紀(jì) 拓

(民政部培訓(xùn)中心，北京 101601，jituo@bcsa.edu.cn)

1 問題的提出

分級診療制度是我國當(dāng)前“三醫(yī)改革”的重要內(nèi)容，通過建立以“強基層”為重點的分級診療服務(wù)體系和分級診療保障機制，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，在解決長期困擾人民的“看病難、看病貴”問題、推進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置，以及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面發(fā)揮著重要作用。分級診療，即根據(jù)患者所患疾病的嚴(yán)重程度以及治療的難易程度，由不同等級的醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)不同疾病的治療，通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的診療模式[1]，實現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)，以及“小病去社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)秩序。目前，我國多地已經(jīng)先后開展分級診療試點工作的探索并初步取得了良好成效，但在制度的執(zhí)行環(huán)節(jié)仍存在許多問題。例如，患者受傳統(tǒng)診療觀念影響普遍偏好名醫(yī)、名院，基層醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療人才不足等，以上這些原因都導(dǎo)致了患者對基層醫(yī)療的信任程度偏低，進(jìn)而影響了患者的就醫(yī)選擇。針對分級診療推行所遇的多重現(xiàn)實阻力，原國家衛(wèi)計委主任李斌在接受中央電視臺“對話”欄目訪談中指出分級診療順利推進(jìn)的關(guān)鍵在于解決群眾對基層醫(yī)療體系的信任問題，特別是對醫(yī)療服務(wù)技術(shù)人員的信任。

在新冠肺炎疫情期間，醫(yī)患關(guān)系有了新的表現(xiàn)，一方面，大批的患者在醫(yī)護(hù)人員的精心照料下，與醫(yī)護(hù)人員建立了深厚的感情；但同時也有個別患者和康復(fù)者惡意傷醫(yī)，給構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系造成了不良影響。但是，總體上，在新冠肺炎疫情背景下，抗疫在一定程度上成為緩和醫(yī)患沖突、改善醫(yī)患關(guān)系的催化劑。因此，在“健康中國”背景下，挖掘社會信任對建立分級診療制度的重要性，探討重建分級診療制度的社會信任機制，是當(dāng)前醫(yī)療體系改革亟須解決的問題，對建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度具有重要意義。

2 社會信任與分級診療制度

2.1 社會信任

社會信任是指在人際交往和社會活動中，行為者綜合考慮自身安全與利益以及行為結(jié)果預(yù)期，從而形成的理性的交往心理和價值態(tài)度。換言之，社會信任就是行為者在人際交往、社會互動過程中所共有的信心與價值共識，強調(diào)制度、結(jié)構(gòu)等社會性因素的功能，是一種雙向的信任[2]。社會信任受個體心理與情感、行為動機、社會關(guān)系、社會政治文化、風(fēng)險社會、社會制度等因素的影響，并體現(xiàn)在具體社會活動中，不僅發(fā)揮著維護(hù)社會秩序、調(diào)整社會行為的功能，而且也為制度建構(gòu)提供了價值保障。

2.2 “塔西佗陷阱”與信任的差序格局

西方政治學(xué)在研究政府公信力問題時，對“塔西佗陷阱”作了如下論述：當(dāng)政府不受信任的時候，政府無論采取何種行動都會受到公眾的質(zhì)疑和批判[3]。政府信任的差序格局表現(xiàn)為，普通民眾對各級政府的信任程度隨著政府級別的下降而遞減，對中央政府信任程度較高，對基層政府的信任程度偏低，這種心理反映了制度規(guī)范的差異性[4]。同樣的，“塔西佗陷阱”和信任的差序格局在醫(yī)療體系中也有所體現(xiàn)。當(dāng)醫(yī)療體系，包括醫(yī)療制度、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者等不受信任時，無論其采取何種政策、措施、治療方案等，都會受到患者以及公眾的質(zhì)疑。而醫(yī)療機構(gòu)的信任程度也呈現(xiàn)出差序化格局，即人們往往對高級別醫(yī)院抱有極高的信任與期望，而對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任程度則很低。因此，增強醫(yī)療體系各主體的公信力對當(dāng)前的醫(yī)療體系改革具有重要意義，是推進(jìn)分級診療制度社會信任機制建設(shè)的必要課題。

2.3 分級診療制度中的社會信任

制度被視為受集體認(rèn)證的一切信仰和行為方式[5]。在分級診療制度中，社會信任不僅表現(xiàn)為患者對醫(yī)生職業(yè)技能和職業(yè)道德的信任，也表現(xiàn)為醫(yī)生對患者治療配合度的信任，還表現(xiàn)為醫(yī)患雙方對醫(yī)療資源、診療程序和現(xiàn)行制度等的積極預(yù)期?，F(xiàn)代社會，醫(yī)療衛(wèi)生制度在實施過程中出現(xiàn)了信任缺失的問題。制度不僅是信任的基礎(chǔ)，也是信任的對象。將社會信任納入分級診療制度，用基本道德促進(jìn)制度的良性運行，彌補制度存在的不足，為促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的形成營造積極的道德空間，有利于推進(jìn)醫(yī)患雙方對分級診療制度的信任以及對政府的信任。

在微觀層面，分級診療制度實施中的信任問題直接表現(xiàn)為醫(yī)患間的信任問題，即醫(yī)方同患方之間的信任，這既是一種“義務(wù)信任”，也是一種“技能信任”。從醫(yī)方的角度來看，醫(yī)生長期承擔(dān)專業(yè)性較強、風(fēng)險性較高、勞動強度較大的工作，需要得到患方的信任和支持；從患方的角度來看，患者由于自身的脆弱性以及客觀存在的信息不對稱等因素常常成為醫(yī)患互動中的弱勢對象，需要得到醫(yī)方的信任和幫助。醫(yī)患之間的相互信任有助于提高醫(yī)患溝通與協(xié)作的效率，推動和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，為患者提供良好的治療環(huán)境和康復(fù)環(huán)境。

在宏觀層面，分級診療制度實施中的信任跳出了中國傳統(tǒng)社會的“關(guān)系信任”，直接表現(xiàn)為社會成員對制度本身的信任，歸根到底是一種“制度信任”，即相信分級診療制度是服務(wù)于民、有益于民的，相信分級診療制度可以最大限度地維護(hù)醫(yī)患雙方的利益，由此還可延伸至社會成員對政府的信任。因此，由一個有公信力的政府出臺的分級診療制度必定是有助于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、加強醫(yī)患信任、運行良好、令社會信服的制度。

圖1 分級診療制度中社會信任架構(gòu)示意圖

3 分級診療制度實施中社會信任缺失的表現(xiàn)及其原因

3.1 表現(xiàn)

第一，醫(yī)患沖突一直是我國醫(yī)療體制改革所面臨的難題，分級診療制度的實行并未使該現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)。醫(yī)患沖突源于患方對就診程序、治療效果、醫(yī)患關(guān)系等客觀因素的不滿意、不信任，從而產(chǎn)生行為上的沖突。這反映了當(dāng)今社會價值觀念相互激蕩、道德規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)多元背景下，傳統(tǒng)倫理道德的權(quán)威式微，社會成員對利益的追逐甚至導(dǎo)致道德回報率急劇下降，部分違反道德的行為泛濫甚至受到追捧，倫理道德的約束作用明顯弱化，且缺乏相關(guān)規(guī)范性制度。

第二，“基層首診”有名無實?！翱床‰y、看病貴”是當(dāng)前我國“三醫(yī)改革”要解決的重點問題，而造成“看病難、看病貴”問題的首要原因在于醫(yī)療資源的供需矛盾，以及患方對待病情的態(tài)度和方式。然而，現(xiàn)階段，隨著越來越多的慢性疾病、潛伏期疾病等多種疾病的暴發(fā)帶來的不良后果，加之人們對自身健康日益重視，一旦身染疾病，無論大病小病，在條件允許的情況下，人們更愿意選擇到大城市大醫(yī)院就醫(yī)，從而造成大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門庭冷落的尷尬局面，導(dǎo)致“基層首診”成為空談。根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)，截至2018年，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總數(shù)占我國各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的94.61%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員數(shù)量占據(jù)我國各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員總數(shù)的32.23%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的年診療量占據(jù)我國各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療總量的53.04%[6]。

根據(jù)圖2所示，2010年以來，醫(yī)院的診療人次總量及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師(總)的數(shù)量的增長速度遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機構(gòu)。具體分析醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2017年相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果表明，醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量的比值約為0.033，而平均每家醫(yī)院和每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員數(shù)量比值約為54.80，診療量比值約為23.33。也就是說，盡管當(dāng)前醫(yī)院的數(shù)量遠(yuǎn)少于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，但是其診療量卻大大超過了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，即“基層首診”未能得到較好的落實。同時，也從側(cè)面反映出另一個嚴(yán)峻的現(xiàn)實問題——基層醫(yī)療的服務(wù)能力和服務(wù)水平令人擔(dān)憂[7]。

圖2 醫(yī)院與其屋醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)狀況對比較

第三，“轉(zhuǎn)診聯(lián)動”推行困難。分級診療要求整合各級各類醫(yī)療資源，根據(jù)疾病的輕重緩急選擇相應(yīng)級別的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行診療，根據(jù)病情的變化實行轉(zhuǎn)診，以此實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化與合理配置。在實現(xiàn)基層首診的基礎(chǔ)上，“雙向轉(zhuǎn)診”與“上下聯(lián)動”便成了分級診療制度實行中的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)目前分級診療制度的實施情況，“雙向轉(zhuǎn)診”與“上下聯(lián)動”機制的實行并不順暢。一方面，在轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)上，由于當(dāng)前缺乏明確統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診制度與協(xié)調(diào)機構(gòu)，致使轉(zhuǎn)診條件識別模糊，再加上轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)機制不健全，轉(zhuǎn)診服務(wù)跟不上，以及患者自身的轉(zhuǎn)診意愿，由此產(chǎn)生信息不對稱、醫(yī)保支付與醫(yī)藥使用標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診實際運行中困難重重；另一方面，受雙向轉(zhuǎn)診實行不暢的影響，在聯(lián)動環(huán)節(jié)中，各級各類醫(yī)療機構(gòu)缺乏相關(guān)制度規(guī)范、利益分享機制和信息交流平臺，難以實現(xiàn)合理的分工協(xié)作。調(diào)查表明[8]，在轉(zhuǎn)診與聯(lián)動環(huán)節(jié)，患者流失、醫(yī)療責(zé)任推諉、分流標(biāo)準(zhǔn)不明晰、下級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平欠缺以及由此產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛等問題都是醫(yī)患雙方所擔(dān)心的重點。綜上，由于轉(zhuǎn)診與聯(lián)動環(huán)節(jié)缺乏明確的制度規(guī)范，各級醫(yī)療機構(gòu)受自身利益的驅(qū)使，加上患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的追求，導(dǎo)致患者“上得去下不來”[9]，上下聯(lián)動機制難以落到實處。

3.2 原因

醫(yī)患信任面臨危機。市場經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展在激發(fā)我國的經(jīng)濟活力的同時也不可避免地帶來許多不利影響。市場經(jīng)濟的競爭性、逐利性、利己性以及不可避免的市場失靈帶來的信任危機，資源配置不均導(dǎo)致的貧富差距等問題直接影響著民眾對市場經(jīng)濟的信任。此外，近年來，公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”間接影響了患方對醫(yī)方的信任程度。此外，醫(yī)患雙方由于在專業(yè)知識和醫(yī)療資源等方面存在差異，由此產(chǎn)生的信息不對稱催生出醫(yī)患權(quán)力的不對等，故患者成為醫(yī)患關(guān)系中較為弱勢的一方，對醫(yī)生的專業(yè)判斷缺乏足夠的信任[10]。根據(jù)社會網(wǎng)絡(luò)與職業(yè)經(jīng)歷調(diào)查(JSnet2014、JSnet2016)，從社會資本、地位資源、社會文化三個維度對城鎮(zhèn)居民對醫(yī)院的信任程度進(jìn)行探究，結(jié)果顯示，仍有相當(dāng)一部分受訪者對醫(yī)院的信任程度較低(見表1)[11]。

表1 2014年與2016年醫(yī)院信任程度示意表

基層醫(yī)療公信力低?，F(xiàn)階段，占我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)94.56%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無疑是緩解醫(yī)療壓力的主力軍[6]。然而，根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2018年，平均每個醫(yī)院的診療人次數(shù)是每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次數(shù)的23.21倍，平均每個醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)生人數(shù)是每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)生人數(shù)的61.93倍[6]?；鶎邮自\少人問津的重要原因是患方對基層醫(yī)療水平的不信任，而基層醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療資源分配不均的社會現(xiàn)實加劇了這種就醫(yī)不信任。加上受近年來政府對基層基本公共衛(wèi)生的規(guī)劃與投入的影響，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重點發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)而醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不足的現(xiàn)象，醫(yī)療服務(wù)能力下降導(dǎo)致基層醫(yī)療難以滿足患方就近就醫(yī)的需求，患方選擇有口碑的大醫(yī)院作為就醫(yī)目標(biāo)。在這樣的情況下，醫(yī)院等級的高低成為患方就醫(yī)選擇的主要標(biāo)準(zhǔn)，即使所患病種并不復(fù)雜、病情并不嚴(yán)重，患方對醫(yī)療機構(gòu)的等級仍存在較高要求。而優(yōu)秀的醫(yī)療工作者基于工作環(huán)境、薪酬待遇、學(xué)術(shù)水平和設(shè)備配置等因素，也往往更愿意到大型公立醫(yī)院工作，造成基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)人才流失，由此導(dǎo)致了大醫(yī)院不斷擴張、小醫(yī)院無力維持的惡性循環(huán)，阻礙了醫(yī)療資源向基層流動，也不利于基層醫(yī)療公信力的提升。

醫(yī)療制度信任不足。醫(yī)療體制改革中關(guān)于公平與效率的探討是公眾關(guān)注的重要議題。醫(yī)療體制改革在通過引入市場機制為醫(yī)療系統(tǒng)增加活力與效率的同時，也要承擔(dān)由于“市場失靈”給醫(yī)療資源配置帶來的負(fù)面影響，最直接的影響便是新體制的實施效果以及社會對新體制的信任與接納問題。在社會發(fā)展的過程中，一項新體制在推廣初期往往面臨各種質(zhì)疑，以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為例，通過參合率逐漸來看制度受眾對制度的信任情況，發(fā)現(xiàn)在制度實施初期，參合率并不高，隨著政府的高度重視和新農(nóng)合制度建設(shè)的日趨成熟，參合率逐漸達(dá)到較高水平。這說明，制度信任不僅取決于政策實行初期的宣傳和動員，更來自于民眾在制度環(huán)境中對制度成本收益的考量和政策實施者公信度的判斷[12]。分級診療制度是我國醫(yī)療體制改革的積極探索，為醫(yī)療資源的優(yōu)化配置提供了思路。然而，由于分級診療制度處于制度建設(shè)的初級階段，相關(guān)環(huán)節(jié)及其程序還有待進(jìn)一步的規(guī)范，制度在具體運行中出現(xiàn)了許多問題，導(dǎo)致醫(yī)患雙方對分級診療制度是否能有效施行存在顧慮，甚至?xí)a(chǎn)生患者主動放棄基層首診的報銷優(yōu)惠，自費到醫(yī)療水平較高的醫(yī)院就診的局面[13]，不利于醫(yī)療資源的合理配置。因此，制度信任也是分級診療制度實施中所必須解決的問題。

4 重構(gòu)分級診療的社會信任機制

重構(gòu)分級診療的社會信任機制，要處理好以下幾對關(guān)系：醫(yī)患信任、患方對醫(yī)療體制的信任、醫(yī)方對醫(yī)療體制的信任以及醫(yī)患雙方對政府的信任。首先，醫(yī)患信任的建立依賴于醫(yī)患間的有效溝通，在溝通的基礎(chǔ)上建立和諧的醫(yī)患關(guān)系是重構(gòu)分級診療的社會信任機制的前提；其次，患方對醫(yī)療體制的信任主要取決于就醫(yī)效果，推進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，落實基層首診制度是重構(gòu)分級診療的社會信任機制的基礎(chǔ)；再次，醫(yī)方對醫(yī)療體制的信任源自于合理的薪酬待遇和有序的工作環(huán)境，規(guī)范醫(yī)療市場，完善薪酬激勵機制是重構(gòu)分級診療的社會信任機制的關(guān)鍵；最后，醫(yī)患雙方對政府的信任是由于政府為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了有利條件，強化政府職責(zé)，增進(jìn)醫(yī)療制度信任是重構(gòu)分級診療的社會信任機制的保障。通過協(xié)調(diào)以上幾對關(guān)系，逐步使社會成員確立起對分級診療制度的信任，從而自動校正分級診療制度實施中的各種行為，從而促進(jìn)該項制度順利實施，也確保政策目標(biāo)的順利實施，助推“三醫(yī)改革”。

4.1 重視醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系

哈貝馬斯指出有效的溝通具有可領(lǐng)會性、真實性、補拙性和精準(zhǔn)性四大特征，而當(dāng)前我國醫(yī)患之間的溝通，主要表現(xiàn)為醫(yī)患溝通不暢、醫(yī)患間的溝通缺乏信任。良好的溝通是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，彼此間信任是提高醫(yī)療效率的保障。目前，我國分級診療制度實施過程中，社會信任缺失主要表現(xiàn)為醫(yī)患信任缺失，這在很大程度上是因為醫(yī)患之間缺乏有效的溝通。要實現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通，對醫(yī)務(wù)工作者來說，不僅要提高自身的溝通意識和溝通能力，還要加強職業(yè)道德修養(yǎng)，用溫和的態(tài)度、易懂的語言向患者提供詳盡的信息，打破雙方因信息不對稱造成的溝通壁壘；對患者來說，不僅要加強自身對醫(yī)療常識和法律常識的學(xué)習(xí)，還要保持對醫(yī)務(wù)工作者的理解和尊重，既能夠在發(fā)生醫(yī)療事故時使用合法理性的手段維權(quán)，也能夠避免因自身匱乏的醫(yī)療知識及不良情緒而與醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)生矛盾。重視并加強醫(yī)患溝通，一方面，有助于促進(jìn)彼此的理解和信任，使醫(yī)患雙方在治療中保持良好配合，提高就醫(yī)效率和就醫(yī)質(zhì)量；另一方面，可以有效避免惡性醫(yī)患沖突，推動建立和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，確保醫(yī)療服務(wù)的有序發(fā)展。

4.2 優(yōu)化醫(yī)療資源，落實基層首診制度

基層首診是分級診療制度建設(shè)的基礎(chǔ)，也是我國當(dāng)前醫(yī)療改革的重點?；鶎有l(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)是基層首診的主要載體，承擔(dān)著基礎(chǔ)衛(wèi)生、初級診療和康復(fù)保健的功能，是全民健康的基層守衛(wèi)者[14]。面對目前我國“大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀”的就醫(yī)現(xiàn)狀，實現(xiàn)基層首診是推進(jìn)分級診療制度建設(shè)合理布局的關(guān)鍵?；鶎邮自\推行遇“冷”，首要原因是民眾對基層醫(yī)療資源和醫(yī)療質(zhì)量的不信任，這也從側(cè)面反映出我國基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)薄弱、醫(yī)療資源配置不盡合理等客觀問題。因此，全面實現(xiàn)基層首診的關(guān)鍵在于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，合理配置醫(yī)療資源，培養(yǎng)優(yōu)秀的基層全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生隊伍，著力提高基層醫(yī)療人才的職業(yè)技能和職業(yè)道德[15]。一方面，通過“強基層”系列措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的質(zhì)量，尤其重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和良好的醫(yī)療效果重塑患者對基層醫(yī)療的信任，將基層首診落到實處，緩解二、三級醫(yī)療機構(gòu)的診療壓力，從基礎(chǔ)環(huán)節(jié)保障分級診療制度的有序施行；另一方面，還可從財政和政策方面入手，在財政上，逐漸減少三級醫(yī)院的財政投入，適度補貼基層醫(yī)療；在政策上，取消三級醫(yī)院門診，鼓勵患者到基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行首診[16]，促進(jìn)基層首診的實現(xiàn)，推動分級診療制度的平穩(wěn)運行。

4.3 規(guī)范醫(yī)療市場，完善薪酬激勵機制

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療市場存在信息不對稱、規(guī)范性制度不健全、激勵機制不完善等問題。在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，一些醫(yī)療機構(gòu)的逐利目標(biāo)凸顯，尤其是一些不良行為泛濫，使患者的就醫(yī)成本不斷增加；同時，規(guī)范性制度的不健全還對醫(yī)療市場的有序運作產(chǎn)生了不良影響。規(guī)范醫(yī)療市場，重點在于破除公立醫(yī)院的逐利機制，提高民營醫(yī)院的醫(yī)療水平，強化全體醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德。通過激勵機制提高醫(yī)務(wù)工作者的薪酬待遇，有利于提高醫(yī)方的職業(yè)自信及其對當(dāng)前醫(yī)療體制的信任，減少不規(guī)范的逐利行為，更有助于為患方提供一個干凈的就醫(yī)環(huán)境，增進(jìn)患方對醫(yī)方醫(yī)術(shù)醫(yī)德的信任。另外，規(guī)范私立醫(yī)療市場是公立醫(yī)療機構(gòu)分流就診壓力的重要途徑，民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高能夠豐富我國當(dāng)前的醫(yī)療資源，為分級診療制度的實施提供了規(guī)范化的醫(yī)療服務(wù)，是完善就醫(yī)格局的有力補充。

4.4 強化政府職責(zé)，增進(jìn)醫(yī)療制度信任

分級診療制度社會信任機制的構(gòu)建不僅僅依賴于改善醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療資源以及規(guī)范醫(yī)療市場，還有賴于制度信任以及政府的導(dǎo)向。當(dāng)前我國社會正處于轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，醫(yī)療體制改革離不開政府的支持與導(dǎo)向，政府以其強大的公信力和執(zhí)行力在分級診療制度的實施中扮演著重要角色，醫(yī)患雙方對分級診療制度的信任從本質(zhì)上看就是對政府“服務(wù)于民”的信任。因此，政府有責(zé)任為當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)中出現(xiàn)的種種問題承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)，“看病難、看病貴”現(xiàn)象反映出的醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)療保障水平較低、醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管不力等問題亟待解決。重構(gòu)分級診療制度中的社會信任，政府一方面要繼續(xù)提高自身公信力，為分級診療制度提供強大的信任基石；另一方面，還要加大對醫(yī)療行業(yè)的資金投入，提高醫(yī)療保險的報銷水平，減輕人民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)務(wù)工作者的薪酬水平，從經(jīng)濟角度為分級診療制度的推行營造和諧的醫(yī)患關(guān)系；同時，還需加強醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管力度，杜絕醫(yī)療市場的不規(guī)范行為，完善分級診療制度的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與評估機制，為醫(yī)療體系中社會信任的養(yǎng)成提供良好的制度環(huán)境。