朱財(cái)林，畢衛(wèi)云，崔曉海，張志勇

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.胸外科；3.消化內(nèi)科，陜西 西安 710061；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 臨床技能培訓(xùn)中心，陜西 西安 710032)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(standard training for residents)是目前合格臨床醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)途徑，外科醫(yī)師不僅需要扎實(shí)掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，而且還必須有嫻熟的手術(shù)技能。隨著科技的不斷進(jìn)步，腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)[1-2]；相比較于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，腔鏡手術(shù)必須需要良好的手眼協(xié)調(diào)能力和三維空間感知能力，因此，腔鏡手術(shù)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線比傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)更長(zhǎng)。如何降低腔鏡初學(xué)者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥，是腔鏡外科臨床初期階段的重要任務(wù)，也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要目的。本研究旨在通過(guò)比較受培訓(xùn)人員使用虛擬腹腔鏡培訓(xùn)前后的技能掌握水平，探討腹腔鏡技能培訓(xùn)的有效方式。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中心引進(jìn)了美國(guó)依默森(Immersion)公司生產(chǎn)的腹腔鏡操作虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)。虛擬腹腔鏡具有操作的可調(diào)控性、病例的多樣性和訓(xùn)練的可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，采取這種無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的虛擬環(huán)境下的反復(fù)訓(xùn)練，受訓(xùn)者能熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的基本技能，為進(jìn)入臨床實(shí)踐階段打下良好的基礎(chǔ)[3-5]。

本研究采用基本操作技能訓(xùn)練模塊訓(xùn)練學(xué)員在動(dòng)態(tài)環(huán)境下對(duì)靶標(biāo)的獲取及操作，包括識(shí)別、抓取、夾持、傳遞和放置壓力敏感性小物體的技能，以及剪切、分離、鈦夾使用、持針縫合、打結(jié)等基本技能的訓(xùn)練。通過(guò)這些訓(xùn)練，可以幫助腔鏡初學(xué)者打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，每天訓(xùn)練60 min，一共10 次。

學(xué)員掌握了基本技能后，手術(shù)操作技能訓(xùn)練模塊會(huì)提供真實(shí)的病例、高仿真的器官及解剖場(chǎng)景給學(xué)員進(jìn)行實(shí)例練習(xí)[6]。通過(guò)模擬手術(shù)操作步驟及手術(shù)場(chǎng)景使腔鏡初學(xué)者在接觸真實(shí)患者前得到循序漸進(jìn)的反復(fù)練習(xí)，系統(tǒng)在練習(xí)結(jié)束后給出詳細(xì)客觀的評(píng)估報(bào)告。包含操作時(shí)間、操作時(shí)對(duì)組織的損傷及出血量、工具在腔內(nèi)的使用狀況等；及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作中的薄弱項(xiàng)，通過(guò)側(cè)重練習(xí)加以改進(jìn)；達(dá)到逐步提高手術(shù)操作技能的目的，同時(shí)也能消除初次面對(duì)真實(shí)患者時(shí)的恐懼感，增強(qiáng)手術(shù)信心。研究顯示，通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)外科手術(shù)系統(tǒng)模擬腔鏡手術(shù)[6-7]，能提高腔鏡初學(xué)者分析和解決問(wèn)題的能力，減少了非熟練操作造成的醫(yī)療事故，提高診斷和治療水平，大幅降低醫(yī)療成本，有效縮短臨床醫(yī)生培養(yǎng)時(shí)間[8]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017屆規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師20名作為觀察組，獨(dú)立完成10例以下腹腔鏡手術(shù)的20名低年資主治醫(yī)師作為對(duì)照組，觀察組人員均未獨(dú)立操作過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)且未接受過(guò)類似項(xiàng)目的培訓(xùn)。

1.2 研究方法

訓(xùn)練采用美國(guó)依默森公司生產(chǎn)的腹腔鏡操作虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)，教師通過(guò)虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行演示和講解后，受訓(xùn)者進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間為10次，每次60 min。在每次訓(xùn)練結(jié)束后，系統(tǒng)評(píng)估報(bào)告將給出個(gè)人技術(shù)指標(biāo)：首先是肝膽三角解剖分離情況，包括膽囊動(dòng)脈的解剖、顯露、上夾、離斷；膽囊管、肝總管、膽總管的解剖顯露；膽囊管的上夾、離斷，膽囊管殘端長(zhǎng)度保留是否合理；其次是出血控制，包括視野的清晰程度和總的手術(shù)出血量，以評(píng)估受訓(xùn)者的解剖技巧及止血操作技巧；再次是膽囊的剝離，包括膽囊完整切除程度，肝臟膽囊床的剝離情況及損傷的處理；最后是總評(píng)分，從而對(duì)受訓(xùn)者的手術(shù)操作技能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。參加培訓(xùn)者初次操作培訓(xùn)后和全部訓(xùn)練結(jié)束后，將受訓(xùn)者的系統(tǒng)評(píng)估報(bào)告進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

無(wú)論是總評(píng)分，還是分項(xiàng)目的肝膽三角解剖、出血控制操作、膽囊床的剝離，住院醫(yī)師訓(xùn)練后成績(jī)均優(yōu)于訓(xùn)練前(P<0.05)(表1)；訓(xùn)練后主治醫(yī)師的成績(jī)較訓(xùn)練前無(wú)明顯提高(表2)；訓(xùn)練前，主治醫(yī)師的成績(jī)優(yōu)于住院醫(yī)師(P<0.05)(表3)；訓(xùn)練后住院醫(yī)師的成績(jī)與訓(xùn)練前主治醫(yī)師的成績(jī)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表1 住院醫(yī)師腹腔鏡膽囊切除訓(xùn)練前后評(píng)分比較Table 1 Comparison of scores before and after training for laparoscopic cholecystectomy in residents

表2 主治醫(yī)師腹腔鏡膽囊切除訓(xùn)練前后評(píng)分比較Table 2 Comparison of scores before and after training for laparoscopic cholecystectomy in attending

表3 訓(xùn)練前住院醫(yī)師與主治醫(yī)師腹腔鏡膽囊切除評(píng)分比較Table 3 Comparison of scores in laparoscopic cholecy-stectomy between residents and attending

表4 訓(xùn)練后住院醫(yī)師與訓(xùn)練前主治醫(yī)師腹腔鏡膽囊切除評(píng)分比較Table 4 Comparison of scores in laparoscopic cholecy-stectomy between residents after training and attending physicians before n=20)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前治療急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢(shì)[9]。是普通外科醫(yī)生的基本技能。該手術(shù)操作由術(shù)者1人完成，但是肝膽三角解剖變異較多，一旦產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥，后果極為嚴(yán)重，傳統(tǒng)培訓(xùn)模式學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[10]。

近年來(lái)，由于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)及影像學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)操作可在虛擬腹腔鏡上進(jìn)行學(xué)習(xí)，很好的解決了從觀察到實(shí)踐的學(xué)習(xí)曲線銜接問(wèn)題[11]。這給腹腔鏡手術(shù)的教學(xué)帶來(lái)了革命性的進(jìn)步。虛擬腹腔鏡能夠使腔鏡初學(xué)者在體外盡可能的感受、模擬實(shí)際手術(shù)操作，使初學(xué)者的手術(shù)操作技能得到快速提高，盡可能地縮短學(xué)習(xí)曲線，同時(shí)兼顧了患者的利益[12]。本研究中，未接受過(guò)腹腔鏡?？婆嘤?xùn)的住院醫(yī)師通過(guò)短期的單項(xiàng)目強(qiáng)化訓(xùn)練，可以達(dá)到接近低年資主治醫(yī)師的手術(shù)水平，而低年資主治醫(yī)師經(jīng)過(guò)單項(xiàng)目強(qiáng)化訓(xùn)練，手術(shù)水平提高有限。這為以后住院醫(yī)生培訓(xùn)提供了新的思路。

本研究中，受訓(xùn)者通過(guò)虛擬腹腔鏡的操作訓(xùn)練，對(duì)于膽囊動(dòng)脈、肝總管、膽囊管及膽總管的解剖以及顯露有了更加清晰的認(rèn)識(shí)，手術(shù)操作技巧的熟練程度也得到了極大提高。通過(guò)訓(xùn)練，對(duì)于肝總管、膽總管的保護(hù)，膽囊管殘端長(zhǎng)度的處理，也有了顯著改善。另外，通過(guò)模擬真實(shí)手術(shù)場(chǎng)景的訓(xùn)練，受訓(xùn)者對(duì)于術(shù)中出血的處理也有了明顯的進(jìn)步，熟悉了血管變異情況，能快速且準(zhǔn)確的控制處理出血，減少了出血量，最終縮短了手術(shù)時(shí)間。最后，對(duì)于肝臟膽囊床處理技巧有了顯著的提升，降低了膽漏的發(fā)生。最終達(dá)到了縮短腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)水平的目標(biāo)。