肖成嬌，顧夏芳，楊 芳，劉華躍，金 鑫

0 引 言

越來越多門診患者可享受舒適化診療服務，如無痛胃腸鏡檢查、無痛人工流產、無痛取卵等。由于操作刺激強度較小且時間較短，患者可采取保留自主呼吸靜脈麻醉。門診手術麻醉方案既可單純靜脈注射丙泊酚，也可丙泊酚復合阿片類藥[1]。丙泊酚藥物起效較快且作用時間較短，適合門診手術患者。為兼顧麻醉的有效性和安全性，臨床麻醉既要維持麻醉深度，也需維護患者呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。除選擇優(yōu)勢藥物外，給藥方式可能對麻醉效果產生重要影響。相對快速靜脈注射芬太尼可引起患者嗆咳反應[2]；相對快速蛛網膜下腔注射局部麻醉藥物可引起阻滯平面過高甚至全脊麻[3]。

既往研究探討麻醉維持階段靶控輸注丙泊酚最佳血漿濃度[4-5]。關于門診手術患者靜脈麻醉時注射丙泊酚速度鮮有報道。本研究以2種速度對人工流產手術患者靜脈注射丙泊酚，比較麻醉起效和蘇醒時間、呼吸和循環(huán)抑制程度，以及術后不良反應情況，旨在對門診患者實施保留自主呼吸靜脈麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入2020年11月9日至2021年1月29日計劃生育門診選擇人工流產手術患者60例，并按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組30例。以相對偏快(10 s)或偏慢(30 s)速度注射丙泊酚以實施靜脈麻醉。納入標準：①ASAⅠ級；②年齡20～45歲；③體重45～70 kg；④身高150～170 cm；⑤思維清晰和交流順暢。排除標準：①心肺腦部疾患；②肝腎功能障礙；③精神高度緊張；④脂肪乳劑過敏；⑤近2周內服用精神類藥物；⑥有抽煙或酗酒等不良嗜好。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準[(2021)倫研批第067號]，患者簽署知情同意書。

1.2靜脈麻醉術前評估：患者術前3～7 d行血常規(guī)、生化組套和心電圖檢查，經麻醉門診評估，確保身體狀況良好(ASAⅠ級)。手術當天禁飲食8 h以上。麻醉準備：檢查氧氣流量閥和經鼻吸氧管，以確保通暢；準備口咽通氣道、面罩和簡易呼吸球囊，以供輔助呼吸；準備麻黃素和阿托品等藥物，以供提升血壓和心率；常規(guī)檢查其他急救藥品和設備。麻醉監(jiān)測：患者入手術室后擺截石位。實施常規(guī)監(jiān)護，脈搏氧飽和度、心率和無創(chuàng)動脈血壓。麻醉實施：采用20G留置針開放患者左前臂靜脈，連接預裝丙泊酚注射器。經秒表指示從靜脈勻速注射丙泊酚(3.0 mg/kg)?？焖俳M注射時間設為10 s；慢速組注射時間設為30 s。觀察患者雙眼閉合和輕觸睫毛反射消失，表示進入麻醉狀態(tài)。

1.3特殊預案體動反應：如果患者有體動反應，且影響手術操作，則追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg，20～30 s后繼續(xù)手術。呼吸抑制：如患者氧飽和度下降至90%，給予初級呼吸支持，即輕托下頜以開放氣道，經鼻導管吸氧(4 L/min)。如氧飽和度下降至85%，給予二級呼吸支持，即面罩吸氧和簡易呼吸球囊輔助通氣，直至氧飽和度上升到95%。循環(huán)抑制：如患者心率低于50次/min，注射阿托品0.3～0.5 mg；如患者動脈收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，注射麻黃堿5～10 mg。不良反應：患者如出現(xiàn)惡心嘔吐，注射格拉司瓊3 mg。如果患者出現(xiàn)過敏反應，注射甲強龍40 mg。

1.4觀察指標記錄患者麻醉誘導時間、手術操作時間、麻醉蘇醒時間以及脈搏氧飽和度、心率和血壓等生命體征和不良反應情況。

2 結 果

2.1 患者人口學資料2組患者年齡、身高和體重差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組人工流產患者一般資料比較

2.2患者麻醉手術時間與快速組比較，慢速組患者麻醉起效時間顯著延長(P<0.01)。2組患者手術時間及麻醉蘇醒時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 入組人工流產患者麻醉手術時間比較

2.3患者生命體征變化2組患者脈搏氧飽和度隨時間變化存在交互性效應(F=3.507,P=0.0084)。事后比較顯示：手術開始1 min時，快速組患者氧飽和度低于慢速組，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.951,Pi<0.001)。2組患者心率(Pi=0.598)、收縮壓(Pi=0.6091,)和舒張壓(Pi=0.2764)與時間無交互性效應，見表3。

表3 不同時間入組行人工流產患者術中生命體征的變化比較

2.4患者呼吸循環(huán)抑制快速組中12例患者氧飽和度下降至91%～94%，6例下降至86%～90%，還有2例下降至81%～85%，總共20例氧飽和度下降至95%以下，占比66.7%；慢速組有7例患者脈搏氧飽和度下降至91%～94%，2例下降至86%～90%，未見患者下降至81%～85%，總共9例氧飽和度下降至95%以下，占比30%?；颊哒T導后呼吸抑制(脈搏氧飽和度<95%)發(fā)生率，2組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0483)?？焖俳M有6例給予初級呼吸支持(即輕抬下頜和經鼻導管吸氧)，慢速組僅1例給予初級呼吸支持，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0444)。

關于術中循環(huán)抑制，2組患者心率下降超過基礎值20%、30%以及舒張壓下降超過基礎值20%、30%占比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？焖俳M收縮壓下降超過基礎值20%患者占比高于慢速組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0283)。2組患者各有1例注射麻黃素糾正血壓。未見心率低于50/min或注射阿托品。見表4。

表4 入組行人工流產患者呼吸和循環(huán)抑制的情況比較[n=30,n(%)]

2.5患者術后不良發(fā)應患者在觀察室休息約15 min，由麻醉醫(yī)生詢問其腹痛情況，其靜息時和咳嗽后VAS均接近3分，差異無統(tǒng)計學意義?？焖俳M患者術后惡心2例，嘔吐1例，流涎1例，而慢速組患者術后惡心1例，寒戰(zhàn)1例，但均為輕微癥狀，未經處理自然緩解。快速組有5例主訴頭暈，慢速組有6例。患者處于麻醉蘇醒期，可視為麻醉后遺效應。等20 min再次詢問，頭暈癥狀均消失。見表5。

表5 入組人工流產患者術后不良發(fā)應情況比較[n(%)]

3 討 論

本研究比較兩種速度靜脈注射丙泊酚對人工流產手術患者麻醉效果的影響，包括起效時間、蘇醒時間、呼吸抑制、循環(huán)抑制和術后不良反應。與快速組比較，慢速組患者達到麻醉狀態(tài)時間延長，而呼吸和循環(huán)抑制程度減輕。在呼吸方面，慢速組患者呼吸抑制情況較輕，氧飽和度降至95%以下比例較低，需要呼吸支持比例較低。在循環(huán)方面，慢速組患者收縮壓下降超過基礎值20%比例較低。兩組患者在注射痛、心率、舒張壓和不良反應等方面，差異無統(tǒng)計學意義。

作為選擇性GABA受體激動藥，丙泊酚廣泛用于臨床麻醉。對中樞神經系統(tǒng)，丙泊酚可減少腦血流量和降低腦灌注壓。對呼吸系統(tǒng)，丙泊酚可引起呼吸抑制，該效應呈劑量依賴性和濃度依賴性。對循環(huán)系統(tǒng)，丙泊酚可抑制心肌收縮和降低體循環(huán)血管阻力，從而降低血壓和減慢心率。Scheiber等[6]給兒科患者注射丙泊酚鎮(zhèn)靜的負荷劑量(3.6±0.59)mg/kg，Buehrer等[7]報道注射負荷劑量3.7 mg/kg丙泊酚可給患者提供安全而有效的麻醉。本研究選擇ASA- I級的人工流產患者，不合并其他阿片類藥，單純丙泊酚負荷劑量3.0 mg/kg符合臨床實際。

既往臨床研究探索麻醉維持階段輸注丙泊酚適當濃度或劑量[8-9]；然而關于麻醉誘導階段注射丙泊酚適宜速度鮮有文獻報道。Sepulveda等[9]比較不同速度輸注丙泊酚患者血漿藥物濃度變化，注射負荷劑量丙泊酚時間(36±9)s。本研究據(jù)此將慢速組注射時間設為30 s。Struys等[10]采用腦電圖研究靜脈注射丙泊酚速度對血漿效應濃度平衡，在10 s內注射負荷劑量2.5 mg/kg丙泊酚。Blum等[11]比較5、120和240 s速度注射劑量2.0 mg/kg丙泊酚對鎮(zhèn)靜深度的影響，最快速度經換算為0.4 mg/(kg·s)。相應地，注射負荷劑量3.0 mg/kg丙泊酚，換算時間為7.5 s。本研究據(jù)此將快速組注射時間設為10 s。本研究所謂快速組和慢速組是相對而言，不是忽視靜脈注射藥物原則，而是為精確探索麻醉用藥適宜速度，旨在給保留患者自主呼吸的靜脈麻醉提供指導。臨床實踐中，麻醉醫(yī)生注射藥物速度需要參考諸多因素(比如性別、年齡和基礎疾病)而隨時調整。

Sepulveda等[12]研究丙泊酚注射速度對患者意識消失潛在機制的影響，發(fā)現(xiàn)快速組患者在意識消失時腦干反射均減弱，而慢速組患者腦干反射保留。本研究給人工流產手術患者注射丙泊酚，發(fā)現(xiàn)快速組在意識消失時脈氧飽和度和收縮壓下降顯著，從而支持丙泊酚對中樞神經系統(tǒng)自下而上的抑制過程，而慢速組患者脈氧飽和度和收縮壓下降程度較輕，從而提示丙泊酚對中樞神經系統(tǒng)自上而下的抑制過程。本研究結果提示，給患者實施保留自主呼吸靜脈麻醉，相對偏慢速度注射丙泊酚更有利于維持患者呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。過度追求麻醉起效迅速，其代價是增加對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的維護。

Dundee等[13]報道丙泊酚麻醉不良事件主要是呼吸抑制和血壓下降，該效應受丙泊酚劑量和注射速度的影響。為準確評估呼吸抑制，Adam等[14]認為應記錄全部氧飽和度下降，尤其降至90%以下，即便下降時間短暫或未經處理就回升。Weiss等[15]提出注射丙泊酚鎮(zhèn)靜可暫不給患者使用人工氣道，前提條件麻醉醫(yī)生必須密切監(jiān)護患者和氣道管理經驗豐富。本研究觀察丙泊酚對患者呼吸和循環(huán)影響時，先暫未給患者經鼻吸氧，這是基于患者均為ASA-I級健康人群。此外，本研究安排經驗豐富的麻醉醫(yī)生，并按需提供三個級別呼吸支持：初級呼吸支持為經鼻導管吸氧+托下頜手法，二級呼吸支持為面罩吸氧+簡易呼吸球囊通氣，三級呼吸支持為氣管插管+床旁呼吸機通氣。Eom等[8]報道丙泊酚鎮(zhèn)靜劑量偏大可能使麻醉醫(yī)生憂慮，然而并發(fā)癥相對容易處理。本研究對呼吸和循環(huán)抑制預案，能夠充分保障患者圍麻醉期的安全。

本研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚相關并發(fā)癥主要是氧飽和度下降，快速組有20例 (66.7%)患者降至95%以下，而慢速組僅有9例(30.0%)，提示30 s注射丙泊酚可顯著減輕患者呼吸抑制程度?？焖俳M和慢速組分別有6例(20.0%)和1例(3.3%)的脈氧飽和度降至90%以下，經鼻導管吸氧+托下頜處理后，患者氧飽和度很快就升至95%以上。Eom等[8]給患者注射丙泊酚靜脈麻醉，有10例(18.5%)心率下降超過基礎值25%，其中6例需要注射抗膽堿能藥物，僅有1例平均動脈壓下降超過基礎值25%，有6例(11.1%)短暫性氧飽和度下降，采用托下頜手法即可處理而不需要面罩通氣。在本研究中，患者心率下降超過基礎值20%比例相近，快速組和慢速組分別5例和6例?；颊呤湛s壓下降超過基礎值20%，快速組和慢速組分別有10例和3例，各有1例注射麻黃素提升血壓。兩項研究共同特點：單純靜脈注射丙泊酚麻醉，患者心血管抑制程度較輕，且相對容易處理。不同處在于：兒科患者心血管抑制主要表現(xiàn)心率下降，成年患者則表現(xiàn)血壓下降。

對人工流產手術患者，以相對偏快或偏慢速度靜脈注射丙泊酚不影響丙泊酚總劑量和不良反應情況，然而注射速度引起患者在呼吸和循環(huán)抑制程度的差異。推及其他門診患者(尤其肥胖或老年患者)，一方面應考慮手術刺激、操作時間和麻醉藥劑量等因素，另一方面應考慮注射丙泊酚速度(建議30s以上)，以便保留患者自主呼吸和穩(wěn)定血流動力學。