蔣小玲

（全州縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 桂林 541500）

0 引言

腦動(dòng)脈瘤是一種常見神經(jīng)外科疾病，多因患者腦動(dòng)脈內(nèi)腔局限性異常增大繼而導(dǎo)致動(dòng)脈壁形成顱腦血管瘤樣病變[1]。腦動(dòng)脈瘤患者發(fā)病后，患者的臨床主要表現(xiàn)是動(dòng)脈瘤破裂出血后引起頭部劇烈疼痛、意識(shí)障礙以及局灶癥狀等，嚴(yán)重時(shí)患者甚至?xí)谢杳浴⑵c等多種嚴(yán)重不良癥狀發(fā)生?，F(xiàn)今，臨床尚未徹底明確腦動(dòng)脈瘤的相關(guān)發(fā)病機(jī)制。臨床認(rèn)為，腦動(dòng)脈瘤的發(fā)生和天性因素、動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)血管發(fā)育異常、腦創(chuàng)傷以及腦感染等多種因素相關(guān)[2]。因腦動(dòng)脈瘤具有極高的致殘率與致死率，臨床多通過手術(shù)達(dá)到治療疾病的目的。血管栓塞術(shù)以及顯微手術(shù)夾閉術(shù)均是臨床應(yīng)用頻率較高的一種腦動(dòng)脈瘤手術(shù)，本研究主要對(duì)比兩種手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年1 月到2020年4月，醫(yī)院收治116例腦動(dòng)脈瘤患者，基于隨機(jī)數(shù)字表法將116例患者分為兩組，每組58例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均滿足《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識(shí)》中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均經(jīng)CTA或數(shù)字減影血管造影等多種影像學(xué)檢查確診；首次發(fā)??；患者均滿足手術(shù)指征；排除標(biāo)準(zhǔn)：腦動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)患者；合并腦卒中患者；臨床資料不完整患者。觀察組男女比為34:24，年齡50-77歲（63.68±8.27）歲，病 程 2-7月（4.69±2.11）月，動(dòng)脈瘤直徑在5.5-19.8mm（12.86±5.11）mm。對(duì)照組男女比為 32:26，年齡 51-76歲（63.83±8.40）歲，病程 2-6月（4.41±2.03）月，動(dòng)脈瘤直徑在 5.7-19.9mm（12.97±5.23）mm。兩組臨床相關(guān)數(shù)據(jù)比較無差異（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，全麻，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，在DSA輔助下明確患者動(dòng)脈瘤的實(shí)際位置與大小，應(yīng)用脫卸彈簧圈輔助微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤病灶部位（腦動(dòng)脈瘤腔中的1/3-1/2部位），然后對(duì)病灶實(shí)施栓塞，直到完全栓塞。栓塞成功后，對(duì)穿刺點(diǎn)實(shí)施壓迫止血，并在穿刺點(diǎn)覆蓋敷料，并進(jìn)行常規(guī)包扎處理。

觀察組實(shí)施顯微手術(shù)夾閉術(shù)，全麻，固定釘頭架（3個(gè)-4個(gè)），實(shí)施 Yasargil 翼點(diǎn)入路，顯微鏡直視下分離側(cè)裂，探查大腦狀態(tài)，分離瘤頸，應(yīng)用臨時(shí)阻斷夾將供血?jiǎng)用}阻斷，充分暴露患者的視交叉池，促進(jìn)腦脊液釋放，逐步清除腦內(nèi)積血，充分暴露腦動(dòng)脈瘤，并進(jìn)行夾閉處理。夾閉完畢后，松開臨時(shí)阻斷夾，促使動(dòng)脈恢復(fù)通暢，縫合創(chuàng)口。覆蓋敷料，并進(jìn)行常規(guī)包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

患者的手術(shù)治療有效率，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]如下，顯效：患者實(shí)施手術(shù)治療后，腦動(dòng)脈瘤癥狀基本消失，神經(jīng)功能顯著改善。有效：患者實(shí)施手術(shù)治療后，腦動(dòng)脈瘤癥狀明顯緩解，神經(jīng)功能有一定改善。無效：患者實(shí)施手術(shù)治療后，腦動(dòng)脈瘤癥狀、神經(jīng)功能無明顯變化。

患者的并發(fā)癥（腦血腫、腦缺血、腦血管痙攣）發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率、病死率。

患者的GOS評(píng)分、Barthel 指數(shù)，分別在手術(shù)前后應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越低，患者的狀態(tài)越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

予以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件本研究數(shù)據(jù)計(jì)算，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的手術(shù)治療有效率對(duì)比

觀察組的手術(shù)治療有效率大于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。詳見表1。

表1 患者的手術(shù)治療有效率對(duì)比（n/%）

2.2 患者的預(yù)后情況對(duì)比

觀察組的并發(fā)癥（腦血腫、腦缺血、腦血管痙攣）發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率、病死率小于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。詳見表2。

表2 患者的預(yù)后情況對(duì)比（n/%）

2.3 患者的GOS評(píng)分、Barthel 指數(shù)對(duì)比

兩組手術(shù)前的GOS評(píng)分、Barthel 指數(shù)對(duì)比無差異（P>0.05），觀察組手術(shù)后的GOS評(píng)分、Barthel 指數(shù)高于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。詳見表3。

表3 患者的GOS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)對(duì)比

3 討論

腦動(dòng)脈瘤會(huì)對(duì)人體造成嚴(yán)重?fù)p傷，有調(diào)查數(shù)據(jù)指出，腦動(dòng)脈瘤每破裂一次，患者生存率則會(huì)減少一半，且該病具有極高的致殘率和致死率。腦動(dòng)脈瘤有多種類型，如感染性、先天性、外傷性以及動(dòng)脈硬化性這四種類型。但是，人體腦部組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，腦組織十分精密，所以手術(shù)難度非常高。

目前臨床多通過血管內(nèi)介入栓塞術(shù)達(dá)到治療腦動(dòng)脈瘤的效果，將栓塞物準(zhǔn)確注入患者的動(dòng)脈瘤中，達(dá)到填塞動(dòng)脈瘤，使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓化、機(jī)化，終止出血和治愈動(dòng)脈瘤的效果。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)在臨床具有多年的應(yīng)用歷史，并在多種血管性疾病、腫瘤性疾病的治療中廣泛應(yīng)用，并獲得大量患者的認(rèn)可。我國有三十多年的血管內(nèi)介入栓塞術(shù)應(yīng)用歷史，并在應(yīng)用過程中不斷改進(jìn)現(xiàn)有血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，探究手術(shù)的近期效果與遠(yuǎn)期治療效果，力求進(jìn)一步提高手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。臨床認(rèn)為，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)要求在DSA下明確患側(cè)的動(dòng)脈瘤位置、大小以及形態(tài)，選擇相對(duì)柔軟有彈性的彈簧圈有效栓塞動(dòng)脈瘤，可有效降低患者的術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，獲取理想的預(yù)后效果。但是目前較多患者動(dòng)脈破裂出血后出現(xiàn)瘤周血腫，顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯，單獨(dú)采用血管內(nèi)介入栓塞治療，并不能減輕顱內(nèi)占位，會(huì)增加患者的術(shù)后功能障礙及病死率[5]。

顯微手術(shù)夾閉術(shù)是近年來比較推崇的腦動(dòng)脈瘤手術(shù)治療方法，主要借助顯微鏡的可視化功能，明確患者的大腦狀態(tài)，準(zhǔn)確探查腦動(dòng)脈瘤責(zé)任血管，并對(duì)出血血管實(shí)施有效夾閉止血，繼而清晰顯露并夾閉動(dòng)脈瘤，達(dá)到臨床治療目的。顯微手術(shù)夾閉術(shù)大多數(shù)動(dòng)脈瘤可采用翼點(diǎn)入路，顯微鏡下可為主刀醫(yī)師提供一個(gè)短、直手術(shù)視野，能方便更好的將蝶骨嵴磨除，甚至磨除前床突，順利分離側(cè)裂，充分暴露大腦willis環(huán)，可明確患者的腦動(dòng)脈位置以及大小、指向，還可有效避免手術(shù)對(duì)健康組織造成的損傷，并且可有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間，減少患者的術(shù)中出血量。再者，手術(shù)還可快速徹底的清除瘤周血腫，減少占位效應(yīng)，降低患者的顱內(nèi)壓水平，可減輕患者術(shù)后腦水腫以及腦出血等繼發(fā)不良反應(yīng)，可有效避免腦痙攣的發(fā)生。最后，顯微鏡可獲取高清晰圖像顯像與數(shù)字手術(shù)圖像，可在顯微鏡引導(dǎo)輔助下，開展各種精細(xì)化操作方案，可進(jìn)一步提高手術(shù)的精準(zhǔn)性，可減輕手術(shù)對(duì)人體正常血管與正常細(xì)微神經(jīng)造成的影響，可提高手術(shù)安全性。

王國偉等[6]人的研究指出，顯微外科手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的效果優(yōu)于血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。本研究贊成以上觀點(diǎn)，結(jié)果顯示觀察組的手術(shù)治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率、病死率、GOS評(píng)分、Barthel 指數(shù)顯著優(yōu)于對(duì)照組。

由上可知，顯微手術(shù)夾閉術(shù)可有效治療腦動(dòng)脈瘤患者，整體療效優(yōu)于血管栓塞術(shù)。