陳 罡，韓建芳，周央中，宋 丹，夏京華，秦 巖，陳麗萌，李雪梅*

(1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 腎內(nèi)科，北京 100730；2.青海省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，青海 西寧 810007)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠)暴發(fā)于2019年12月，現(xiàn)已發(fā)展為全球性的大流行[1]。新冠改變了維持性血液透析(簡稱血透)患者的治療和管理模式：一方面，血透患者具有高度的流動性，增加疫情暴發(fā)時期的院內(nèi)感染風險；另一方面，血透患者整體年齡偏大，合并多種基礎疾病如心血管病、高血壓、糖尿病和肺部疾病[2-4]，且潛在免疫抑制狀態(tài)，一旦感染新冠，容易發(fā)展為重癥，增加死亡風險[5]。疫情之初，北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科結合以往經(jīng)驗和臨床實踐，在國際期刊撰寫疫情期間血透患者[6]和緊急透析患者[7]的管理流程。

新冠的暴發(fā)和大流行不僅考驗血透患者的身體疾病治療，也增加他們的心理負擔，導致焦慮和抑郁的發(fā)生[8-9]。向血透患者傳播正確的疾病科普知識，講解手衛(wèi)生、口罩佩戴、咳嗽禮儀和個人防護的細節(jié)，是血透中心工作人員的職責[5]，不僅有助減輕院內(nèi)感染的風險，還可消除患者面對疾病的恐慌心理。然而，在疫情流行期間，集中授課和講解的方式增加潛在暴露風險，不利于疫情防控，分時段小規(guī)模的科普形式增加醫(yī)護人員的工作負荷，不利于堅持。

得益于近些年中國互聯(lián)網(wǎng)科技的發(fā)展和智能手機的普及，微信已經(jīng)成為患者慢性疾病管理和健康知識傳播的有效工具[10-11]。在難以實現(xiàn)大規(guī)模當面交流的疫情流行期間，微信公眾號或許可以跨越現(xiàn)實的障礙，搭建醫(yī)生和血透患者的彈性溝通平臺。北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科建立面向透析室血透患者的公眾號，在14 d內(nèi)每日更新一篇科普，傳遞正確可靠的新冠基礎知識和防疫手段，并在干預前后采用國際通行的ZUNG氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和ZUNG氏抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評估血透患者焦慮和抑郁狀態(tài)的變化。這兩份量表自20世紀80年代引入中國，在臨床心理的分析評估方面至今仍具有較好的適用性[12]。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年4月在北京協(xié)和醫(yī)院血透中心的血透患者作為本研究對象。納入標準：1)病情穩(wěn)定，能有效溝通；2)患者知情同意，愿意配合本次調(diào)查；3)透析齡≥1年。排除標準：1)因疾病導致智能和意識水平下降、無法配合本調(diào)查；2)不愿意參加；3)因病情需要臨時在北京協(xié)和醫(yī)院血透中心接受治療的患者。

1.2 問卷構成

選擇符合納入排除標準的血透患者，由醫(yī)護人員親自發(fā)放問卷，協(xié)助患者填寫并當場回收檢查，避免漏填，保證回收率。對于不理解問卷內(nèi)容、視力及聽力下降、或正在進行血液透析雙手無法配合的患者，由調(diào)查者為患者逐條宣讀并解釋。

調(diào)查問卷由人口學資料、流行性傳染病認知和心理問卷、焦慮和抑郁自評量表組成。人口學資料包括：性別、年齡、透析齡、文化程度、職業(yè)和婚姻狀況；流行性傳染病認知和心理問卷的內(nèi)容包括：1)平時對待傳染病的意識；2)傳染病發(fā)生后的治療選擇；3)是否接種疫苗；4)是否愿意定期接受傳染病預防宣教；5)控制傳染源的意識；6)預防傳染病的注意事項；7)預防傳染病的生活習慣；8)了解新冠的渠道。

1.3 量表評分標準和實施

SAS量表和SDS量表各由3部分20條目構成，采用4級評分制，分別含有5條和10條反向計分條目。SAS和SDS分別計評分，方法如下：量表各條目得分相加為總粗分，總粗分乘1.25并取整數(shù)部分為總標準分；SAS標準分<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS標準分<53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

基線的問卷包含人口學資料、流行性傳染病認知和心理問卷，以及SAS及SDS量表等全部內(nèi)容。之后，血透患者自愿關注北京協(xié)和醫(yī)院血透中心設立的微信公眾號，血透中心醫(yī)生每日發(fā)布關于新冠、傳染病基礎知識和日常預防措施等相關內(nèi)容的科普知識，并推送給關注的血透患者。傳播內(nèi)容經(jīng)過血透中心醫(yī)生審核，語言盡可能通俗易懂；而對未關注血透室公眾號的患者，則推薦數(shù)個醫(yī)護人員認可的紙質(zhì)媒體和聲訊媒體，囑咐其自行查閱上面的新冠科普；14 d后，對所有血透患者進行第2次問卷調(diào)查，此次問卷僅由SAS和SDS量表組成。

綜合兩次問卷調(diào)查的結果，描述分析患者的人口學資料，分析患者焦慮和抑郁程度的相關性要素，按是否關注微信公眾號將血透患者分組，比較不同干預方式對患者焦慮和抑郁程度的影響。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般資料

首次調(diào)查發(fā)放問卷111份，回收106份，檢查回答完整性后全部納入統(tǒng)計分析，問卷有效率為95.50%；第2次發(fā)放問卷110份，回收106份，問卷有效率為96.40%。

比較自行查閱組(29例)和微信干預組(77例)的人口學資料。兩組患者男女比例近似，自行查閱組中男性15例(51.72%)，微信干預組中男性40例(51.95%)；自行查閱組的平均年齡高于微信干預組[(63.07±8.75)歲vs.(55.36±11.71)歲,P<0.01]，兩組透析齡無顯著差異[(11.35±5.29)歲vs.(9.78±5.84)歲]。兩組患者的職業(yè)類別、教育程度和婚姻狀況的構成沒有顯著差異。在平時對傳染性疾病的關注程度，以及疾病發(fā)生后的治療選擇方面，兩組患者沒有顯著差異。在傳染性疾病的預防方面，自行查閱組中，從未接受疫苗注射的比例顯著高于微信干預組(86.21%vs.62.34%,P<0.05)，不愿意定期參加傳染病宣教的比例也顯著高于微信干預組(17.24%vs.5.19%,P<0.05)，兩組患者在傳染源控制的意識方面無顯著差異。平時生活中，在健康行為習慣方面，兩組患者也沒有顯著差異。在了解新冠資訊的途徑中，微信干預組比自行查閱組更多采用手機和網(wǎng)絡的方式(87.01%vs.55.17%,P<0.001)，自行查閱組比微信干預組更習慣通過報紙雜志獲得資訊(55.17%vs.22.08%,P<0.01)(表1)。

表1 血液透析患者基線資料Table 1 Demographic data of the hemodialysis patients

續(xù)表1

2.2 焦慮和抑郁評價

在基線心理狀態(tài)評估中，自行查閱組和微信干預組患者的SAS評分和SDS評分均無顯著差異，而不同程度的焦慮或抑郁狀態(tài)構成在兩組中的分布也無顯著差異(表2)。

微信公眾號科普干預后，患者SAS評分較前顯著下降(29.97±5.62vs.35.91±8.77,P<0.001)，SDS評分同樣較基線顯著下降(33.52±10.13vs.39.48±10.95,P<0.001)。自行查閱科普組患者的SDS評分較前也顯著下降(30.82±9.76vs.38.88±12.47,P<0.01)，但SAS評分沒有顯著下降。微信公眾號科普干預后，患者無焦慮狀態(tài)的百分比較前顯著增加(98.70%vs.90.91%,P<0.05)，無抑郁狀態(tài)的百分比(92.21%)也較干預前(81.82%)增加。自行查閱科普組中，第2次量表時患者無焦慮和無抑郁的百分比也較基線評價時增加，但無統(tǒng)計學顯著性(表2)。

表2 血液透析患者疫情中SAS/SDS的基線和干預后評分Table 2 The SAS/SDS scores before and after inter-vention for hemodialysis patients during the COVID-19 outbreak

2.3 患者焦慮和抑郁狀態(tài)的相關要素分析

分析基線第2次SAS/SDS評分和性別、年齡、透析齡、教育程度，及有無配偶之間的相關性?；颊呋€SAS和SDS評分與性別、年齡、教育程度和有無配偶之間均無顯著相關性，但基線SDS和透析齡呈現(xiàn)顯著正相關性(P<0.05)，患者透析齡越高，基線SAS同樣呈現(xiàn)增加趨勢，但不具有顯著性；在鼓勵自行查閱或?qū)嵤┕娞柛深A后，第2次評估中長透析齡患者的SAS和SDS評分整體降至和短透析齡患者的相似水平(圖1)?；颊叩?次的SAS和SDS評分與透析齡、年齡、性別和有無配偶之間均無顯著相關性，而第2次SDS評估和教育程度呈現(xiàn)顯著相關性(P<0.05)，教育程度越高，SDS評分越高。

3 討論

在現(xiàn)有已知的文獻中，本研究首次呈現(xiàn)了在新冠暴發(fā)期間血透患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，以及在實施科普干預后患者心理狀態(tài)的變化。研究表明：在新冠期間，醫(yī)學科普知識的傳播能夠降低血透患者的焦慮和抑郁程度；與醫(yī)生主動開展科普的方式相比鼓勵患者自行查閱科普能夠更有效地改善患者的焦慮狀態(tài)。透析齡較長的患者新冠期間的抑郁程度更高，更需要醫(yī)生的重視。

血透患者隨透析齡的增加，在疫情期間的基線SAS和SDS評分均呈現(xiàn)升高趨勢，其中SDS評分和透析齡的增加顯著相關，在自行查閱資料或微信干預后，不同透析齡血透患者的SAS和SDS評分均降低;SAS.ZUNG氏焦慮自評量表；SDS.ZUNG氏抑郁自評量表圖1 血透患者基線第2次SAS/SDS評分和透析齡的相關性Fig 1 Correlation of baseline and the second SAS/SDS scores and dialysis vintage in hemodialysis patients

自20世紀60年代，血透在中國開始普及和推廣，目前已成為終末期腎病患者的重要治療手段，越來越多的腎衰患者的生存期得以延長。值得注意的是，在這個逐年增長的人群中，由于日常治療的疼痛、腎衰并發(fā)癥、透析帶來的經(jīng)濟負擔，以及患者在社會和家庭中角色的改變等因素，50%以上患者存在嚴重心理問題，包括焦慮和抑郁狀態(tài)[13-15]。血透患者的焦慮抑郁狀態(tài)損害患者的生活質(zhì)量，導致治療依從性下降，還可能引發(fā)自殺行為，增加患者病死率[16-18]。新冠作為重大公共衛(wèi)生事件，其暴發(fā)不僅沖擊大眾人群的心理[9]，甚至醫(yī)護人員的心理[19]，透析人群及其家庭的心理負擔更是明顯加重[8]。在新冠暴發(fā)期間，為血透患者提供安全治療的同時，給予科學的心理護理具有重要的臨床意義。

突發(fā)的新冠流行存在大量未知，血透患者抵抗力低，對新冠感染的擔心導致焦慮和抑郁，其程度遠超普通人群[8]。本研究通過普及新冠知識，增進患者的防護意識，在短時間內(nèi)就能顯著改善患者的負面心理狀態(tài)。僅僅是鼓勵患者自行查閱新冠相關的科普知識也能夠顯著調(diào)整患者的抑郁情緒，但對焦慮狀態(tài)的緩解不如醫(yī)生直接的微信公眾號知識傳遞。新冠暴發(fā)初期的一項調(diào)查表明，互聯(lián)網(wǎng)是大多數(shù)(93.5%)民眾的首要信息渠道，多達90%的民眾在互聯(lián)網(wǎng)上定期更新有關新冠傳播路徑、預防手段、治療進展和疫苗動向的信息，70%的受訪者對于互聯(lián)網(wǎng)信息表示滿意[9]。由此可見，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)成為中國醫(yī)學科普的重要工具，由于新冠流行期間社交距離的必要性，互聯(lián)網(wǎng)知識傳播手段更具有取代傳統(tǒng)面對面教學的趨勢。近些年，社交媒體在醫(yī)學科普中的作用已逐步呈現(xiàn)[20]，微信作為國內(nèi)重要的社交媒體，應用于新冠科普具有普遍、及時和方便的特點。但由于信息渠道多元化，網(wǎng)絡科普難以保證科學性和專業(yè)性，患者自行查閱具有一定的局限性，甚至可能被誤導。血透患者相較其他住院患者有其自身的特殊性，在本研究中，由血透室主管醫(yī)生組織微信科普的內(nèi)容更貼合血透患者的特點，寫作和甄選的科普文章也更具有親切性、針對性和科學性，其對患者焦慮心理的改善優(yōu)于自行查閱的組別。

本研究提示透析齡越長，患者面臨突發(fā)重大事件時的焦慮和抑郁程度也隨之增加。新近的一項透析隊列同樣表明焦慮和抑郁狀態(tài)更多見于長透析齡的患者[18]。推測可能的原因是，透析患者普遍認識到當前的透析技術仍不完美，只是延緩生存的一種手段，隨著透析齡的增長，透析患者對于生存的擔心程度也可能增加。調(diào)查表明新冠暴發(fā)時超過70%的受訪者擔心自己罹患新冠[9]，這種人群普遍易感治療方式尚不明了的突發(fā)疾病，更會令血透患者擔心自身的健康。

本研究存在一些不足。首先，開展問卷調(diào)查的時間并非在國內(nèi)新冠疫情暴發(fā)的極期，研究期間國內(nèi)疫情的好轉(zhuǎn)趨勢在一定程度上有助第2次心理評測的改善。其次，微信公眾號的閱讀量不等于患者對科普文章的徹底理解，盡管我們嘗試通俗的語言寫作，但難以客觀量化患者的接受程度。最后，研究中微信公眾號推送組和自行查詢資料組是根據(jù)患者的意愿區(qū)分，并非隨機分組，同樣在一定程度上弱化了結論。若要進一步評判微信科普形式在患者中的有效性，今后的研究需要嘗試客觀量化患者的閱讀理解能力，并盡可能進行隨機對照研究。

本研究發(fā)現(xiàn)疫情期間血透患者的心理建設能夠有效緩解患者的焦慮和抑郁情緒，而社交平臺作為一種醫(yī)學科普的載體，具有潛在的發(fā)展空間。在血透工作中，適時評估、發(fā)現(xiàn)和干預透析齡較長患者的不良心理狀態(tài)，是患者透析治療的重要組成。本研究驗證了醫(yī)學科普的重要性，應用新形式開展科普具有現(xiàn)實意義。