郭 憲，代續(xù)杰，嵇 晴，朱維銘，張利東

0 引 言

術(shù)后腸麻痹(postoperativeileus,POI)是結(jié)直腸術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，與導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)和花費(fèi)增加。POI具體發(fā)生機(jī)制尚未明確，可能原因包括腸道本身或手術(shù)操作導(dǎo)致的腸道炎癥、手術(shù)導(dǎo)致的交感神經(jīng)反射增強(qiáng)以及阿片類藥物的使用等[1]。克羅恩病(Crohn’disease，CD)是一種病因不明的腸道炎性疾病。相較于消化道腫瘤等其他結(jié)直腸手術(shù)，CD患者術(shù)前通常存在更為嚴(yán)重的全身及腸道炎癥以及較差的營(yíng)養(yǎng)狀況，手術(shù)操作更為復(fù)雜，且術(shù)后更易出現(xiàn)全身及腸道水腫。因此，CD患者POI的發(fā)生率也高于其他結(jié)直腸手術(shù)，故更應(yīng)引起重視[2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念強(qiáng)調(diào)通過(guò)一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減輕患者對(duì)手術(shù)和麻醉的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后的早期康復(fù)。其中圍手術(shù)期液體管理和阿片類藥物使用是影響結(jié)直腸術(shù)后腸道功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)[3-4]；但術(shù)中液體管理包括補(bǔ)液量、液體類型等及術(shù)中阿片類藥物的使用對(duì)結(jié)直腸POI的影響尚存在爭(zhēng)議，特別是對(duì)CD患者結(jié)直腸術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響尚無(wú)相關(guān)報(bào)道[5]。本研究探討術(shù)中補(bǔ)液和阿片類藥物對(duì)CD患者結(jié)直腸POI的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2012年1月-2015年12月在我院因CD擇期行回盲部或右半結(jié)腸切除術(shù)患者臨床資料。排除存在便秘、心肺腎功能障礙以及臨床資料不完整的患者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2011NLY-039)。

1.2圍術(shù)期處理圍手術(shù)期處理遵循ERAS路徑，包括術(shù)前宣教、不常規(guī)禁食、不常規(guī)放置鼻胃管減壓、不常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、首選腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后第1天拔除尿管、術(shù)后早期(48 h內(nèi))口服或經(jīng)鼻飼管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療、鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)、術(shù)后使用選擇性COX-2抑制劑進(jìn)行鎮(zhèn)痛等。此外，本組患者均接受術(shù)前優(yōu)化以減輕全身和腸道炎癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

所有患者采用靜脈麻醉，丙泊酚、舒芬太尼、咪達(dá)唑侖及羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)麻醉，丙泊酚及舒芬太尼維持麻醉。術(shù)中補(bǔ)液以晶體為主，晶體膠體聯(lián)用，調(diào)整輸液速度及血管活性藥物維持術(shù)中患者血壓及心率波動(dòng)在基礎(chǔ)值±20%之內(nèi)。術(shù)中液體管理遵循限制性補(bǔ)液原則。具體液體輸注速度及類型由麻醉醫(yī)師決定；術(shù)中是否輸血由手術(shù)及麻醉醫(yī)師共同決定。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵(曲馬多600 mg、地佐辛20 mg、阿扎司瓊10 mg)的使用由患者及家屬自行決定，鎮(zhèn)痛泵在術(shù)后24 h內(nèi)撤除。

1.3數(shù)據(jù)收集收集患者性別、年齡、BMI、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、術(shù)前IBD相關(guān)用藥(激素、免疫抑制劑、生物制劑)、吸煙史、術(shù)前血常規(guī)及血生化檢查等結(jié)果；記錄手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中晶體(葡萄糖氯化鈉注射劑、生理鹽水、乳酸或醋酸林格氏液)補(bǔ)液量、術(shù)中膠體(羥乙基淀粉、清蛋白、血漿)補(bǔ)液量、術(shù)中是否輸血(血漿、紅細(xì)胞懸液、血小板、冷沉淀)、術(shù)中阿片類藥物用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用等手術(shù)相關(guān)；計(jì)算患者腸功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥(含所有術(shù)后并發(fā)癥)、術(shù)后3 d靜脈補(bǔ)液量及術(shù)后住院時(shí)間等術(shù)后資料。

1.4POI定義術(shù)后第4天滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的2條及以上為POI：①惡心或嘔吐；②過(guò)去24 h內(nèi)無(wú)法耐受經(jīng)消化道進(jìn)食；③超過(guò)24 h未排氣；④腹脹；⑤影像學(xué)證實(shí)[1]。

2 結(jié) 果

本組共計(jì)104例患者中，15例(14.4%)出現(xiàn)POI。腸麻痹患者術(shù)后住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)[(16.1±3.4)dvs(7.2±1.8)d，P<0.01],術(shù)前BMI顯著大于非POI患者(P=0.022)，其他術(shù)前基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 入組克羅恩患者基線資料比較

兩組患者采用開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)比例及手術(shù)時(shí)間、造口率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。POI患者術(shù)中補(bǔ)液量和術(shù)中輸注晶體量均顯著高于非POI患者(P<0.05)；但兩組患者術(shù)中膠體使用比例、用量、術(shù)中出血量及輸血率以及術(shù)后3 d日均靜脈補(bǔ)液量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。POI與非POI患者術(shù)中阿片類藥物使用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，POI患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的比例高于非POI患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 入組克羅恩患者手術(shù)相關(guān)資料比較

單因素分析結(jié)果顯示術(shù)前BMI、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中輸液量和術(shù)中輸注晶體量與POI有關(guān)。將以上因素納入多因素分析后結(jié)果顯示，僅術(shù)中輸液量及術(shù)后并發(fā)癥與POI存在關(guān)聯(lián)，術(shù)中輸液量>1675 mL相較于輸液量≤1000 mL會(huì)顯著增加POI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后腸麻痹單因素及多因素分析

3 討 論

POI作為結(jié)直腸術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者術(shù)后住院時(shí)間，增加住院花費(fèi)。雖然ERAS路徑中多種優(yōu)化措施旨在促進(jìn)結(jié)直腸術(shù)后腸功能的恢復(fù)，但POI發(fā)生率仍較高[6]。特別是在CD中，由于CD患者術(shù)前一般情況較差，手術(shù)操作復(fù)雜，且更易出現(xiàn)術(shù)后腸道水腫，導(dǎo)致CD患者結(jié)直腸術(shù)后POI發(fā)生率相較其他結(jié)直腸手術(shù)更高[7]。圍術(shù)期液體管理與術(shù)后腸功能恢復(fù)密切相關(guān)，但CD術(shù)中液體管理的最優(yōu)方案尚無(wú)定論。

本研究分析了CD患者結(jié)直腸手術(shù)術(shù)中液體管理和POI的關(guān)系，結(jié)果顯示POI發(fā)生率為14.4%，發(fā)生率較高，且POI的出現(xiàn)顯著延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)中補(bǔ)液量與POI密切相關(guān)，POI發(fā)生率會(huì)隨著術(shù)中輸液量的增加而升高，當(dāng)輸液量超過(guò)1675 mL時(shí)，相較1000 mL以下，POI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，但POI與術(shù)中是否輸注膠體及輸注膠體的量無(wú)關(guān)。

術(shù)中液體管理策略包括目標(biāo)導(dǎo)向液體治療、限制性補(bǔ)液和傳統(tǒng)的自由液體管理，傳統(tǒng)的液體管理方式可能會(huì)減輕低風(fēng)險(xiǎn)(ASAI-II級(jí))、小手術(shù)(如腹腔鏡膽囊切除術(shù))患者的應(yīng)激反應(yīng)，使患者獲得更好的術(shù)后肺功能和運(yùn)動(dòng)耐受性，但由于可能導(dǎo)致更多的術(shù)后并發(fā)癥，其在中高風(fēng)險(xiǎn)患者和大手術(shù)中已不被推薦[5]。限制性補(bǔ)液和目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療是當(dāng)前結(jié)直腸術(shù)ERAS路徑中使用的液體管理策略。目標(biāo)導(dǎo)向治療是基于心室功能曲線的一種個(gè)體化的液體治療方案，理論上相較于限制性補(bǔ)液更具有優(yōu)勢(shì)。目前尚無(wú)充分證據(jù)證實(shí)目標(biāo)導(dǎo)向治療優(yōu)于限制性補(bǔ)液，但在高?；颊叩母共渴中g(shù)中，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可能會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。有關(guān)對(duì)術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)有研究顯示相比于限制性液體治療，目標(biāo)導(dǎo)向治療并不能降低POI發(fā)生[10]；但是過(guò)多的液體負(fù)荷是POI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，術(shù)中膠體的輸注不影響POI的發(fā)生。因此，采用限制性補(bǔ)液可能有助于結(jié)直腸術(shù)后腸功能的恢復(fù)[6，11-12]。本研究結(jié)果也在CD結(jié)直腸手術(shù)中證實(shí)了這一點(diǎn)。但不同的是，本研究中CD結(jié)直腸手術(shù)中采用限制性補(bǔ)液策略的平均液體輸注量遠(yuǎn)低于既往研究中結(jié)直腸癌手術(shù)中限制性補(bǔ)液的輸液量，而與目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略的液體輸注量相似，提示CD結(jié)直腸手術(shù)中更應(yīng)注意盡量減少患者的液體負(fù)荷，本研究結(jié)果提示，術(shù)中補(bǔ)液量大于1675 mL會(huì)引起POI風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加。但同時(shí)應(yīng)注意，過(guò)度的限制液體輸注有導(dǎo)致急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中在減少液體負(fù)荷的同時(shí)應(yīng)注意患者器官灌注的維持。

阿片類藥物作為阿片類受體激動(dòng)劑，會(huì)抑制腸道神經(jīng)元活動(dòng)，減少乙酰膽堿分泌，抑制腸道蠕動(dòng)，已證實(shí)圍手術(shù)期阿片類藥物的使用會(huì)增加POI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]；但術(shù)中阿片類藥物與術(shù)后POI的關(guān)系尚不十分明確。本研究結(jié)果顯示，在行結(jié)腸手術(shù)的CD患者中，僅術(shù)中使用阿片類藥物不增加POI的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究顯示阿片類藥物對(duì)腸道功能的影響與其圍手術(shù)期使用總劑量或累積劑量有關(guān)[14-15]。此外，本研究中術(shù)后患者使用選擇性COX-2抑制劑而非阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，而非甾體類抗炎藥并不增加POI風(fēng)險(xiǎn)[16]。

POI的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果。已報(bào)道的危險(xiǎn)因素包括高齡、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>3 h、術(shù)前低蛋白血癥和全身炎癥狀態(tài)等[17-18]；而CD中POI的危險(xiǎn)因素則包含術(shù)前激素的使用、低蛋白血癥、腹腔膿腫以及術(shù)前炎癥狀態(tài)[2]。本研究納入的CD患者均為經(jīng)過(guò)術(shù)前優(yōu)化治療的擇期手術(shù)患者，存在術(shù)前低蛋白血癥、腹腔膿腫和術(shù)前炎癥狀態(tài)的患者較少，未能進(jìn)一步證實(shí)這些因素與POI的相關(guān)性。本研究單因素分析中發(fā)現(xiàn)較高的術(shù)前BMI可能會(huì)增加POI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但多因素分析并未證實(shí)其相關(guān)性，其原因可能為高BMI患者術(shù)中補(bǔ)液量往往較多有關(guān)。此外，術(shù)后并發(fā)癥是POI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)引起全身及腹腔局部炎癥反應(yīng)，從而影響腸功能的恢復(fù)。因此，對(duì)于存在術(shù)后并發(fā)癥的CD患者應(yīng)重視評(píng)估腸道功能，積極防治POI。

本研究不足之處在于為回顧性單中心研究，樣本量較小，但因僅納入接受擇期回盲部和右半結(jié)腸手術(shù)的CD患者，患者異質(zhì)性較?。皇芑仡櫺匝芯克?，無(wú)法獲得術(shù)后體重變化、機(jī)體組成等更為準(zhǔn)確的評(píng)估液體管理的指標(biāo)。以上不足在一定程度上影響了研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，CD患者結(jié)直腸術(shù)后POI發(fā)生率較高。POI與術(shù)中阿片類藥物使用量無(wú)關(guān)，但POI發(fā)生率會(huì)隨著術(shù)中液體負(fù)荷的增加而升高。術(shù)中采取限制性補(bǔ)液并盡可能降低液體負(fù)荷可能有利于降低CD結(jié)直腸手術(shù)POI的發(fā)生率。