吳萌，李瑞

（1.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056；2.武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430056）

0 引言

惡性間皮瘤(Malignant mesothelioma，MM)是一種罕見的中胚層起源的侵襲性腫瘤，它起源于漿膜腔(胸膜、心包、腹膜和陰道膜)內(nèi)的間皮細(xì)胞，通常發(fā)生在胸膜或腹膜漿膜上[1]。而發(fā)生于子宮的惡性間皮瘤臨床罕見，誤診率較高。本文回顧性報(bào)告1例54歲子宮漿膜雙相型惡性間皮瘤，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者，女，54歲，已婚已育,絕經(jīng)一年余，與2016年10月10日因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1年余”入院。1年前婦科超聲發(fā)現(xiàn)多發(fā)子宮肌瘤（左前壁可見2個(gè)大小4.8cm×4.2cm×4.0cm、2.8cm×2.1cm×2.6cm低回聲區(qū)，邊界清晰，稍向外凸）。2016年復(fù)查超聲彩超示：子宮增大，子宮多發(fā)肌瘤，較大者位于子宮前壁8.2cm×6.7cm低回聲區(qū)；內(nèi)膜線偏移，厚度約為0.4cm；雙側(cè)附件無明顯異常?；颊咴V無陰道異常出血，近2周下腹脹，無腹痛、尿頻尿急等不適。入院后查糖類抗原125(CA125)208.8U/mL，較正常增高，CA199、 甲胎蛋白 (AFP)及癌胚抗原(CEA)均正常，血、尿、便常規(guī)等無異常。?？茩z查：外陰已婚式，陰道暢，宮頸光滑，子宮增大似孕4月+，形態(tài)不規(guī)則，無明顯壓痛，雙附件區(qū)未及明顯異常。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。術(shù)中病理快切結(jié)果提示子宮惡性腫瘤，改行惡性腫瘤減滅術(shù)，即全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)后給予已予 PT 方案化療2個(gè)療程 ( 紫杉醇 270 mg 靜脈化療,卡鉑400mg腹腔灌注化療）?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn)，無臨床不適癥狀。

肉眼見，子宮表面血管怒張，子宮左側(cè)壁膨出巨大肌瘤結(jié)節(jié)，直徑約為15cm。宮底前壁有2個(gè)直徑約為5cm突起肌瘤樣結(jié)節(jié)，表面布滿怒張血管，觸之極易出血，形態(tài)不規(guī)則,切除見結(jié)節(jié)質(zhì)地中等，其內(nèi)為白色脆魚肉樣組織。

病理結(jié)果：子宮漿膜雙相型惡性間皮瘤（圖1A上皮樣改變；圖1B肉瘤樣改變）；左盆腔1/14枚腫瘤轉(zhuǎn)移，右盆腔無轉(zhuǎn)移；黏膜下平滑肌瘤。

圖1 子宮雙相型惡行間皮瘤病理特征

免疫組化：PCK、Vimentin、WT-1、Calretnin(+)，CK7、P53部 分 (+)，D2-40 部 分 弱 (+)，Mc(HBME-1)局 灶 弱 (+)，Ki-6715%(+)；EMA、SMA、Desmin、H-Caldesmon、CD34、CD117、D0g-1、S-100、HMB45、MelanA、PAX-8、P16、a-inhibin、CD10、CyclinD1、ER、PR 均 (-)。

2 討論

2.1 流行病學(xué)特征和臨床特征

惡性間皮瘤臨床發(fā)病率低，而發(fā)生于子宮的惡性間皮瘤則更低。有研究表明，惡性間皮瘤的發(fā)病與石棉纖維接觸史密切相關(guān)[2]，還有報(bào)道與慢性炎癥刺激、輻射、類人病毒（SV40）感染和遺傳因素有關(guān)[3-4]。

2.2 診斷

惡性間皮瘤的診斷比較困難，因?yàn)樗ǔ２粫?huì)表現(xiàn)出明顯的癥狀，特別是當(dāng)腫瘤位于盆腔時(shí)。它通常是在已經(jīng)是晚期的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的，或者是在婦科手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的。另一個(gè)問題是一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤就做出診斷，因?yàn)樗鼪]有明確的病理結(jié)果，常被誤診為轉(zhuǎn)移癌、平滑肌瘤或血管瘤。免疫組化研究對鑒別惡性間皮瘤和其他腫瘤至關(guān)重要。然而，沒有一種標(biāo)志物對間皮瘤具有100%的敏感性和特異性，因此必須使用不同的單克隆抗體組合，包括至少2種間皮瘤的陽性標(biāo)志物和2種陰性標(biāo)志物，陽性標(biāo)志物有Calretinina 、WT-1、EMA、CK5、CK6[5]陰性標(biāo)志物有 Ber-EP4、TTF-1、CEA、B72.3、Bg8、PAX-8、ER、P63、MOC31[6]等。標(biāo)志物被進(jìn)一步細(xì)分為標(biāo)志物組合，其更有助于看似上皮樣、肉瘤樣或低分化的腫瘤[7]。對于肉瘤樣或雙相型間皮瘤，細(xì)胞角蛋白反應(yīng)不一定能區(qū)分惡性間皮瘤和其他肉瘤，特別是細(xì)胞角蛋白染色是局灶陽性時(shí)。有學(xué)者認(rèn)為間皮瘤最明確可靠的標(biāo)志物是D2-40和Calretinina[8-9]。在本病例中，免疫組織化學(xué)分析支持雙相型惡性間皮瘤的診斷。

2.3 治療與預(yù)后

關(guān)于惡性間皮瘤的最佳治療方案，目前尚未達(dá)成共識(shí)。隨著減瘤性手術(shù)和腹腔內(nèi)化療經(jīng)驗(yàn)不斷積累，患者結(jié)局明顯改善[10]。據(jù)報(bào)道，經(jīng)恰當(dāng)選擇的患者中位生存期接近3-4年。對于因病灶無法切除或醫(yī)學(xué)共病不適合接受該方法的患者，使用當(dāng)代以培美曲塞為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行全身化療獲得的緩解率與胸膜間皮瘤患者相近，目前已普遍將該療法納入治療流程[11]。

惡性間皮瘤整體預(yù)后不佳，確診后總生存期約為9-17個(gè)月[12]。極少數(shù)患者能治愈[13]。發(fā)生在子宮的惡性間皮瘤目前文獻(xiàn)報(bào)道僅1例[14]，隨訪1年2個(gè)月，未復(fù)發(fā)未轉(zhuǎn)移；本病例患者2016年至今病情平穩(wěn)，無復(fù)發(fā)。

綜上，惡性間皮瘤臨床癥狀并不明顯，常會(huì)導(dǎo)致誤診、漏診，發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，預(yù)后往往不太好。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要，本例患者發(fā)現(xiàn)時(shí)尚早，目前患者病情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況。