赫 然

（天津市急救中心急救四科，天津 300011）

調(diào)查顯示[1]，急性心肌梗死患者中約有50%以上的患者在發(fā)病1 h 內(nèi)猝死于院外，死因主要是致命性心律失常，導(dǎo)致這種情況發(fā)生的主要原因是急性心肌梗死患者發(fā)病至治療存在時間延遲，包括就診延遲、院前轉(zhuǎn)運(yùn)延遲、急診等待時間過長、治療準(zhǔn)備時間過長等，均導(dǎo)致此類患者冠脈血流重建時間延后，從而造成不良預(yù)后或病亡[2]。院前急救對改善急性心肌梗死患者急救效果及預(yù)后至關(guān)重要。目前根據(jù)國內(nèi)及國際急性心肌梗塞臨床診療指南，急性心肌梗死患者院前急救基本任務(wù)是將患者安全、快速的轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，快速開展有效治療，其關(guān)鍵是縮短院前延誤時間，以最大化提高急救成功率[3]。常規(guī)院前急救缺乏針對性，具有一定的應(yīng)用局限性。而臨床路徑是指為某類特殊病種制定的標(biāo)準(zhǔn)化模式，可給予患者預(yù)見性和主動的干預(yù)[4]。目前，關(guān)于院前急救臨床路徑在急性心肌梗死患者院前急救中的應(yīng)用研究較少，且已有臨床研究結(jié)果受到樣本量、地區(qū)及研究對象等因素的限制，研究結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)[5]。本研究結(jié)合2019 年6 月～2020 年6 月天津市急救中心接診的64 例急性心肌梗死患者臨床資料，觀察院前急救臨床路徑對急性心肌梗死患者搶救效果及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月天津市急救中心接診的64 例急性心肌梗死患者作為研究對象，依據(jù)院前急救方式分為對照組（n=33 例）和觀察組（n=31 例）。觀察組男性18 例，女性13 例；年齡49～78 歲；平均年齡（60.34±3.10）歲；前壁10 例，前間壁9 例，高側(cè)壁12 例。對照組男性17 例，女性16 例；年齡50～76 歲；平均年齡（61.01±3.67）歲；前壁12 例，前間壁10 例，高側(cè)壁11 例。兩組年齡、性別、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①院前急救機(jī)構(gòu)現(xiàn)場心電圖檢查擬診為STEMI 的患者[6]；②符合中國心血管學(xué)會2016 版急性心肌梗塞臨床診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肺、腎、肝功能不全者；②腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、過敏體質(zhì)者；③妊娠和哺乳期婦女及搶救無效死亡者；④聽力、語言表達(dá)及認(rèn)知障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實(shí)施常規(guī)院前急救方式：即按急救調(diào)度指令出診，到達(dá)現(xiàn)場后做常規(guī)查體及心電圖檢查，對躁動、不能建立靜脈通道，存在阿司匹林和替格瑞洛或氯吡格雷禁忌證患者予以吸氧、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)、舌下含服硝酸甘油片等急救措施，經(jīng)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診室。

1.3.2 觀察組 應(yīng)用院前急救臨床路徑：①根據(jù)事先擬定好的臨床路徑對所有急救單元組成員進(jìn)行培訓(xùn)，讓急救單元組中每一名成員均明確自己在急救中的角色及所承擔(dān)的任務(wù)。急救單元對現(xiàn)場可能出現(xiàn)的問題提前做好溝通；②任務(wù)過程：急救調(diào)度于振鈴10 s 內(nèi)接聽，2 min 內(nèi)完成急救派遣，根據(jù)MPDS 預(yù)案給予有需要的患者現(xiàn)場急救指導(dǎo)；急救單元于接派遣后90 s 出警；到達(dá)現(xiàn)場后依據(jù)預(yù)見性臨床路徑各司其職，互相配合，10 min 內(nèi)行心電圖檢查，一旦診斷確立，立刻給予吸氧處理，快速建立靜脈通道，口服雙抗（阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg 或替格瑞洛180 mg）；通過微信平臺向目標(biāo)醫(yī)院胸痛中心預(yù)警，接受胸痛中心指導(dǎo)；待患者生命體征平穩(wěn)、病情改善后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至救護(hù)車上，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，及時處理并發(fā)癥，確保安全轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組急救反應(yīng)時間、院前處置時間、住院時間、急救總有效率、急救后生命體征（心率、呼吸、舒張壓、收縮壓）變化情況、并發(fā)癥（呼吸抑制、心臟驟停、室顫）發(fā)生率。急救效果[7]：參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》：①顯效：各生命體征穩(wěn)定；②好轉(zhuǎn)：各生命體征有穩(wěn)定的跡象；③差：發(fā)生心臟驟停、呼吸抑制等并發(fā)癥，搶救效果不理想；總有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。急救滿意度[8]：采用治療滿意度調(diào)查表，90 分以上為滿意，60～90 分以上為基本滿意，60 分以下為不滿意，滿分為100分；滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救反應(yīng)、院前處置以及住院時間比較 觀察組急救反應(yīng)時間、院前處置時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急救反應(yīng)、院前處置以及住院時間比較（）

表1 兩組急救反應(yīng)、院前處置以及住院時間比較（）

2.2 兩組急救效果比較 觀察組急救總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組急救效果比較[n（%）]

2.3 兩組急救滿意度比較 觀察組急救滿意度高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組急救滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組急救后生命體征情況比較 觀察組心率、呼吸小于對照組（P＜0.05）；觀察組舒張壓、收縮壓與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組急救后生命體征情況比較（）

表4 兩組急救后生命體征情況比較（）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見急危重癥，可引發(fā)心臟性猝死，臨床具發(fā)病急、病情發(fā)展快、預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn)[9]。急性心肌梗死的治療是早期、快速、完全、持久的開通閉塞動脈，減少心肌損傷，其治療效果與于開始治療時間呈正相關(guān)性，自患者發(fā)病至球囊擴(kuò)張是治療本病的關(guān)鍵，其中包括發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間、到達(dá)急診室時間、到達(dá)導(dǎo)管室時間、球囊擴(kuò)張時間[10]。在上述時間內(nèi)與院前急救有關(guān)的是首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時間，縮短這段時間不僅僅是靠救護(hù)車快速轉(zhuǎn)運(yùn)，更要靠院前急救團(tuán)隊(duì)與院內(nèi)急救團(tuán)隊(duì)密切配合，在院前診斷、處置、服用雙抗、提前對胸痛中心預(yù)警都是治療中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)院前急救是給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)、對癥處理等常規(guī)治療后轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，由醫(yī)院急診給予搶救[11]，整個搶救過程無連續(xù)性，沒有實(shí)現(xiàn)連續(xù)一體化治療，臨床搶救效果較不理想[12]。

院前急救路徑指的是對某種疾病提前制定治療預(yù)案，在院前急救中按照特定程序完成急救過程，其強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，是標(biāo)準(zhǔn)化、程序化治療的產(chǎn)物[13,14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組急救反應(yīng)時間、院前處置時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），提示院前急救臨床路徑可縮短急性心肌梗死患者搶救等待時間，進(jìn)一步說明對患者開始針對性治療時間早，可一定程度減少心肌損傷，從而改善臨床預(yù)后，有效縮短住院時間。同時觀察組急救總有效率高于對照組（P＜0.05），提示應(yīng)用院前急救臨床路徑可改善急性心肌梗死急救效果，預(yù)防和降低不良預(yù)后的發(fā)生，該結(jié)論與劉玲[15]研究結(jié)果基本一致。同時觀察組急救滿意度高于對照組（P＜0.05），表明該院前急救方法急救滿意度高，患者和家屬認(rèn)可度高，具有良好的應(yīng)用可行性。觀察組心率、呼吸好于對照組（P＜0.05）；而兩組舒張壓、收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示院前急救臨床路徑可快速改善心率、呼吸，促進(jìn)病情穩(wěn)定，為院后治療奠定良好基礎(chǔ)。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明該院前急救方法可降低急性心肌梗死患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)良好預(yù)后形成。

綜上所述，院前急救臨床路徑在急性心肌梗死患者搶救中應(yīng)用可提高搶救效率，縮短院前處置時間、住院時間，提高急救滿意度，有效改善呼吸、心率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)良好的預(yù)后，具有應(yīng)用有效性和安全性。