撐?，F(xiàn)階段，也沒有針對(duì)同種研究群體開展對(duì)比研究，導(dǎo)致我國(guó)缺乏統(tǒng)一的住院兒童營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，給醫(yī)院醫(yī)護(hù)工作增加難度。此次研究針對(duì)兒科住院病人進(jìn)行研究，對(duì)比住院兒童營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)中，STAMP與STRONGkids的而具體價(jià)值，為后續(xù)找到臨床營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工作夯實(shí)基礎(chǔ)。

1 研究對(duì)象和研究方法

1.1 研究對(duì)象 通過方便抽樣法，將2017年12月～2020年6月在本院兒科接受治療的323例營(yíng)養(yǎng)不良兒童設(shè)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院超過一天；②年齡在出生一個(gè)月～15歲；③患兒家長(zhǎng)溝通能力正常，自愿參與此次研究，并簽署知情同意書；④家長(zhǎng)掌握準(zhǔn)確的兒童進(jìn)食情況。剔除標(biāo)準(zhǔn)：最近30天內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)或者靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2 研究工具

1.2.1 常規(guī)資料調(diào)查表 由醫(yī)院自主設(shè)計(jì)，應(yīng)涵蓋兒童性別、體質(zhì)量、身長(zhǎng)、年齡、疾病類別等。

1.2.2 兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具2008年由McCarthy等研制[9]，通常評(píng)判兒童營(yíng)養(yǎng)不良方面的風(fēng)險(xiǎn)。其Cronbachα系數(shù)為0.818，預(yù)測(cè)效度0.810。張慧文等[10]推出中文版，用以評(píng)判住院兒童的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，包括三個(gè)維度，即飲食攝入情況、生長(zhǎng)發(fā)育、兒童疾病診斷，Cronbachα系數(shù)0.827。第一，飲食攝入情況：基于兒童患病前與患病后飲食攝入情況，對(duì)沒有營(yíng)養(yǎng)攝入、攝入降低50%以上、沒有明顯變化賦值3分、2分、0分；第二，兒童疾病診斷：參照兒童疾病的診斷情況來檢查兒童的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)肯定存在、可能存在及不存在分別賦值3分、2分和0分；第三，生長(zhǎng)發(fā)育：對(duì)兒童住院時(shí)的體重、身長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)體格測(cè)量范圍（WHO），采用Z值評(píng)分法[11]，如果Z＜-3或者Z＞3得3分，如果-3＜Z＜-2或者2＜Z＜3得2分，如果-2≤Z≤2得0分。分值在0～9分之間，最終分?jǐn)?shù)與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)成正比。如果總分不低于4分，表示兒童的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高。該工具Cronbachα系數(shù)為0.830。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)情況及生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具 Hulst團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)制定（2010版），旨在對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)情況與生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，該工具Cronbachα系數(shù)是0.833。李冬娥團(tuán)隊(duì)修訂中文版（2012版），并在住院危重兒童營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查中普及，Cronbachα系數(shù)是0.814[12]。主要包括體重降低或者增長(zhǎng)困難、營(yíng)養(yǎng)攝入或者丟失情況、高風(fēng)險(xiǎn)疾病、主觀評(píng)價(jià)四大維度。①體重降低或者增長(zhǎng)困難：兒童存在體重下降、體重增長(zhǎng)困難，得1分，沒有這種情況得0分；②營(yíng)養(yǎng)攝入或者丟失情況：兒童在近期發(fā)生嘔吐、腹瀉嚴(yán)重問題，飲食量下降，由于疼痛導(dǎo)致不能進(jìn)食得1分，反之得0分；③高風(fēng)險(xiǎn)疾?。簝和加懈唢L(fēng)險(xiǎn)疾病得2分，反之得0分；④主觀評(píng)價(jià)：兒童出現(xiàn)肌肉減少、皮下脂肪或者消瘦等問題得1分，反之得0分?？偡衷?～5分之間，最終分?jǐn)?shù)與兒童營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)成正比，如果總分超過4分，表示兒童營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)大。該工具的Cronbachα系數(shù)是0.852。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 將邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良判斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）視作有無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的臨界指標(biāo)，綜合評(píng)判此兩種篩查工具所具有的預(yù)測(cè)功效。①對(duì)比參考范圍，身長(zhǎng)比體質(zhì)量低第25百分位，表示為邊緣性消瘦；②比較參考區(qū)間，年齡比體質(zhì)量低第25百分位，表明邊緣性低體質(zhì)量；③對(duì)比參考區(qū)間，年齡比身長(zhǎng)低第25百分位，表明邊緣性生長(zhǎng)遲緩。僅符合以上三個(gè)判斷指標(biāo)中的一個(gè)，就可以確定其為邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良[11]。

1.4 資料搜集法 此次研究通過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量評(píng)估，在兒童住院時(shí)，安排系統(tǒng)培訓(xùn)過的兩位評(píng)估調(diào)查員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量、建立電子病歷，收集病人常規(guī)資料。全面測(cè)量評(píng)估STRONGkids與 STAMP中需收集的內(nèi)容要素。此次研究對(duì)象為329例兒童，323例屬于有效調(diào)查，有效率高達(dá)98.2%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS21.0軟件開展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工作，利用頻數(shù)、構(gòu)成比描述計(jì)數(shù)資料；通過M（P25，975）描述計(jì)量資料。最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)截?cái)帱c(diǎn)通過受試者工作特征（receiver operator characteristic，以下簡(jiǎn)稱“ROC”）曲線來明確，通過約登指數(shù)、特異度、靈敏度、ROC 曲線下面積（area under roc curve，以下簡(jiǎn)稱“AUC”）對(duì)兩種工具的預(yù)測(cè)效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象常規(guī)資料和邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良狀況 全部研究對(duì)象中，有158例女童、165例男童，年齡范圍0.66～6.13歲，均齡為2.57歲；身高范圍78.01～132.51cm，平均身長(zhǎng)為95.51cm；體重范圍12.51～31.51kg，平均體重為15.51kg；疾病種類：16例泌尿系統(tǒng)疾病、21例自身免疫疾病、43例神經(jīng)系統(tǒng)疾病、82例呼吸系統(tǒng)疾病、98例消化系統(tǒng)疾病、63例其他疾病（如遺傳代謝疾病、中毒等）。

2.2 營(yíng)養(yǎng)不良篩查結(jié)果 全部研究對(duì)象中，有104例兒童滿足邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良判定標(biāo)準(zhǔn)，其中，67例邊緣性消瘦，76例邊緣性低體重，89例邊緣性成長(zhǎng)遲緩，22例并存邊緣性低體重、邊緣性生長(zhǎng)遲緩以及邊緣性消瘦，56例邊緣性低體重與邊緣性生長(zhǎng)遲緩，35例并存邊緣性低體重與邊緣性消瘦，49例并存邊緣性消瘦與邊緣性生長(zhǎng)遲緩。

2.3 對(duì)比兩種營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)兒科住院病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)影響

2.3.1 對(duì)比兩種營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)兒科住院兒童營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)作用中AUC值STRONGkids中AUC值為0.827，STAMP為0.91，這兩種工具在兒科住院兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），STRONGkids中AUC值明顯低于STAMP，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.013）。具體見附表。

附表 對(duì)比兩種營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)兒科住院兒童營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)作用ROC曲線

2.3.2 對(duì)比兩種營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)兒科住院兒童營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)作用的約登指數(shù)、特異度、靈敏度和預(yù)測(cè)界值選擇的作用 分析ROC曲線，不難發(fā)現(xiàn)，STRONGkids達(dá)3.5時(shí)，約登指數(shù)（0.621）、特異度0.790、靈敏度0.832，與1最接近，預(yù)測(cè)作用最佳；STAMP達(dá)3.5時(shí)，約登指數(shù)、特異度和靈敏度分別為0.752、0.866、0.887，與1最接近，預(yù)測(cè)作用最佳。而STRONGkids工具的約登指數(shù)、特異度與靈敏度都不及STAMP。具體見附表。

3 討論

3.1 研究對(duì)象營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在水平中等此次研究表明，研究中住院兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為32.3%。明顯比馮升團(tuán)隊(duì)[1]研究結(jié)果的52.6%低，比盛金葉團(tuán)隊(duì)[2]的22.66%高。從研究對(duì)象的年齡水平看，兒童中位年齡值是2.57歲，但馮升團(tuán)隊(duì)、盛金葉團(tuán)隊(duì)研究中的兒童中位年齡分別是2.26歲、6.8歲，相關(guān)研究顯示，1～3歲范圍內(nèi)的兒童注意力極易分散，行為發(fā)育快，常會(huì)養(yǎng)成負(fù)面進(jìn)食習(xí)慣，這些不科學(xué)的喂養(yǎng)與進(jìn)食方法會(huì)降低兒童進(jìn)食量，長(zhǎng)此以往造成營(yíng)養(yǎng)不良，這也是造成盛金葉團(tuán)隊(duì)研究結(jié)果中的兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯比陳馮秀與此次研究結(jié)果低的主要因素。就評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)來看，在計(jì)算營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率時(shí)，此次研究通常根據(jù)邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良的判定標(biāo)準(zhǔn)（WHO），從結(jié)果切入加以評(píng)判，但馮升與盛金葉團(tuán)隊(duì)都是依賴于STAMP、STRONGkids工具有效預(yù)測(cè)的，進(jìn)而導(dǎo)致這些研究結(jié)果不一致。基于此次研究實(shí)際結(jié)果，STAMP工具的預(yù)測(cè)靈敏度明顯比STRONGkids工具高，這也是導(dǎo)致馮升團(tuán)隊(duì)研究中的兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于盛金葉團(tuán)隊(duì)的一大原因。

3.2 對(duì)比兩種營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)此次研究?jī)嚎谱≡簝和瘧?yīng)用不良風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用

3.2.1 對(duì)比兩種工具的AUC值，不難發(fā)現(xiàn)，STRONGkids工具對(duì)兒科住院兒童營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)作用明顯不及STAMP工具。此次研究結(jié)果表明，STRONGkidsAUC值是0.827，明顯不及STAMP的0.910，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.013），可以肯定，STRONGkids的最終預(yù)測(cè)作用不及STAMP。相關(guān)研究顯示，當(dāng)0.700＜AUC值＜0.900時(shí)，工具的預(yù)測(cè)作用為中等水平，如果AUC值≥0.900，表示工具預(yù)測(cè)價(jià)值很高。由此可見，在對(duì)兒科住院兒童的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估時(shí)，STRONGkid的預(yù)測(cè)作用不及STAMP工具。

3.2.2 對(duì)比兩種工具的約登指數(shù)、特異度與靈敏度結(jié)果 STRONGkids工具在兒科住院兒童營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值明顯不及STAMP，此次研究結(jié)果表明，當(dāng)這兩種工具的預(yù)測(cè)值都在3.5分時(shí)，發(fā)揮最佳營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)作用。此時(shí)，STRONGkids的約登指數(shù)、特異度和靈敏度值分別是0.621、0.790、0.832，都明顯不及STAMP的0.752、0.866、0.887。特異度，在實(shí)際沒有出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的兒童中通過評(píng)估工具發(fā)現(xiàn)未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的兒童占比，充分證實(shí)評(píng)估工具精準(zhǔn)剔除誤診病例能力；靈敏度，在實(shí)際沒有出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的兒童中通過評(píng)估工具評(píng)估出發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的兒童占比，徹底證明了評(píng)估工具準(zhǔn)確查出真實(shí)患兒的能力；約登指數(shù)，是特異度與靈敏度作用的綜合，約登指數(shù)=（特異度+靈敏度）-1，得分在-1～1之間，最終約登指數(shù)得分與量表預(yù)測(cè)效能成正比，綜合分析約登指數(shù)、特異度與靈敏度，發(fā)現(xiàn)STRONGkids的預(yù)測(cè)效能明顯低于STAMP。這主要是因?yàn)镾TAMP每個(gè)維度等采取三級(jí)評(píng)分法，而STRONGkids每個(gè)維度采取二級(jí)評(píng)分法，STAMP的打分標(biāo)準(zhǔn)較為細(xì)致、科學(xué)。從評(píng)估內(nèi)容看，STRONGkids只是利用體重的減少與否來判定體重指標(biāo)，評(píng)估結(jié)果不夠精準(zhǔn)，但是，STAMP主要通過Z值和生長(zhǎng)曲線來量化體重指標(biāo)，更加科學(xué)、高效。再者，相比STRONGkids，STAMP工具在劃分高風(fēng)險(xiǎn)疾病指標(biāo)種類方面更加精準(zhǔn)、細(xì)致。值得一提的是，相比STAMP，STRONGkids更多了1項(xiàng)主觀性評(píng)價(jià)，具體來說，就是結(jié)合兒童臉型、皮下脂肪來評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)情況，因?yàn)椴煌脑u(píng)估人員，其臨床水平不同，因此，評(píng)估過程中存在很強(qiáng)的主觀性，并在很大程度上影響評(píng)估結(jié)果。因此，在此次研究過程中，相比STRONGkids，STAMP的預(yù)測(cè)作用更加明顯，實(shí)際預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

總之，在評(píng)判兒科住院兒童存在的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，如果預(yù)測(cè)價(jià)值達(dá)到3.5分，那么STAMP和STRONGkids的預(yù)測(cè)價(jià)值和作用都能實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化。綜合分析這兩個(gè)工具的約登指數(shù)、特異度與靈敏度后發(fā)現(xiàn)，在評(píng)估兒科住院兒童營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，相較于STRONGkids，STAMP的預(yù)測(cè)作用更加明顯、更加高效。此次研究的局限性就是樣本量偏少、單中心研究，會(huì)在很大程度上降低研究結(jié)果，只評(píng)估兒童的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，并沒有深入研究針對(duì)不同程度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)兒童的干預(yù)對(duì)策是否可以優(yōu)化臨床結(jié)局，需要后續(xù)深入研究。