陳愛珍，汪亞男，顧艷葒，周 丹

（復(fù)旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海200240）

失眠癥是指個體對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿意，影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。研究顯示，失眠癥患病率為3.9%～14.7%，老年人患病率更高達53.89%，已經(jīng)成為冠心病和腦血管疾病等慢性疾病發(fā)病的獨立危險因素之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2-5]。中醫(yī)適宜技術(shù)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導下的中醫(yī)診療技術(shù)，包括艾灸、推拿、穴位按摩等，具有簡單、方便、安全及有效等特點，在醫(yī)、養(yǎng)、防等方面具有獨特優(yōu)勢[6]。目前，中醫(yī)適宜技術(shù)已經(jīng)用于治療失眠癥[7-9]，但尚缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案。本研究通過文獻研究法和德爾菲專家函詢法構(gòu)建老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案，旨在改善老年失眠癥患者睡眠質(zhì)量，促進中醫(yī)護理適宜技術(shù)在臨床護理實踐中的規(guī)范應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1研究小組由2名中醫(yī)科主任醫(yī)師、1名主任護師、1名主管護師、2名研究生組成研究小組，主要負責編制專家函詢問卷、遴選函詢專家、對專家意見進行整理和分析等。

1.1.2函詢專家本研究結(jié)合研究內(nèi)容，邀請來自中醫(yī)臨床、中醫(yī)護理、老年護理、循證護理及護理管理等領(lǐng)域的專家進行函詢。專家入選標準：①本科及以上學歷；②副高及以上職稱；③具有豐富的臨床工作經(jīng)驗和較強的科研能力，能為本研究提供較為全面且具有價值的意見和建議。結(jié)合研究內(nèi)容，最終選取10名專家參與函詢，其中男性4名、女性6名；平均年齡（53.20±6.83）歲；平均工作年限（32.10±10.51）年；學歷：本科3名、碩士5名、博士2名；職稱：副教授1名、副主任護師1名、副主任醫(yī)師2名、主任護師4名、主任醫(yī)師2名；專家領(lǐng)域：中醫(yī)臨床專家4名、中醫(yī)護理專家2名、老年護理專家2名、循證護理專家1名和臨床護理管理者1名。

1.2方法

1.2.1文獻研究

1.2.1.1檢索策略計算機檢索美國指南網(wǎng)、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會、最佳實踐指南應(yīng)用中心、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的相關(guān)文獻。檢索時限為建庫至2019年5月。中文檢索式為：（“中醫(yī)適宜技術(shù)”O(jiān)R“按摩”O(jiān)R“中醫(yī)護理”O(jiān)R“耳穴埋豆”）AND（“睡眠障礙”O(jiān)R“睡眠剝奪”O(jiān)R“失眠”）；英文檢索式為：（“Tradi?tional Chinese Medicine appropriate technology”O(jiān)R“Tra?ditional Chinese Medicine nursing”O(jiān)R“massage”O(jiān)R“seed-pressure at ear”）AND（insomnia）。

1.2.1.2文獻納入排除標準納入標準：①研究對象為老年失眠癥患者；②研究內(nèi)容涉及到中醫(yī)護理適宜技術(shù)；③睡眠質(zhì)量為重點關(guān)注指標；④研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價以及與證據(jù)密切相關(guān)的高質(zhì)量原始研究；⑤語種為中文或英文。排除標準：文獻信息不足，重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2.1.3文獻篩選由2名研究者分別根據(jù)納入排除標準進行文獻篩選，采用規(guī)范的文獻質(zhì)量評價工具獨立對符合納入排除標準的文獻進行質(zhì)量評價[10-12]。最終納入9篇文獻，包括臨床實踐指南3篇[13-15]、系統(tǒng)評價1篇[16]和原始研究5篇[17-21]。

1.2.2編制專家函詢問卷研究小組成員在文獻研究的基礎(chǔ)上共同討論，初步形成老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案專家函詢問卷。該問卷包括填寫說明、問卷正文和專家情況3個部分。①填寫說明。包括研究背景、目的、意義及填寫方法等。②問卷正文。分為基礎(chǔ)護理、情感支持、中醫(yī)適宜技術(shù)護理干預(yù)計劃、中醫(yī)適宜技術(shù)護理干預(yù)方案實施、效果評價5個一級指標，18個二級指標及23個三級指標。請專家對指標的重要性及可操作性進行評價，采用Likert 5級評分法，1分表示“很不重要/無可操作性”，5分表示“很重要/很強的可操作性”，問卷每項均設(shè)置補充及修改意見欄，要求專家對認為不需要或不準確的條目提出修改意見。③專家情況。包括專家基本情況、判斷依據(jù)及熟悉程度等?；厩闆r包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限等。判斷依據(jù)包括4個維度，每個維度將專家判斷影響程度分為大、中、小3個層次，分別賦值為：理論分析（大0.3，中0.2，小0.1）、工作經(jīng)驗（大0.5，中0.4，小0.3）、文獻參考（大0.1，中0.1，小0.1）和主觀感受（大0.1，中0.1，小0.1）。熟悉程度分為“很熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不熟悉”“很不熟悉”，分別賦予0.9、0.7、0.5、0.3、0.1[22-23]。

1.2.3發(fā)放函詢問卷本研究共進行2輪專家函詢，研究者通過電子郵件的方式進行函詢問卷的發(fā)放和回收。問卷回收后，研究小組成員對函詢結(jié)果進行整理和分析，結(jié)合指標納入標準和專家意見，小組成員共同討論對問卷內(nèi)容進行調(diào)整。指標納入標準：根據(jù)專家對每個指標的認可程度評分，計算均數(shù)和變異系數(shù)，以同時滿足同意賦值均數(shù)＞3.5，變異系數(shù)＜0.25為標準[24-25]。

1.2.4統(tǒng)計學方法采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析和處理。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。專家的積極性采用問卷的有效回收率和提出意見的百分比來描述；專家的權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，權(quán)威系數(shù)=（判斷系數(shù)+熟悉程度）/2；變異程度用變異系數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用Kendall’sW檢驗。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性及權(quán)威性本研究第1輪和第2輪專家函詢的問卷有效回收率均為100%。第1輪函詢有6名（60.00%）專家提出修改意見，第2輪函詢有2名（20.00%）專家提出修改意見，說明專家對本次研究很重視，積極程度較高[26]。2輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)為0.845，專家的權(quán)威性較高，研究結(jié)果可靠[27]。

2.2專家意見的協(xié)調(diào)程度肯德爾和諧系數(shù)反映了函詢專家對所有指標評價意見的一致性，其值越大，表明專家意見越統(tǒng)一，協(xié)調(diào)程度越高[28]。本研究2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)，見表1。

表1 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.3專家函詢結(jié)果經(jīng)過2輪專家函詢，根據(jù)指標納入標準、專家意見及小組成員討論確定最終方案。第1輪專家函詢后，刪除指標3項、修改指標6項、增加指標1項并將其中2項指標合并為1項；第2輪專家函詢后，修改指標3項。最終確定老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案，包括5個一級指標、18個二級指標和20個三級指標。指標的重要性賦值為3.80～5.00，變異系數(shù)為0～0.166；指標的可操作性賦值為3.80～4.90，變異系數(shù)為0～0.215，見表2。

表2 老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案的函詢結(jié)果

3 討論

3.1構(gòu)建老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案的必要性失眠癥是老年人群常見的睡眠障礙性疾病，除表現(xiàn)失眠癥的所有特征外，還伴有精神疲倦、抑郁等精神癥狀，或伴有器質(zhì)性或功能性疾病，嚴重影響患者生存質(zhì)量[29]。研究指出，鎮(zhèn)靜催眠藥物因具有成癮依賴傾向，且部分藥物又會增加癡呆和跌倒的發(fā)生風險，故不建議在老年人中使用[30]。近年來，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展、老齡事業(yè)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進，逐步顯示出中醫(yī)適宜技術(shù)的優(yōu)勢。中醫(yī)護理?？剖亲o理學科中不可分割的重要組成部分，在疾病預(yù)防、治療及護理中發(fā)揮著重要作用[31-32]。目前，老年失眠癥患者中醫(yī)護理干預(yù)方案都是根據(jù)各研究目的自行設(shè)定，缺乏適合老年失眠癥患者的、規(guī)范的中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案。因此，在日常醫(yī)療護理工作中，非常有必要構(gòu)建易于實踐、系統(tǒng)化、規(guī)范化的老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案，促進中醫(yī)護理的臨床實踐，改善老年失眠癥患者的睡眠質(zhì)量。

3.2老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案的科學性和可信性本研究選取的函詢專家長期從事中醫(yī)臨床、中醫(yī)護理、老年護理、循證護理及護理管理相關(guān)領(lǐng)域的工作，擁有豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗，專家從不同專業(yè)視角來對老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案進行指導，確保了研究結(jié)果的科學性。本研究結(jié)果顯示，2輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，說明專家參與該研究的積極程度較高；2輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)為0.845，說明專家的權(quán)威程度較高；第2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)高于第1輪，說明專家意見趨于一致。因此，本研究構(gòu)建的老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案科學、可信，可用于指導臨床護士為老年失眠癥患者實施中醫(yī)護理干預(yù)，值得臨床進一步應(yīng)用。

3.3老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案的分析本研究結(jié)果顯示，本研究構(gòu)建的老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案貼合臨床實際，具有良好的可操作性。該方案包括基礎(chǔ)護理、情感支持、中醫(yī)適宜技術(shù)護理干預(yù)計劃、中醫(yī)適宜技術(shù)護理干預(yù)方案實施和效果評價5個方面，其中干預(yù)方案實施是本方案的核心，對提高老年失眠癥患者睡眠質(zhì)量具有重要意義。研究表明，失眠與飲食、睡眠環(huán)境及患者的心理狀況密切相關(guān)，養(yǎng)成合理的飲食習慣、營造良好的睡眠環(huán)境、保持良好的心態(tài)可有效提高患者睡眠時長，改善患者睡眠質(zhì)量[33]。本研究構(gòu)建的中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案中的基礎(chǔ)護理，從飲食、睡眠環(huán)境、患者舒適度等多方面給予護理和指導，可有效改善患者睡眠質(zhì)量；情感支持貫穿方案執(zhí)行始終，通過調(diào)動家屬支持、為患者提供中醫(yī)治療講解等，患者對中醫(yī)治療失眠癥有一定認識，同時家屬提供支持，可提高患者對中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)的積極性和依從性；護理干預(yù)計劃則是在干預(yù)方案實施前，對護理人員進行相關(guān)知識和技能培訓，提高護理人員的實踐能力，從而確保研究的安全性及研究結(jié)果的準確性；效果評價是對基礎(chǔ)護理、情感支持、中醫(yī)適宜技術(shù)護理干預(yù)計劃以及干預(yù)方案實施的及時反饋并為下一步干預(yù)方案實施提供意見和建議。通過不斷的實施和評價，不僅可以不斷優(yōu)化干預(yù)方案，同時可不斷提高臨床護士中醫(yī)護理實踐能力，實現(xiàn)良性循環(huán)。因此，本研究構(gòu)建的老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案不僅有利于改善老年失眠癥患者睡眠質(zhì)量，同時有利于推廣中醫(yī)護理的發(fā)展，并有利于培養(yǎng)中醫(yī)護理人才隊伍。

4 小結(jié)

本研究所構(gòu)建的老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)方案具有科學性和可靠性，符合臨床實際需求，具有良好的可操作性。但本研究尚未將該方案進行臨床試點應(yīng)用，下一步研究擬將該方案應(yīng)用于臨床實踐，分析方案在臨床實際實施過程中的促進因素和阻礙因素，進一步評價該方案的有效性和可行性，并不斷完善方案內(nèi)容，以改善老年失眠癥患者睡眠質(zhì)量，同時也進一步推動中醫(yī)護理適宜技術(shù)的推廣使用，促進中醫(yī)護理學科的發(fā)展。