張若曦，韓 冰

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 血液科，北京 100730)

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一類異質(zhì)性惡性造血干細(xì)胞疾病，目前的治療仍以對(duì)癥支持、去甲基化藥物(hypomethylation agent，HMA)、化療和造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)為主。然而支持治療的低應(yīng)答率，化療及HSCT的高風(fēng)險(xiǎn)、低可及率及不良耐受性制約了這些療法的實(shí)施。HMA如阿扎胞苷(azacitidine，AZA)和地西他濱(decitabine，DAC)的出現(xiàn)，延長(zhǎng)了MDS患者的生存期，成為無條件進(jìn)行HSCT的部分MDS患者的首選，但其反應(yīng)通常只能維持一段時(shí)間，一旦失去反應(yīng)，預(yù)后極差。目前，國(guó)際上一直在探索HMA耐藥后的挽救治療，或 者與HMA聯(lián)合治療改善患者的有效率及生存。

隨著對(duì)于腫瘤免疫逃逸研究的深入，以抑制CTLA-4和PD-1/PD-L1為主的免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immunocheckpoint inhibitor,ICI)繼在黑色素瘤[1]和非小細(xì)胞肺癌[2]等實(shí)體瘤中獲得成功后，正在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中得到探索，本文針對(duì)ICI在MDS領(lǐng)域的應(yīng)用，進(jìn)行綜述。

1 ICI在MDS中可能的作用機(jī)制

1.1 MDS與免疫

正常生理?xiàng)l件下，腫瘤新抗原能激活T細(xì)胞啟動(dòng)免疫反應(yīng)，然而腫瘤細(xì)胞可通過表面高表達(dá)共抑制分子PD-L1，與活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞以及骨髓細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合，抑制免疫反應(yīng)。高表達(dá)CTLA-4的腫瘤細(xì)胞還可以競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合T細(xì)胞表面的共刺激分子而對(duì)活化的T細(xì)胞產(chǎn)生負(fù)調(diào)節(jié)作用。

在36% MDS患者的CD34+細(xì)胞中可觀察到PD-L1增高(≥2倍)，其中12%患者PD-1升高，8%患者CTLA-4升高，6%患者PD-L2升高[3]。隨疾病惡性程度的增高,RAEB/RAEB-t組CTLA-4、PD-1的表達(dá)較RA/RARS組升高。MDS患者，尤其高危MDS，細(xì)胞表達(dá)高水平的檢查點(diǎn)抑制劑受體，表明ICI可能為MDS患者帶來潛在受益。

1.2 HMA治療的局限性及與ICI的關(guān)系

HMA通過逆轉(zhuǎn)DNA甲基化使沉默的免疫相關(guān)基因再表達(dá)，來增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)。然而由于HMA誘導(dǎo)了基因啟動(dòng)子CpG島的去甲基化，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞中PD-L1和T細(xì)胞中PD-1、CTLA-4的表達(dá)劑量依賴性[3]增加，這也是HMA產(chǎn)生耐藥的機(jī)制之一。HMA的周期性治療使PD-1、CTLA-4等基因持續(xù)低甲基化和高表達(dá)，最終T細(xì)胞受到抑制、免疫抗腫瘤過程終止。但也在一定程度上增加了阻斷這些位點(diǎn)的敏感性[4]。

AZA還可將人內(nèi)源性反轉(zhuǎn)錄病毒去甲基化，誘導(dǎo)免疫途徑信號(hào)的上調(diào)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)抗CTLA-4抗體的反應(yīng)[5]，進(jìn)一步支持了將HMA與ICI聯(lián)合應(yīng)用的想法。

2 ICI的臨床研究結(jié)果

在臨床試驗(yàn)中使用較多的免疫檢查點(diǎn)抑制劑為抗PD-1、PD-L1單抗及抗CTLA-4單抗，其中抗PD-1單抗包括Pembrolizumab、Nivolumab和Pidilizumab，抗PD-L1單抗包括Durvalumab、Atezolizumab和Avelumab，抗CTLA-4單抗包括Ipilimumab和Tremelimumab等。

2.1 Pembrolizumab

Pembrolizumab是一種人源化抗PD-1單克隆抗體，可阻斷PD-1與PD-L1之間的相互作用。FDA最初批準(zhǔn)它用于治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤以及具有某些遺傳異常的不可切除或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤[6]。

一項(xiàng)I期研究針對(duì)HMA治療失敗后的MDS患者，進(jìn)行了單藥Pembrolizumab的治療[7]。ORR為26%，但無完全緩解(complete response,CR)。36%的患者出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良事件，無治療相關(guān)死亡。該試驗(yàn)初步表明了對(duì)于HMA無效的MDS患者，單藥pembrolizumab治療可耐受且具有一定療效，但效果有限，可能需考慮與HMA聯(lián)用。

在Pembrolizumab和AZA聯(lián)合治療高危MDS的Ⅱ期臨床試驗(yàn)[8]中，HMA無效隊(duì)列中ORR為30%(CR 10%)，初治隊(duì)列中ORR為70%(CR 20%)。兩隊(duì)列的中位總生存期(overall survival,OS)分別為5.9個(gè)月和12.9個(gè)月。聯(lián)合治療對(duì)于初治患者療效更加明顯，對(duì)于HMA無效患者也有一定療效，但治療后并未明顯增加患者OS。常見的治療相關(guān)不良事件為中性粒細(xì)胞減少、肌痛/關(guān)節(jié)痛等，經(jīng)對(duì)癥治療均可改善，可見高危MDS患者對(duì)AZA和pembrolizumab的聯(lián)合治療耐受性較好。

2.2 Durvaluma

Durvalumab是一種具有選擇性、高親和力的人源抗PD-L1單克隆抗體，美國(guó)已批準(zhǔn)該藥用于接受過鉑類化療、晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者。

在中高危MDS的臨床試驗(yàn)[9]中，Durmalumab+AZA聯(lián)合治療隊(duì)列的ORR為61.9% (CR 7.1%)；AZA單藥治療隊(duì)列的ORR為47.6%(CR 9.5%)。中位OS分別為11.6和16.7個(gè)月，無進(jìn)展生存期為8.7和8.6 個(gè)月。聯(lián)合治療組中，最常見的免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-mediated adverse event，irAE)是血液學(xué)和胃腸道毒性，均已經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。雖然聯(lián)合組的ORR在絕對(duì)值上顯示了一定的優(yōu)勢(shì)，但并沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但聯(lián)合用藥組也未發(fā)現(xiàn)新的潛在風(fēng)險(xiǎn)。研究中還觀察到，AZA誘導(dǎo)了包括PD-L1和PD-L2基因位點(diǎn)在內(nèi)的總體甲基化，骨髓粒細(xì)胞和單核細(xì)胞表面均觀察到PD-L1的表達(dá)增加。

2.3 Atezolizumab

Atezolizumab是一種人源抗PD-L1單克隆抗體，Atezolizumab聯(lián)合化療已被批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌。

9名R/R MDS患者接受了Guadecitabine(二代地西他濱)和Atezolizumab的聯(lián)合治療[10]，ORR為33%(CR 11%)。17種3/4級(jí)不良事件可能與治療相關(guān)，包括中性粒細(xì)胞減少、血小板減少和白細(xì)胞減少。研究推薦劑量為Guadecitabine 60 mg/m2d1～d5，Atezolizumab 840 mg Ⅳ d8，其毒性可被接受。該試驗(yàn)正在進(jìn)行第二階段研究(NCT02935361)。

2.4 Ipilimumab

Ipilimumab是人源抗CTLA-4的單克隆抗體，已被FDA批準(zhǔn)用于治療黑色素瘤，并在非小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞肺癌和膀胱癌中進(jìn)行了探索。

一項(xiàng)針對(duì)29例HMA無效的高危MDS患者的臨床試驗(yàn)對(duì)Ipilimumab單一療法進(jìn)行了評(píng)估，3 mg/kg劑量可耐受，ORR為3.4%，另有7例患者長(zhǎng)期病情穩(wěn)定。表明Ipilimumab作為HMA無效的高危MDS患者的單一療法療效有限。irAEs包括皮疹、肝炎、腹瀉或腸炎，停藥或使用類固醇后均可逆轉(zhuǎn)[11]。經(jīng)Ipilimumab治療有效的患者CD4+和CD8+T細(xì)胞表面共刺激分子(inducible T-cell co-stimulator，ICOS)表達(dá)增加，提示ICOS可以作為臨床預(yù)后指標(biāo)[11-12]。

在另一項(xiàng)單藥Ipilimumab治療HMA失敗的高危MDS患者的研究中[13]，28%有臨床獲益。因此目前單藥Ipilimumab治療HMA無效、高危MDS患者的療效有限。此外，還有關(guān)于該藥聯(lián)合HMA和Nivolumab的研究(見下文)。

2.5 Nivolumab

Nivolumab是人源抗PD-1的IgG4單克隆抗體，與Ipilimumab一起用作轉(zhuǎn)移性黑素瘤的一線治療藥物，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)Nivolumab用于HSCT后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤患者。

一項(xiàng)針對(duì)中高危MDS患者Ⅱ期臨床試驗(yàn)，比較Nivolumab和Ipilimumab作為單一療法或與5-AZA聯(lián)合治療的療效[14]。初治MDS接受AZA+Nivolumab治療組ORR為75%，4例清除了可檢測(cè)變異，中位OS為12個(gè)月，無病生存期為10個(gè)月。初治MDS接受AZA+Ipilimumab治療組ORR為71%，3例清除了可檢測(cè)變異。HMA無效Nivolumab單藥組中ORR為13%，中位OS為8個(gè)月，無病生存期為7個(gè)月。HMA無效Ipilimumab單藥組ORR為35%，有3例清除了可檢測(cè)變異，中位OS為8個(gè)月，無病生存期為6個(gè)月。常見藥物毒性包括：皮疹、疲勞、疼痛、感染和發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少等，1例患者出現(xiàn)早期死亡。ICI和AZA聯(lián)合治療初治MDS具有較好療效，而單藥ICI治療HMA無效患者的療效有限，但I(xiàn)pilimumab相比Nivolumab效果更為明顯，提示CTLA-4和PD-1阻斷的機(jī)制可能存在差異[15]，且對(duì)于HMA無效患者，單藥PD-1單抗療效有限，可能需要考慮聯(lián)合治療。除Nivolumab外其余3組均清除了可檢測(cè)變異，表明ICI單藥或與HMA聯(lián)用可能減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

另一項(xiàng)研究中[16]，HMA失敗隊(duì)列接受了Nivolumab和Ipilimumab的聯(lián)合治療，ORR為29%，中位OS為8.4個(gè)月。初治隊(duì)列接受了Nivolumab、Ipilimumab和AZA的聯(lián)合治療，ORR為50%(CR)，中位OS未達(dá)到。觀察到1例患者的早期死亡。對(duì)于初治MDS患者，Nivolumab、Ipilimumab和AZA聯(lián)合治療效果相對(duì)更好，但ORR不如使用AZA+Ipilimumab或AZA+Nivolumab的臨床試驗(yàn)[14]。使用Nivolumab和Ipilimumab聯(lián)合治療R/R MDS也具有一定療效。

接受單藥Ipilimumab治療的患者發(fā)生皮膚毒性的比率更高，而Nivolumab治療中，肺炎更加常見。Nivolumab和Ipilimumab聯(lián)合治療比單藥更容易導(dǎo)致嚴(yán)重的皮膚問題、肝臟和心血管系統(tǒng)毒性[17]。類固醇治療的平均持續(xù)時(shí)間相近，但聯(lián)合治療組中延長(zhǎng)治療更常見。表1總結(jié)了目前發(fā)表有關(guān)MDS臨床試驗(yàn)的結(jié)果。

表1 ICI治療MDS的臨床試驗(yàn)Table 1 Completed trials of ICI in MDS

3 問題與展望

相較于黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌等實(shí)體瘤，單藥ICI治療MDS療效有限，可能與MDS突變率更低從而免疫原性較低[18]以及免疫環(huán)境相關(guān)。另外MDS患者基因具有異質(zhì)性，他們對(duì)于ICI的反應(yīng)也可不同，因此可能需要通過尋找生物標(biāo)志物、提高對(duì)骨髓微環(huán)境的認(rèn)識(shí)來對(duì)患者進(jìn)行選擇。

ICI與其他治療方式的聯(lián)合治療似乎是一種合理的方法。在HMA治療失敗的MDS患者中發(fā)現(xiàn)了CTLA-4和PD-L1/2的上調(diào)[3,9]，并且HMA已成功與部分ICI藥物聯(lián)合使用。聯(lián)合治療能否通過減少最小殘留病灶來減少?gòu)?fù)發(fā)也應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，已有試驗(yàn)證實(shí)ICI單藥或聯(lián)合HMA可清除可檢測(cè)變異[14]。但在ICI和化學(xué)療法的聯(lián)合應(yīng)用過程中，也應(yīng)注意毒性作用，尤其多種ICI合用的情況。盡管皮質(zhì)類固醇可以治療irAE，但仍可能存在致命的毒性。對(duì)irAE的識(shí)別和積極管理也尤為重要。

已有臨床試驗(yàn)嘗試使用ICI作為HSCT復(fù)發(fā)后的治療，如Pembrolizumab單藥治療(NCT03286114)、Ipilimumab聯(lián)合Nivolumab治療(NCT02846376)。但也存在對(duì)于ICI治療會(huì)導(dǎo)致或惡化移植物抗宿主病，反而導(dǎo)致或加重復(fù)發(fā)的顧慮。ICI對(duì)于HSCT的效果，仍需要更多的數(shù)據(jù)、更長(zhǎng)的隨訪并進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測(cè)。

目前使用ICI治療MDS仍處于早期階段，仍需更多臨床試驗(yàn)來評(píng)估ICI治療的安全性、有效性、最佳使用時(shí)機(jī)以及與其他治療方式的潛在聯(lián)合治療。在相關(guān)臨床試驗(yàn)中還可進(jìn)行免疫檢查點(diǎn)表達(dá)譜的分析，并對(duì)生物標(biāo)志物進(jìn)行探究。