馮 靜，陳永梅，姜慧英，朱鵬飛

（北京京煤集團總醫(yī)院檢驗科，北京 102300）

近年來，隨著人口老齡化加劇，人民生活水平提高，在醫(yī)療上的投入也較以往有所增加。臨床侵入性治療及廣譜抗菌藥物的廣泛、大量應用，使得多重耐藥（multidrug resistant，MDR）日趨嚴重，尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE），因其耐藥廣、傳播快、感染病死率高而引起社會的廣泛關注[1，2]。據中國CHINET 細菌耐藥監(jiān)測網監(jiān)測數據顯示，2005年，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的耐藥率普遍低于1%，到2017 耐耐藥率上升到1.9%～20.0%，尤其是肺炎克雷伯菌的耐藥率增長最快，由2005 年的0.4%增長到2017 年的20.0%[3]。本研究通過對本院2016 年3 月～2020 年3 月年分離的501 株耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的臨床分布特點及藥物敏感性進行分析，為臨床合理使用抗菌藥物、降低感染率以及院內感染監(jiān)測及控制提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 選擇北京京煤集團總醫(yī)院2016 年3月～2020 年3 月3591 例感染患者的臨床資料進行研究，共檢出501 株耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌，依據保留每例患者每種細菌第一株的原則，剔除重復菌株后進行統(tǒng)計。

1.2 方法 無菌操作留取標本，2 h 內送微生物室檢驗，采集及分離培養(yǎng)依據《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。采用VITEK 2 Compact 全自動微生物分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）進行細菌鑒定和藥敏試驗，對篩選出的CRE 菌株采用K-B 藥敏紙片法（英國Oxoid 公司）進行亞胺培南、美洛培南、頭孢吡肟、慶大霉素、氨曲南等藥敏試驗的復核：挑取培養(yǎng)18～24 h 的單個菌落制成0.5 麥氏濃度的菌懸液，均勻涂抹在MH 平板上（鄭州安圖生物工程股份有限公司），靜置5 min 后，將紙片貼在含菌液的平板上，在35 ℃培養(yǎng)24 h 后觀察結果，結果判斷參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）2017 年標準進行判斷。腸桿菌科細菌對任一種碳青霉烯類抗菌藥物如亞胺培南、美洛培南耐藥的則判定為CRE。質控菌株為大腸埃希菌25922（國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心)。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用WHONET5.6 軟件和SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用[n（%）]表示，比較行χ2檢驗；計量資料采用（）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CRE 菌株的感染人群分布 501 株耐碳青霉烯類腸桿菌感染患者中男性354 例，年齡32～98 歲，平均年齡（73.76±12.73）歲；女性患者147 例，年齡35～90 歲，平均年齡（75.80±12.32）歲。不同性別患者的CRE 感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；老年患者的CRE 感染率高于非老年患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同性別、年齡患者CRE 感染率分布情況[n（%）]

2.2 CRE 感染標本來源分布 501 株耐碳青霉烯類腸桿菌以呼吸道標本為主，占73.85%，其次是泌尿系標本，占14.57%，標本具體來源見表2。

表2 CRE 感染標本來源分布（n，%）

2.3 不同科室CRE 感染率比較 調查顯示，ICU 科室的CRE 感染率高于非ICU 科室，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時，內科的CRE 感染率高于外科，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同科室CRE 感染率分布情況[n（%）]

2.4 501 株CRE 菌株的病原菌分布 501 株CRE 菌株主要以肺炎克雷伯菌為主，其次是大腸埃希菌、奇異變形菌和陰溝腸桿菌，見表4。

表4 CRE 菌株病原菌分布（n，%）

2.5 CRE 菌株耐藥情況 CRE 菌株對臨床上常見藥物均表現出高耐藥性，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑啉的耐藥率均在80%以上，對阿米卡星、妥布霉素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素的耐藥率在50%以下，見表5。

表5 CRE 菌株對臨床常用藥物的耐藥情況[n（%）]

表5（續(xù)）

3 討論

目前，耐碳青霉烯類腸桿菌科已被美國疾病預防控制中心列為緊急威脅級別的多藥耐藥菌之一[4]。從我院每年統(tǒng)計數據來看，自2019 年CRE 的感染率呈數倍增長趨勢，與各地報道相一致[5]。碳青霉烯類藥物作為治療腸桿菌科的感染至關重要，耐藥菌株的迅速增長以及可選擇抗生素的有限性，都為臨床的治療帶來了巨大的壓力[6，7]。

本研究發(fā)現，在同為腸桿菌科細菌感染的患者中，發(fā)生CRE 感染的因素與性別無關，而與年齡相關，老年患者由于自身免疫力低下，可能還伴有多種基礎性疾病，大大增加了患病風險[8-10]。不同科室的CRE 感染率不同，ICU 住院患者的感染率高于非ICU 患者，且內科患者CRE 感染率高于外科患者，與以往相關結果一致[11,12]。分析原因，ICU 患者多為術后重癥、長期伴有多種基礎疾病、營養(yǎng)差、免疫力低下，在治療過程中伴有侵入性診療措施，如攜帶呼吸機、插導尿管，合并感染及多種抗生素的大量使用，均為CRE 菌株定植和感染的有利條件[13,14]。內科患者相對于外科患者，住院時間長，且多長期伴有基礎性疾病及抗菌藥物的普遍使用，增加了CRE 感染的風險。另外，耐碳青霉烯類藥物的普遍應用也是一個主要原因。有報道顯示，碳青霉烯類藥物使用強度與CRKP 檢出率呈正相關。目前本實驗室缺乏相關數據的統(tǒng)計，今后應關注碳青霉烯類及其他藥物的使用與CRE 感染的相關性。

本研究顯示，CRE 菌株中耐碳青霉烯肺炎克雷伯占75.05%，以呼吸道標本為主，占73.85%，其次是泌尿系標本占14.57%，與大部分報道一致[8-10]?？赡芘c獲得標本的難易程度有關，也提示臨床CRE的感染與呼吸疾病相關，應把CRE 的防控工作與呼吸疾病的高危因素，如是否患有呼吸系統(tǒng)基礎病、呼吸道感染高發(fā)季節(jié)等相結合加以預防。從CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測數據顯示，我國CRE 菌株分離的前3 位分別是肺炎克雷伯、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌[15-17]。本次我院分離的CRE 菌株中前2 位與上述報道一致，可能存在區(qū)域性差異，奇異變形菌排在第3 位，陰溝腸桿菌排在第4 位。

本研究發(fā)現，CRE 菌株對阿米卡星的耐藥率最高為41.76%，對妥布霉素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素的耐藥率相對較低，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋新、頭孢曲松、頭孢唑啉耐藥率均在80%以上，對環(huán)丙沙星、哌拉西林和慶大霉素的耐藥率在50%以上，提示CRE 菌株對臨床常見抗菌藥物普遍耐藥。在CRE 菌株中，奇異變形桿菌對臨床常見抗菌藥物的耐藥率相對較低，對頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率在10%以下，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為0，可用于臨床經驗性治療的首選抗菌藥?？傮w來看，CRE 的感染率仍然在呈上升趨勢，以ICU 為主，但本院自2019 年開始非ICU 科室的CRE 感染率增長速度明顯加快，應引起臨床及院感科室的重視。

綜上所述，醫(yī)院應加強對老年、ICU 及內科與呼吸道疾病相關科室的關注，降低長期大量使用碳青霉烯類藥物；加強對相關科室感染防控工作的投入和力度，采取單間隔離、強化醫(yī)護人員無菌操作和手衛(wèi)生意識及醫(yī)療用品專用等積極措施來減低CRE的感染率。