平興團(tuán)，楊 飛，宋虎杰，趙強(qiáng)山

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院康復(fù)治療科，陜西 西安 710032）

肩痛（shoulder pain）是卒中后偏癱患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約占偏癱的34%，肩痛的中約有28%的患者發(fā)生在偏癱后的2 周內(nèi)，約87%的患者發(fā)生在偏癱后的2 個(gè)月內(nèi)[1]。偏癱發(fā)病后3 個(gè)月內(nèi)是肢體功能恢復(fù)的最佳時(shí)期，然而本時(shí)期內(nèi)由于疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的主、被動(dòng)訓(xùn)練，嚴(yán)重制約了患者上肢功能的恢復(fù)。近年來肌內(nèi)效貼布已被應(yīng)用到疼痛患者治療中，研究顯示肌內(nèi)效貼布雖然能解決偏癱患者肩痛的一些問題，但由于偏癱患者是以功能恢復(fù)為主的特殊性，單純肌內(nèi)效貼布治療略顯不足。目前國內(nèi)外對(duì)于偏癱肩痛的治療方法在不斷地更新和改進(jìn)[2，3]。本研究在應(yīng)用肌內(nèi)效貼布的基礎(chǔ)上聯(lián)合新Bobath 技術(shù)治療腦卒中后肩痛，探討其對(duì)緩解肩痛，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2020 年5 月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院康復(fù)治療科接治的80 例卒中后肩痛病例為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中標(biāo)準(zhǔn)《各類腦血管病疾病診斷要點(diǎn)》[4]，并經(jīng)頭部CT 或MRI 確診；②首次單側(cè)發(fā)病，病程在8 周以內(nèi)；③上肢處于Brunnstrom 分期Ⅰ～Ⅱ期，主訴患肩存在不同程度肩關(guān)節(jié)疼痛；④肩關(guān)節(jié)無脫位；⑤MMES 得分≥24 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)MES＜20 分；②不能配合治療；③伴有風(fēng)濕、類風(fēng)濕疾病、肩周炎、肩袖損傷或近期患有肩周炎等容易導(dǎo)致上肢關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組40 例。兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型、肌張力、肩關(guān)節(jié)脫位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用肌內(nèi)效貼布治療，包括①緩解肩部疼痛：痛點(diǎn)貼扎，采用“X”形貼布（自然拉力），患者坐位或仰臥位，中部“錨”固定于肩部疼痛點(diǎn)，“尾”向兩端延展；②保護(hù)肩關(guān)節(jié)：采用I 形貼布（自然拉力），患者坐位，患側(cè)肩外展45°，屈肘90°；錨固定于患側(cè)肩胛骨上角內(nèi)側(cè)處，尾從肩胛上角內(nèi)側(cè)沿肩峰上方，向前貼繞肩關(guān)節(jié)，螺旋向患肢遠(yuǎn)端環(huán)繞，止于上臂中下段；③放松胸大?。翰捎米π钨N布（自然拉力），患者仰臥位，患側(cè)肩外展90°，肘伸直，手掌向前；錨固定于患側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)嵴處，三條尾分別沿胸大肌上部、中部和下部呈扇形延展；④放松肱二頭肌：采用Y 形貼布（自然拉力），患者仰臥位，患側(cè)肩外展30°，肘伸直，手掌向上；錨固定于患側(cè)橈骨粗隆處，尾向肱二頭肌長(zhǎng)頭和短頭延展，分別止于盂上結(jié)節(jié)和喙突處。以上四種貼布同時(shí)使用，并按順序貼扎。1 次/2 d，6 d 為1 個(gè)療程，療程間休息1 d，共治療4 周。

1.2.2 研究組 在肌內(nèi)效貼布治療的基礎(chǔ)上結(jié)合新Bobath 技術(shù)治療，利用反射抑制性運(yùn)動(dòng)模式（RIP）誘發(fā)上肢運(yùn)動(dòng)功能。上肢RIP 操作方法：患者仰臥位，上肢內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘、前臂旋前、腕指屈曲、尺偏、拇指內(nèi)收。治療師位于患側(cè)，將患者上肢被動(dòng)外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕伸指、輕度橈偏、拇指外展。肩RIP 操作方法：患者健側(cè)臥位，治療師位于患者后側(cè)，一手放在肩胛骨下緣固定，使肩胛部被動(dòng)向前向上伸展。實(shí)施手法：緩慢應(yīng)用手法，引導(dǎo)患者肢體以正常的模式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，使患者體會(huì)正常運(yùn)動(dòng)的感覺，誘發(fā)主動(dòng)反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)主動(dòng)反應(yīng)時(shí)，治療師應(yīng)逐漸減少控制，通過反復(fù)實(shí)踐，逐漸重獲正常的運(yùn)動(dòng)模式。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組肩關(guān)節(jié)疼痛情況及上肢運(yùn)動(dòng)功能。視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)定肩關(guān)節(jié)疼痛。畫一條長(zhǎng)100 mm 的直線，左端標(biāo)出“無痛（0）”，右端標(biāo)出“極痛（100）”，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線，然后治療師用直尺測(cè)量從“無痛”點(diǎn)開始到標(biāo)記點(diǎn)的長(zhǎng)度，這一長(zhǎng)度測(cè)量值表示疼痛強(qiáng)度。采用簡(jiǎn)化上肢Fugl-Meyer 評(píng)定法評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能，各單項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：充分完成為2 分，不能完成為0 分，部分完成為1 分。其中上肢66 分?？梢愿鶕?jù)最后的評(píng)分對(duì)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較 治療后兩組VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組治療后VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS 比較（，分）

表2 兩組治療前后VAS 比較（，分）

注：*與治療前比較，t=5.582，P＜0.05；#與治療前比較，t=6.254，P＜0.05

2.2 兩組治療前后FMA 評(píng)分比較 治療后兩組FMAS 評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但組治療后兩組FMA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA 比較（，分）

表3 兩組患者治療前后FMA 比較（，分）

注：*與治療前比較，t=15.236，P＜0.05；#與治療前比較，t=24.343，P＜0.05

3 討論

腦卒中后肩痛是繼發(fā)于腦卒中上肢偏癱后，一般發(fā)病于肢體偏癱2 周以后，其臨床表現(xiàn)主要是偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)及其局部在靜止或活動(dòng)中出現(xiàn)疼痛，同時(shí)伴隨偏癱側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能障礙，主要與軟組織損傷、肌張力異常、中樞敏化等因素密切相關(guān)[5]。肌張力異常是導(dǎo)致肩痛的主要因素，在腦卒中發(fā)病后的軟癱期，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉遲緩，患者的行動(dòng)需要借助于旁人的幫助，不良的牽拉和運(yùn)動(dòng)會(huì)造成肩部關(guān)節(jié)及軟組織的損傷從而引發(fā)肩痛。同時(shí)肩痛會(huì)導(dǎo)致偏癱患者運(yùn)動(dòng)受限，長(zhǎng)期制動(dòng)使局部血液循環(huán)變慢、回流受阻、炎性滲出物增多，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和肌間粘連，而隨后的廢用性萎縮和攣縮又會(huì)加重關(guān)節(jié)粘連，加重疼痛，進(jìn)一步導(dǎo)致主動(dòng)運(yùn)動(dòng)缺乏，如此形成惡性循環(huán)。

近年來肌內(nèi)效貼布技術(shù)逐漸被應(yīng)用到肩痛的治療中，取得了較好的療效。肌內(nèi)效貼布技術(shù)是一種將肌內(nèi)效膠布貼于體表以達(dá)到增進(jìn)或保護(hù)肌肉骨骼系統(tǒng)、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的非侵入性治療技術(shù)。常用于各類運(yùn)動(dòng)損傷、疼痛的處理，并廣泛延伸到神經(jīng)康復(fù)[6]。新Bobath 療法是卒中康復(fù)主要技術(shù)之一。針對(duì)腦卒中偏癱肩痛患者，因肌張力異常，異常運(yùn)動(dòng)模式如肌肉痙攣、姿勢(shì)反射異常、共同運(yùn)動(dòng)等，Bobath 療法可通過反射模式，抑制異常肌張力，促進(jìn)正常的運(yùn)動(dòng)模式[7]。

本研究中兩組治療后肩痛癥狀均較前改善，且研究組運(yùn)動(dòng)功能改善優(yōu)于對(duì)照組，可能與肌內(nèi)效貼布可通過彈性作用對(duì)肌群及關(guān)節(jié)進(jìn)行輔助支撐，穩(wěn)定關(guān)節(jié)囊，對(duì)抗重力牽拉作用，避免肩關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)通過粘貼時(shí)膠布的密度差，牽動(dòng)皮膚的走向，增加皮膚與肌肉之間的間隙，影響皮下筋膜組織的流向，讓筋膜系統(tǒng)能夠有足夠的通透性與流通，促進(jìn)淋巴及血液循環(huán)，從而抑制痛覺輸入，減輕或消除疼痛有關(guān)，與既往研究結(jié)論一致[8]。此外，治療后兩組FMAS評(píng)分均高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與肌內(nèi)效貼布技術(shù)治療的基礎(chǔ)上配合新Bobath 技術(shù)通過上肢RIP 手法抑制肢體近端的痙攣，同時(shí)做肩胛帶向上、向前方向的活動(dòng)，對(duì)患者肩胛骨下沉后縮、肱骨內(nèi)旋等情況予以糾正，使肩胛骨位置恢復(fù)到正常狀態(tài)，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)肱骨與肩胛骨的節(jié)律性，在促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的同時(shí)，也能緩解患者的疼痛感有關(guān)。

綜上所述，新Bobath 技術(shù)結(jié)合肌內(nèi)效貼布治療能更有效的改善卒中后肩痛，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能。