許明軍，邱良玉，朱雪萍，王嬋，王睿，駱文仙，張杰

（十堰市太和醫(yī)院湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000）

0 引言

卒中后失語(yǔ)癥(post stroke aphasia, PSA)為獲得性語(yǔ)言障礙，是腦卒中導(dǎo)致的最為多見(jiàn)的功能障礙之其一，患者在腦部發(fā)生局灶性病變后，造成理解和形成語(yǔ)言的能力受損，表現(xiàn)為語(yǔ)言理解、表達(dá)、命名、復(fù)述、閱讀、書(shū)寫(xiě)等各個(gè)維度程度不等的損傷，嚴(yán)重影響正常交流及其他功能障礙的康復(fù)[1]。腦卒中患者中高達(dá)26%-38%伴有進(jìn)程不等的語(yǔ)言功能障礙[2]。本文研究中Schuell刺激法是根據(jù)患者失語(yǔ)癥類型所選用的具有針對(duì)性的“ONE-TO-ONE”言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，但是單獨(dú)應(yīng)用療效欠佳，而針刺作為一種簡(jiǎn)、便、易、廉的治療措施，在本病的治療中受到越來(lái)越多的關(guān)注[3]。已有研究[4]表明，應(yīng)用針刺治療不僅對(duì)于原發(fā)病具有積極的防治作用，在治療早期與語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練相聯(lián)合還能夠降低致殘率，促進(jìn)語(yǔ)言功能障礙的早日康復(fù)。本研究統(tǒng)計(jì)分析在2017年9月至2018年9月收治的PSA患者中，應(yīng)用“醒腦開(kāi)喑”針刺法聯(lián)合 Schuell療法治療腦卒中后失語(yǔ)癥患者60例療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取十堰市太和醫(yī)院2017年9月至2018年9月間收治的PSA患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料相較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，組間具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)《中國(guó)腦血管病防治指南》[5]確診為腦卒中，同時(shí)符合《漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)證檢查法》[6]為失語(yǔ)癥；②母語(yǔ)為漢語(yǔ)，無(wú)認(rèn)知障礙，病情已穩(wěn)定或基本穩(wěn)定，既往無(wú)語(yǔ)言功能障礙病史；③年齡40-75歲，病程≤18月；④對(duì)本次臨床研究清楚明白，能配合檢查，完成治療，已簽署相關(guān)告知材料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性、器質(zhì)性疾病等導(dǎo)致的語(yǔ)言功能障礙者；②合并癡呆病、抑郁癥等其他精神系統(tǒng)疾病者；③合并肝腎系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；④拒絕針刺治療或暈針者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組單純接受以舒爾氏（Schuell）為主的言語(yǔ)康復(fù)方案：采用針對(duì)性的“ONE-TO-ONE”的治療方法，由同一位語(yǔ)言治療師負(fù)責(zé)治療評(píng)估，包括:(1)聽(tīng)理解訓(xùn)練:患者根據(jù)要求執(zhí)行對(duì)名詞、動(dòng)詞等短語(yǔ)和句子的語(yǔ)言訓(xùn)練等，以此考察患者對(duì)短語(yǔ)、句子或簡(jiǎn)短長(zhǎng)話的理解能力，而后逐步提高訓(xùn)練量。(2)口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練:指導(dǎo)患者完成元音的發(fā)音，然后是輔音，下一步再進(jìn)行復(fù)述、命名、發(fā)聲讀等訓(xùn)練。(3)閱讀訓(xùn)練:將名詞、動(dòng)詞等短語(yǔ)與圖或者物品配對(duì)，同時(shí)出現(xiàn)1個(gè)字詞，1幅目標(biāo)圖和1-5幅無(wú)關(guān)圖，患者根據(jù)相關(guān)字或詞，找出與之對(duì)應(yīng)的目標(biāo)圖。(4)書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練:由患者書(shū)寫(xiě)日常生活的字詞、短語(yǔ)、名字等，然后逐漸提升訓(xùn)練難度。治療師需結(jié)合失語(yǔ)癥患者失語(yǔ)的種類以及言語(yǔ)功能缺損的程度的具體類型進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，治療 40 min/d，每周6次，4周為1個(gè)療程，本研究共進(jìn)行2個(gè)療程的訓(xùn)練。

1.3.2 治療組

對(duì)照組基礎(chǔ)上予以“醒腦開(kāi)暗法”針刺法，取穴:百會(huì)、廉泉、風(fēng)府、啞門(mén)、水溝、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、三陰交。操作:水溝，針尖向上斜刺15mm，用重雀啄手法強(qiáng)刺激；廉泉，向舌根方向斜刺20mm，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，直至出現(xiàn)酸麻脹重針感擴(kuò)散至舌根；百會(huì)，針身與頭皮呈30°角快速刺入到達(dá)帽狀腱膜中，平刺入15mm，以針感朝頭部傳導(dǎo)為宜；風(fēng)府、啞門(mén)針刺時(shí)頭微向前傾，針尖向下頜方向，根據(jù)患者體型差異，緩慢刺入10-15mm，切記不能向上深刺，以免刺傷延髓；合谷直刺15mm，內(nèi)關(guān)直刺15-20mm，三陰交直刺20-25mm，太沖直刺15-20mm，選擇強(qiáng)刺激手法，得氣后持續(xù)行針提插捻轉(zhuǎn)1min。留針時(shí)間為40min，行針1次/20min，1次/日，每周治療6次，4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察指標(biāo)

由沒(méi)有參與治療的專人進(jìn)行評(píng)分，對(duì)患者語(yǔ)言功能治療效果進(jìn)行評(píng)定采用的是波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查量表(BDAE)，選其中復(fù)述、閱讀理解、書(shū)寫(xiě)和流利性4項(xiàng)內(nèi)容，其中復(fù)述總分26分，閱讀理解總分38分，書(shū)寫(xiě)總分68分，流利性總分35分，得分越高則表明語(yǔ)言功能越好。

1.4.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定依據(jù)《漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查法的編制與常?！穂7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組治療后臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率為93.3%顯著高于對(duì)照組的70.0%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后臨床療效比較 例（%）

2.2 2組治療前后語(yǔ)言功能評(píng)分比較

治療前，2組理解力、復(fù)述能力、閱讀能力、書(shū)寫(xiě)能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組理解力、復(fù)述能力、閱讀能力、書(shū)寫(xiě)能力評(píng)分均顯著升高（P均<0.05），且觀察組上述語(yǔ)言功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后語(yǔ)言功能評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后語(yǔ)言功能評(píng)分比較（±s，分）

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

組別 例數(shù) 書(shū)寫(xiě) 復(fù)述 閱讀理解 流利性治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 32.58±5.73 58.75±5.27①② 11,20±2.62 20.35±2.12①② 15.87±1.46 30.11±2.28①② 15.88±3.42 28.85±3.62①②對(duì)照組 30 32.66±5.38 49.62±5.53① 11,19±2.71 15.21±2.31① 14.96±1.92 21.18±2.53① 15.73±3.82 21.29±3.79①

3 討論

腦卒中是具有較高致殘率、致死率特點(diǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，卒中后12個(gè)月內(nèi)，急性期患者中15%-38%有失語(yǔ)癥的并發(fā)癥，50%-70%的患者認(rèn)知功能有不同程度的損傷[8]。失語(yǔ)癥即為腦血管病導(dǎo)致大腦優(yōu)勢(shì)半球受損后出現(xiàn)的語(yǔ)言功能障礙，是最為復(fù)雜的語(yǔ)言功能障礙，表現(xiàn)為可利用的詞匯減少、語(yǔ)法運(yùn)用的功能減退，對(duì)患者日常溝通能力和生活質(zhì)量影響較大，腦卒中后失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言恢復(fù)是持續(xù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其康復(fù)過(guò)程較為緩慢，《腦卒中康復(fù)治療指南》指出，集中強(qiáng)制性語(yǔ)言訓(xùn)練對(duì)于失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)具有積極的意義[9]。Schuell語(yǔ)言訓(xùn)練以患者聽(tīng)覺(jué)刺激作為基本工具，通過(guò)適當(dāng)?shù)?、多形式的語(yǔ)言刺激激發(fā)腦的功能，帶動(dòng)患者相應(yīng)的反饋，并循序漸進(jìn)的強(qiáng)化來(lái)促進(jìn)患者言語(yǔ)符號(hào)系統(tǒng)功能的及早恢復(fù)或重建，提高患者言語(yǔ)表達(dá)、聽(tīng)理解、閱讀理解、書(shū)寫(xiě)能力，促進(jìn)患者再組織能力及語(yǔ)言功能的恢復(fù)。在發(fā)病初期進(jìn)行Schuell治療可通過(guò)刺激-反應(yīng)-反饋通路，有效刺激言語(yǔ)中樞功能低下的神經(jīng)細(xì)胞，增加神經(jīng)纖維數(shù)量，加強(qiáng)腦功能的代償作用[10]。

中醫(yī)治療失語(yǔ)癥具有一定效果，將祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)治療方法相結(jié)合治療腦卒中后遺癥是被廣泛認(rèn)可的共識(shí)[11]，失語(yǔ)屬中風(fēng)的常見(jiàn)癥狀之一，屬中醫(yī)“喑啞”“喑痱”“言語(yǔ)謇澀”等范疇，失語(yǔ)為中風(fēng)言語(yǔ)功能并發(fā)癥，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦，口唇，舌，喉，五臟，經(jīng)別，經(jīng)脈，經(jīng)筋等聯(lián)合作用下刺激語(yǔ)言功能的產(chǎn)生。中醫(yī)認(rèn)為，失語(yǔ)癥屬于“不語(yǔ)”“舌強(qiáng)”等范疇，氣血瘀滯、經(jīng)筋失養(yǎng)等是其主要病因病機(jī)，針刺治療本病已廣泛應(yīng)用于臨床，本研究所用的“醒腦開(kāi)喑”針刺法基于腦與神的病理生理關(guān)系，以疾病性質(zhì)為歸依，辨證取穴，在選穴上，水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交是石學(xué)敏院士所創(chuàng)“醒腦開(kāi)竅”治療卒中的主穴，“病變?cè)谀X，首取督脈”，百會(huì)、啞門(mén)、風(fēng)府均所屬督脈，督脈乃“陽(yáng)脈之?！?，針刺督脈具有協(xié)調(diào)陰陽(yáng)氣血、疏通腦絡(luò)、通髓達(dá)腦之效，百會(huì)與足太陽(yáng)經(jīng)、手足少陽(yáng)經(jīng)相交會(huì)，為“諸陽(yáng)之會(huì)”，具有提升陽(yáng)氣、醒腦開(kāi)竅之功效[12]；風(fēng)府位于督脈，乃足太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)維脈兩經(jīng)相交會(huì)穴，可熄風(fēng)散風(fēng)、通關(guān)開(kāi)竅[13]，啞門(mén)穴乃陽(yáng)維脈與督脈兩經(jīng)之交會(huì)，為治療失語(yǔ)之要穴[14]，具有熄風(fēng)醒腦、利咽開(kāi)竅之用，專治舌骨肌麻痹、暴喑、舌強(qiáng)不語(yǔ)，廉泉屬經(jīng)外奇穴，能夠改善舌體功能，利咽開(kāi)竅，有效激發(fā)舌肌活動(dòng)[15]。太沖乃肝經(jīng)原穴，也是肝經(jīng)上最具有調(diào)氣理血、平肝熄風(fēng)功能的要穴。太沖與合谷相配為“四關(guān)穴”，通過(guò)刺激對(duì)大腦皮質(zhì)的血液灌流量具有良好的改善作用，還能有效調(diào)節(jié)皮質(zhì)和全身的功能活動(dòng)[16]。臨床及試驗(yàn)研究均證實(shí)本方精簡(jiǎn)速效，集醒腦、調(diào)神、開(kāi)喑等功能，是治療腦卒中后失語(yǔ)癥的有效針刺療法。

本研究中應(yīng)用“醒腦開(kāi)喑”針刺法聯(lián)合Schuell療法能夠有效提高患者的言語(yǔ)功能，提高康復(fù)療效。其原因可能為通過(guò)針刺促進(jìn)了語(yǔ)言產(chǎn)生功能局部和大腦的微循環(huán)，腦神經(jīng)遞質(zhì)分泌傳導(dǎo)代謝得到相應(yīng)激發(fā)，抑制了中樞神經(jīng)元的壞死，進(jìn)一步調(diào)節(jié)神經(jīng)肌電，從而發(fā)揮興奮激發(fā)周?chē)窠?jīng)的功能。相關(guān)機(jī)制還包括針刺可以刺激發(fā)音有關(guān)反射，語(yǔ)言功能相關(guān)肌群得到進(jìn)一步鍛煉，從而促使重述神經(jīng)發(fā)揮作用，提高肌電對(duì)傳導(dǎo)信息的反饋水平。對(duì)于具體的機(jī)制尚待我們進(jìn)一步研究，但其臨床療效確切，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。