譚巨浪，胡曉軍，張臻，趙代鑫

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

0 引言

缺血性心肌病是一種發(fā)病率較高的慢性冠脈病，其主要因冠狀動(dòng)脈的長(zhǎng)期血液供應(yīng)不足而引發(fā)心肌纖維化導(dǎo)致。缺血性心肌病(ICM)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類健康。從現(xiàn)有的藥物來看，ICM的治療很少有任何顯著的進(jìn)展。最近的研究表明，天然草藥在預(yù)防和治療心血管疾病方面可能有有益的作用。中藥有效提取物可通過血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)、血管作用等多種作用，以及細(xì)胞內(nèi)鈣平衡、線粒體功能、細(xì)胞凋亡、清除自由基等細(xì)胞生物學(xué)方面的作用，改善心肌缺血。相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)表明此類患者的癥狀主要表現(xiàn)為血栓、心絞痛，充血性心衰，在沒有有效治療而惡化時(shí)很可能猝死。在近年來老齡化加劇和生活方式改變等因素影響下，我國的冠心病、高血壓患者數(shù)量不斷增加[1]。而這種心肌病的病程長(zhǎng)，影響因素復(fù)雜，因而單純的通過中醫(yī)或西醫(yī)治療都存在明顯的局限。任何缺血性心肌病的預(yù)后主要與心功能不全的程度和冠狀動(dòng)脈病變的程度有關(guān)，而治療的目的是預(yù)防或改善心肌缺血，阻止甚至逆轉(zhuǎn)心肌缺血的進(jìn)展以及心肌功能的惡化。

中西醫(yī)結(jié)合面模式在這種疾病治療方面的優(yōu)勢(shì)很明顯，不過其確切療效并未得到可靠的驗(yàn)證，而目前與此相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)也缺失。本文在此背景下選擇系統(tǒng)評(píng)價(jià)模式進(jìn)行分析，通過多個(gè)數(shù)據(jù)庫檢索治療這種心肌病的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)(RCTs) ，且進(jìn)行Meta統(tǒng)計(jì)分析，以此來評(píng)價(jià)這種療法的臨床療效，為臨床制定合理的用藥方案提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇

1.1.1 文獻(xiàn)檢索模式

設(shè)定檢索時(shí)間為自建庫至2021年2月5日，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，基于PICOS原則，且設(shè)置主題詞為“中西醫(yī)結(jié)合、缺血性心肌病、隨機(jī)”，在此條件下檢索符合要求的文獻(xiàn)。

1.1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對(duì)象：通過可靠方法進(jìn)行檢驗(yàn)而確診為缺血性心肌病。不限制中醫(yī)證型、年齡、性別、病程相關(guān)的參數(shù)。（2）干預(yù)措施：在治療過程中對(duì)照組進(jìn)行單一的中藥或者西藥口服治療，而治療組則中西醫(yī)模式治療。不限制二組治療時(shí)的療程、藥物頻次等。（3）研究類型：相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫 上，全部為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究方法不限。（4）對(duì)照指標(biāo)：綜合療效。

1.1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）無法確診為本病或者針對(duì)擴(kuò)心病等疾病進(jìn)行研究的文獻(xiàn)；（2）試驗(yàn)設(shè)計(jì)不科學(xué)的文獻(xiàn)；（3）評(píng)論、綜述相關(guān)的文獻(xiàn)；（4）文獻(xiàn)的內(nèi)容不符合要求；（5）結(jié)局指標(biāo)存在差異性，結(jié)局不明確；（6）在治療時(shí)未使用中、西藥方法的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，依據(jù)Co-chrane工具中RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 包括隨機(jī)方法，盲法實(shí)施情況，分配方案的隱藏性，其他偏倚來源等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.3.1 療效指標(biāo)處理

合并文獻(xiàn)中相關(guān)療效的指標(biāo)為有效指標(biāo)，其他的設(shè)置為無效指標(biāo)，對(duì)比各組的有效率。

1.3.2 Meta分析

對(duì)入選的資料通過stataMP16.0 工具開展 Meta分析。在研究時(shí)先異質(zhì)性分析納入的文獻(xiàn)，在異質(zhì)性很小情況下則開展固定效應(yīng)分析，而異質(zhì)性大情況下則進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)分析。針對(duì)其中的二分類資料，基于比值比描述效應(yīng)量，相應(yīng)的置信區(qū)間設(shè)置為95%。

1.3.3 異質(zhì)性檢驗(yàn)

森林圖內(nèi)的異質(zhì)性檢驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)符合分布要求情況下，按α=0.05的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，如果結(jié)果為P<0.05，則可判斷存在異質(zhì)性，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展定量分析。而I2>50%條件下則認(rèn)為異質(zhì)性很明顯。無異質(zhì)性情況下，接著進(jìn)一步通過固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量分析，而有異質(zhì)性情況下則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，然后進(jìn)行其后的分析評(píng)價(jià)。

1.3.4 敏感度分析

符合異質(zhì)性要求情況下進(jìn)行敏感性分析。

1.3.5 發(fā)表偏倚

對(duì)發(fā)表偏倚的存在與否通過漏斗圖進(jìn)行評(píng)價(jià)，且基于stataMP16.0統(tǒng)計(jì)工具進(jìn)行秩檢驗(yàn)，在結(jié)果有偏倚情況下，選擇剪補(bǔ)法進(jìn)一步處理，而滿足應(yīng)用要求。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況

檢索出符合篩選要求的文獻(xiàn)40 篇，去除重復(fù)的之后剩余26 篇；將其中綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)相關(guān)的2篇文獻(xiàn)去除，有十篇文獻(xiàn)的干預(yù)措施/對(duì)照措施存在差異而排除，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)和結(jié)局指標(biāo)存在差異的三篇文獻(xiàn)也排除，最終符合要求的為11篇。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)分析

最終納入的文獻(xiàn)都為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，相應(yīng)的患者總共876例，其中治療組和對(duì)照組各438 例，療程為 2-24 周。對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)二組的年齡、性別、病程相關(guān)的資料不存在統(tǒng)計(jì)差異。表1顯示出納入文獻(xiàn)的相關(guān)基本情況。圖2顯示出偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果。

圖2 質(zhì)量評(píng)價(jià)圖

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.3 中西結(jié)合治療的 Meta 分析

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)

通過異質(zhì)性檢驗(yàn)方法對(duì)納入的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果為χ2=6.78，df=10，P=0.75，根據(jù)此結(jié)果可判斷出相關(guān)研究無明顯異質(zhì)性，因而選擇固定效應(yīng)模型對(duì)其中的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行合并后，接著開展Meta分析。

2.3.2 Meta分析結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明這些入選文獻(xiàn)的療效分析OR(95%CI)為3.95，相應(yīng)的Z=6.80，P<0.00001，由此可判斷出和單一治療模式相比，中西醫(yī)結(jié)合模式的療效更佳，圖3顯示出具體結(jié)果。

圖3 兩組總有效率比較森林圖

2.3.3 漏斗圖分析

為驗(yàn)證有沒有出現(xiàn)發(fā)表偏倚，而建立起漏斗圖進(jìn)行分析，此圖對(duì)稱情況下則認(rèn)為沒有發(fā)表偏倚。所得結(jié)果如圖4。

圖4 總有效率發(fā)表偏倚“倒漏斗圖”

3 結(jié)論

缺血性心肌病在中醫(yī)理論上屬于胸痹心痛范疇。長(zhǎng)期慢性心肌缺血會(huì)導(dǎo)致心肌損傷。中藥可通過降低心肌耗氧量、清除自由基、抑制炎癥損傷、防止心肌細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管生成、保護(hù)心肌線粒體等機(jī)制來保護(hù)心肌免受缺血性損傷，在抗心肌缺血過程中具有多信號(hào)通路、多靶點(diǎn)的作用。目前，大多數(shù)中藥復(fù)方僅用于臨床研究，缺乏與臨床常用現(xiàn)代藥物的詳細(xì)比較。此外，中藥提取物中有效成分所采用的確切分子機(jī)制尚未確定。因此，在評(píng)價(jià)中藥的療效時(shí)，應(yīng)與現(xiàn)代藥物進(jìn)行仔細(xì)的比較。為了開發(fā)中藥抗心肌缺血的有效成分，迫切需要對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行深入研究[13]。

在缺血性心肌病治療方面，和單一治療模式相比，中西醫(yī)結(jié)合療法的綜合療效更好。已有報(bào)道桃紅四物湯在臨床上用于活血化瘀。它現(xiàn)在被廣泛用于心血管疾病。桃紅四物湯通過PI3K/Akt/eNOS途徑激活人內(nèi)皮細(xì)胞VEGF的產(chǎn)生，從而預(yù)防缺血性疾病，尤其是缺血性心臟病的發(fā)生，因而臨床中應(yīng)該首選這種療法[14]。本研究得到一些有價(jià)值結(jié)果，不過也存在一定欠缺之處，必須為納入的文獻(xiàn)中很多不明確盲法應(yīng)用情況，同時(shí)文獻(xiàn)整體質(zhì)量有限，分配隱藏也不明確，這樣很容易引發(fā)偏倚。這些因素對(duì)Meta分析結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。因而以后應(yīng)該進(jìn)一步強(qiáng)化規(guī)范實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，提高結(jié)果的信度，為中西醫(yī)結(jié)合治療這種疾病提供可靠支持。