湖南省瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院（410300）劉敏

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步以及人民群眾對健康的追求，使得臨床高齡手術(shù)患者在數(shù)量和比例上均呈現(xiàn)明顯的升高趨勢，但手術(shù)作為有創(chuàng)的治療方案，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，并因此一度限制了高齡患者的手術(shù)開展[1]。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)以及麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展和相互配合，高齡患者的手術(shù)安全性得到了有效的保障，并且能夠?qū)颊叩男g(shù)后恢復(fù)也起到積極的促進(jìn)作用，因此如何更加科學(xué)安全地進(jìn)行麻醉成為臨床研究的熱點(diǎn)[2]。膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)中超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯目前臨床入路方案上仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[3]，為進(jìn)一步評價(jià)不同方案的麻醉效果，為臨床相關(guān)研究提供參考依據(jù)，本院開展了此次專項(xiàng)研究，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行整理、總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2019年12月間我院收治的60例行高齡膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于60歲；②符合手術(shù)指征；③無局麻藥過敏史；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級；⑤均被告知本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重手術(shù)禁忌證者；②麻醉禁忌證者；③嚴(yán)重精神類疾病或意識障礙導(dǎo)致無法正常溝通交流者。根據(jù)入路方案的不同分為前入路組（n=30）和后入路組（n=30），其中前入路組患者中男18例，女12例，年齡60～72歲，平均年齡（66.21±5.62）歲，ASAⅠ級20例，ASAⅡ級10例；對照組患者男20例，女10例，年齡60～75歲，平均年齡（67.16±7.25）歲，ASAⅠ級18例，ASAⅡ級12例。兩組患者在性別、年齡以及ASA分級等一般資料的組間比較上，差異均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均擇期進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前均接受常規(guī)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，并對患者進(jìn)行必要的個(gè)性化心理疏導(dǎo)和情緒安慰，告知相關(guān)注意事項(xiàng)。術(shù)前行心電圖、血氧飽和度及無創(chuàng)血壓監(jiān)測?；颊呷〕Ｒ?guī)仰臥位，下肢平伸，自髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的內(nèi)1/3處，向下垂直引線；再由股骨大粗隆處因與髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線平行線；交匯處即為穿刺點(diǎn)。麻醉醫(yī)師于臀肌對患者行超聲檢查確定坐骨神經(jīng)，并在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺針，待穿刺針接近坐骨神經(jīng)，回抽無血穿刺成功后緩慢推注30ml濃度為0.4%的羅哌卡因行坐骨神經(jīng)浸潤麻醉。后入路組操作方法與前入路基本一致，但在穿刺點(diǎn)的選擇上不同：患者側(cè)臥并保持患側(cè)朝上，屈膝屈髖并保持骨盆前傾，從大轉(zhuǎn)子上緣到髂后上棘連線，沿中點(diǎn)向下引3cm的垂線，終點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 評價(jià)兩組患者麻醉阻滯的成功率。觀察并記錄麻醉阻滯完成時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。觀察并記錄術(shù)后48h并發(fā)癥發(fā)生情況，包括頭痛、惡心嘔吐、尿潴留等。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 麻醉效果：優(yōu)：術(shù)中無疼痛，無需額外給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物；良：術(shù)中雖然有輕度疼痛，但僅需要小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物即可；差：術(shù)中疼痛感明顯，需要額外應(yīng)用大劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物，或需要更換其他麻醉方法。

術(shù)后疼痛評分及分級：采用VAS評分法對術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評價(jià)和分級，滿分10分，得分越高則意味疼痛越明顯；其中0～3分表示有輕度疼痛，患者能忍受，4～6分表示有中度疼痛，疼痛明顯并影響休息但尚可忍受，7～10分表示重度疼痛，患者疼痛強(qiáng)烈，難以忍受。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0版軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用n或%表示并進(jìn)行x2檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)并進(jìn)行t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，均以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)阻滯一般情況的比較 兩組患者超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯的成功率均為100.00%（30/30），組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；其中后入路組患者的坐骨神經(jīng)識別的時(shí)間為（21.24±3.56）s明顯短于前入路組的（28.76±4.31）s，組間比較差異顯著（P<0.05）。

2.2 兩組患者神經(jīng)阻滯的效果評價(jià) 前入路組患者的神經(jīng)阻滯的完成時(shí)間明顯短于后入路，組間比較差異顯著（P<0.05）；但兩組之間的麻醉起效時(shí)間和麻醉效果比較均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見附表1。

附表1 兩組患者神經(jīng)阻滯的效果評價(jià)[(±s),n(%)]

附表1 兩組患者神經(jīng)阻滯的效果評價(jià)[(±s),n(%)]

組別 n 神經(jīng)阻滯完成時(shí)間（min） 麻醉起效時(shí)間（min） 麻醉效果優(yōu)良差前入路組 30 3.12±0.52 5.65±1.23 22（73.33） 8（26.67） 0（0.00）后入路組 30 4.08±0.66 6.02±1.35 20（66.67） 10（33.33） 0（0.00）t/Z 6.258 1.110 -0.559 P 0.000 0.272 0.576

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者術(shù)后疼痛評分和程度均未見明顯的組間差異（P>0.05），見附表2。

附表2 兩組術(shù)后疼痛評分及分級比較[(±s),n(%)]

附表2 兩組術(shù)后疼痛評分及分級比較[(±s),n(%)]

組別 n 疼痛評分疼痛分級輕度疼痛 中度疼痛 重疼痛前入路組 30 3.14±0.15 25（60.0） 5（40.0） 0（0.00）后入路組 30 3.12±0.13 26（30.0） 4（65.0） 0（0.00）t/Z 0.552 -0.359 P 0.583 0.720

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 前入路組患者術(shù)后發(fā)生頭痛1例，惡心嘔吐1例，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%；后入路組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐1例，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率3.33%，兩組術(shù)后不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)比較意義（P>0.05）。

3 討論

吳寶華[4]等在研究中針對老年人膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合胭窩入路坐骨神經(jīng)阻滯，結(jié)果獲得了滿意的麻醉效果；這說明臨床高齡患者開展麻醉阻滯對手術(shù)效果具有積極的促進(jìn)作用。但研究中并未對入路方案的不同進(jìn)行針對性的研究，尤其是前、后路在麻醉效果上是否存在差異仍值得推敲[5]。原因在于老年患者自身無論是身體機(jī)能還是麻醉藥物的起效均存在明顯的個(gè)體差異，如何有效提高麻醉的安全性和有效性無法進(jìn)行統(tǒng)一，本研究顯示雖然兩組患者的超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯的成功率均為100.00%，但后入路組患者的坐骨神經(jīng)識別的時(shí)間明顯短于前入路組，原因在于后入路組的姿勢更容易以超聲去探及神經(jīng)[6]。但本研究結(jié)果還顯示前入路組患者的神經(jīng)阻滯的完成時(shí)間明顯短于后入路，而且兩組之間的麻醉起效時(shí)間和麻醉效果比較均未見明顯差異，說明前入路更有利于麻醉操作的開展。

由于膝關(guān)節(jié)以下的手術(shù)中對麻醉效果的要求較高，否則極易導(dǎo)致手術(shù)失敗，影響患者的治療效果，目前臨床雖然對于麻醉方案的選擇上有諸多方案[7]，但本研究認(rèn)為無論是前入路還是后入路，其操作屬于臨床最為基本的操作方案，具有簡單易行的優(yōu)勢，有利于基層醫(yī)院的開展和實(shí)施，從而有效提高臨床此類患者的手術(shù)效果[8]。而且本研究還發(fā)現(xiàn)前入路組與后入路組患者不僅在術(shù)后疼痛評分和分級上未見明顯差異，說明通過合理的方案制定和實(shí)施，能夠保障不同入路方案具有一致的鎮(zhèn)痛效果，而且本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后不良反應(yīng)之間也未見明顯差異。這是由于超聲引導(dǎo)技術(shù)具有以下優(yōu)勢：成像清晰直觀，便于直觀的進(jìn)行定位，減少了盲穿的反復(fù)操作，提高麻醉的準(zhǔn)確率和安全性；超聲引導(dǎo)具有較高的精準(zhǔn)性，能夠保持穿刺針不會(huì)對神經(jīng)造成意外損傷的同時(shí)，還能夠通過多點(diǎn)注射的方式，利用少劑量的麻醉藥物實(shí)現(xiàn)有效麻醉的效果。

綜上所述，在高齡膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)中超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯入路方案的不同雖然在坐骨神經(jīng)識別和完成時(shí)間上存在一定的差異，但總體麻醉的效果以及安全性均未見明顯差異，因此臨床上可根據(jù)患者的具體實(shí)際情況進(jìn)行針對性的選擇。