武亮

脊髓炎的一般知識

脊髓炎的人群發(fā)病率很低，但治療不及時則預(yù)后較差。文獻(xiàn)統(tǒng)計發(fā)病率為0.1/10萬～0.4/10萬，以青壯年多見，男女發(fā)病率無差別。各年齡段均可發(fā)病，10～19歲和30～39歲為兩個發(fā)病高峰，無明顯遺傳傾向。

脊髓炎主要是病毒、細(xì)菌、螺旋體、立克次體、寄生蟲、原蟲、支原體等病原體感染所致，但發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。次要病因有自身免疫性疾病、疫苗接種、結(jié)核病及創(chuàng)傷等。

脊髓炎按進(jìn)展速度分為急性脊髓炎和慢性脊髓炎。按病原體種類分為病毒性脊髓炎、細(xì)菌性脊髓炎、真菌性脊髓炎、螺旋體脊髓炎、寄生蟲脊髓炎及非病原體致病脊髓炎。

脊髓炎的臨床表現(xiàn)

患者在病前數(shù)天至2周常有上呼吸道或腸道感染病史，疫苗接種史，或有受涼、過勞、負(fù)重、扭傷等誘因。發(fā)病急驟，首發(fā)癥狀多為雙下肢麻木、無力，病變相應(yīng)部位背痛、束帶感，或見排尿困難。2-3天后病情發(fā)展到高峰，出現(xiàn)病變水平以下的完全性癱瘓，感覺消失，少汗或無汗和二便潴留。

發(fā)病早期處于脊髓休克階段，肢體力弛緩性癱瘓。經(jīng)過2～4周的時間，肢體逐漸變?yōu)榀d攣性癱瘓，排尿問題也由尿潴留轉(zhuǎn)為尿失禁。由于胸髓節(jié)段較長，且某些節(jié)段供血較差，病變常易累及胸髓;病變累及頸髓時，可以出現(xiàn)四肢癱瘓，雙上肢軟癱，雙下肢痙攣性癱瘓，高頸段（C4以上）還可以出現(xiàn)呼吸困難;病變部位在腰髓時，下肢呈弛緩性癱瘓，早期即可見肌肉萎縮;病變在圓錐馬尾時，括約肌障礙明顯，而無明顯的癱瘓。

脊髓炎的檢查和診斷

體征可見病變水平以下橫貫性脊髓損害。出現(xiàn)完全性運動麻痹，深、淺感覺消失，少汗或無汗及括約肌功能障礙。休克期肢體癱瘓呈弛緩性癱，肌張力低，腱反射低下或消失，病理征陰性，腹壁反射及提睪反射消失;恢復(fù)期肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性。

輔助檢查（1）血常規(guī)檢查，可見外周血白細(xì)胞多正?；蛏?（2）腦脊液檢查，腦脊液壓力正常，淋巴細(xì)胞增高，部分病人白細(xì)胞和蛋白輕度升高，糖、氯化物含量正常;（3）MRI，脊髓可見長Tl長T2信號，增強(qiáng)MRI可見強(qiáng)化信號。

診斷確診須滿足的條件：（1）明確的感覺平面;（2）起病后4小時到21天內(nèi)達(dá)到高峰;（3）雙側(cè)的癥狀或體征（不一定對稱）;（4）進(jìn)展性的脊髓型感覺、運動、自主神經(jīng)功能障礙;（5）影像學(xué)除外壓迫性病變（MRI或脊髓造影;如條件不具備可行CT檢查）;（6）提示脊髓炎癥的表現(xiàn)，腦脊液淋巴細(xì)胞增高、IgG合成率升高或增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化;如果初期無上述表現(xiàn)，可在第2～7天復(fù)查MRI及腰穿。

確診須排除的條件：（1）發(fā)病前10年內(nèi)有脊髓放射線接觸史;（2）脊髓表面異常流空信號提示脊髓動靜脈畸形;（3）病變范圍符合脊髓血管分布，如脊髓前動脈綜合征;（4）MRI異常提示多發(fā)性硬化或存在視神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn);（5）血清學(xué)或臨床表現(xiàn)提示結(jié)締組織病（結(jié)節(jié)病、白塞病、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病等）;（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的表現(xiàn)，如梅毒、萊姆病、艾滋病、支原體及病毒感染等。

脊髓炎的臨床治療

1.一般治療。急性期應(yīng)臥床休息，給予富含熱量和維生素的飲食。給予ATP、輔酶A、腺苷、胞磷膽堿等藥物，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.腎上腺皮質(zhì)激素。急性期可采用大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法，也可用地塞米松10～20毫克靜脈滴注。之后酌情減量，或改為潑尼松口服，并逐漸減停。

3.免疫球蛋白。免疫球蛋白0.4克/千克體重，靜脈滴注，連用3～5天為一個療程。

4.中藥治療。本病初期以邪實為主，治療宜以祛邪為要，治當(dāng)解表清熱、疏風(fēng)利濕。后期邪毒漸去，但正氣已傷，治療則以扶正補虛為主，宜益氣健脾、滋補肝腎，佐以活血通絡(luò)。

5.其他療法。（1）血漿置換。對危重病人可緩解癥狀，激素治療無效者也可能奏效。一般每日1次，7天為一個療程。（2）紫外線照射充氧自血回輸。取病人自己全血150～200毫升，經(jīng)充氧紫外線照射后回輸。每周1～2次，連用3～5周。（3）營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療存在一定的爭議，包括神經(jīng)節(jié)苷脂等。

6.做好護(hù)理。每2小時翻身一次;保持皮膚清潔、干燥;每日檢查皮膚情況，特別需要注意應(yīng)力較高的骨突部位，如頭后部、肩胛部、鷹嘴部、骶尾部、踝關(guān)節(jié)部及足跟部等;注意按摩受壓部位，防止壓瘡的發(fā)生;如痰液較多，則需翻身叩背排痰。

脊髓炎的康復(fù)治療

1.急性期床邊康復(fù)

良肢位的擺放良肢位是使患者感到舒適的肢位。仰臥位時在患者頭下放置薄枕，將頭兩側(cè)固定，肩胛、上肢、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)下墊軟枕，用毛巾卷使腕關(guān)節(jié)保持伸展位;在足部放一個架子將被子支撐起來，以防止重物使足下垂，足掌前部與床頭之間墊墊子，防止足下垂，但要避免刺激足底中間部。側(cè)臥位時使患者上側(cè)的肘關(guān)節(jié)保持伸展位，下肢略前屈，肢體下應(yīng)墊軟枕，背部墊長靠墊，使其保持側(cè)臥位，盡量使頭部和脊柱保持在一條力線上。

關(guān)節(jié)活動度的維持可以徒手訓(xùn)練，也可以使用連續(xù)被動運動（CPM）機(jī)器訓(xùn)練。訓(xùn)練時須動作緩慢，范圍由小逐漸增大，每日1次。可使用夾板、矯形器保持手足關(guān)節(jié)位。

殘存肌力的維持臥床早期就需進(jìn)行床邊運動，包括通過啞鈴、拉力器等器具來增強(qiáng)上肢力量。癱瘓部位殘存肌力的強(qiáng)化順序為：首先依靠主動輔助運動來增強(qiáng)較弱的殘存肌力，逐漸過渡到使用以主動運動為主的運動療法，然后再加上抗阻運動。

坐位平衡訓(xùn)練頸髓損傷患者長時間臥床后多會出現(xiàn)自立性低血壓，因此訓(xùn)練需緩慢進(jìn)行。首先從搖高床頭30°開始訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15～30分鐘;逐漸搖高床頭，直到床頭90°后患者能保持坐位2小時不出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀;然后過渡到端坐位（屈髖屈膝各90°，雙足著地，床邊坐位）。

神經(jīng)功能重建神經(jīng)損傷后，損傷端長時間缺乏刺激會逐漸萎縮凋亡。通過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，給予損傷后的運動皮層刺激，可以增強(qiáng)神經(jīng)修復(fù)。

血管運動神經(jīng)調(diào)節(jié)重建逐漸增加坐位訓(xùn)練;在深呼吸訓(xùn)練的同時，進(jìn)行上肢上舉運動對促進(jìn)腹部、下肢靜脈環(huán)流有益;穿戴腹帶;損傷平面以下肢體穿戴彈力襪;肢體按摩;應(yīng)用氣壓血液訓(xùn)練驅(qū)動治療。

2.慢性期的康復(fù)訓(xùn)練

起坐訓(xùn)練包括用肘支撐起坐方法、翻身起坐方法、抓床擋起坐法、抓繩起坐法等。

斜臺站立訓(xùn)練適用于T6以上截癱及四肢癱患者。訓(xùn)練時要注意觀察血壓變化，如發(fā)生面色蒼白、頭暈、虛汗、哈欠、意識模糊等低血壓表現(xiàn)，或者血壓計顯示血壓改變較大，則應(yīng)立即將斜臺平放或者改為頭低腳高位。每日2次，訓(xùn)練強(qiáng)度循序漸進(jìn)。

轉(zhuǎn)移及輪椅訓(xùn)練包括床輪椅側(cè)方位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、床輪椅前后位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、由輪椅向地面轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。

步行訓(xùn)練依次進(jìn)行四點步行、二點步行、擺滯步步行、擺過步步行訓(xùn)練等。

拐杖訓(xùn)練步行包括使用拐杖站位保持訓(xùn)練、使用拐杖坐椅子的訓(xùn)練等。

ADL訓(xùn)練包括穿衣、吃飯、洗漱、上廁所等日常生活能力訓(xùn)練，上肢和軀干的肌訓(xùn)練。

相關(guān)理療包括經(jīng)顱磁刺激、氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動、蠟療、水療、低頻電刺激、中頻電刺激等。