祖克拉·吐?tīng)柡?，印婷婷，努爾孜葉·阿布里克木

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟起搏電生理科1，腎病科2，新疆 烏魯木齊 830000）

流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，我國(guó)心力衰竭的患病率為0.9%。心臟再同步化治療（CRT）被認(rèn)為是最佳藥物基礎(chǔ)上改善心衰患者預(yù)后的重要手段[2，3]。CRT 可提高慢性心力衰竭合并心室收縮不同步患者的生活質(zhì)量，降低死亡率和心衰再住院率[4]。但是目前仍有近30%經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的心衰患者不能從CRT 治療中獲得預(yù)期療效，且臨床上也缺乏早期提示CRT 患者預(yù)后的敏感標(biāo)記物[5，6]。研究發(fā)現(xiàn)[7]，血清白蛋白水平降低是評(píng)估心衰患者綜合狀態(tài)的一個(gè)重要指標(biāo)，同時(shí)也是慢性心衰患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，關(guān)于探討血清白蛋白水平與CRT 心衰患者預(yù)后關(guān)系的研究較少。基于此，本研究主要探討血清白蛋白水平對(duì)慢性心力衰竭心臟再同步化治療預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年2 月～2016 年12 月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心首次行CRT 植入術(shù)的合入選標(biāo)準(zhǔn)的189 例患者，均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南推薦的CRT 治療Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb 類(lèi)適應(yīng)證，排除年齡＜18 歲、懷孕及哺乳期婦女、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤患者、嚴(yán)重感染者。

1.2 方法 通過(guò)查閱患者電子病歷收集患者臨床資料，包括一般資料（年齡、性別、體重指數(shù)）、基礎(chǔ)心臟病、伴隨疾病、NYHA 分級(jí)、生化檢查和入院超聲心動(dòng)圖等資料。術(shù)后隨訪3 年，定義隨訪終點(diǎn)為全因死亡（包含心臟移植）和心衰再住院（重復(fù)住院只計(jì)算1 次），通過(guò)電話隨訪，確定患者終點(diǎn)事件及發(fā)生時(shí)間。根據(jù)入院時(shí)患者血清白蛋白檢測(cè)結(jié)果，將血清白蛋白≥35 g/L 分為白蛋白正常組，血清白蛋白＜35 g/L 分為低白蛋白組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n）或（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素和多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析血清白蛋白水平對(duì)心臟再同步化治療患者全因死亡以及心力衰竭再入院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作用。采用Kaplan-Meier 生存分析比較兩組患者累計(jì)無(wú)終點(diǎn)事件的生存率，以雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 共納入189 例符合入組條件的慢性心力衰竭接受心臟再同步化治療的患者，白蛋白正常組102 例（53.97%），低白蛋白組87 例（46.03%）。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、冠心病、高血壓、高脂血癥、心房顫動(dòng)、NYHA 分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)、BNP 以及肌酐比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較（，n）

表1 兩組臨床資料比較（，n）

2.2 兩組心臟再同步化治療患者終點(diǎn)事件生存時(shí)間比較 低白蛋白組心臟再同步化治療術(shù)后隨訪1年、2 年、3 年總生存率、心力衰竭再入院率低于白蛋白正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組心臟再同步化治療患者終點(diǎn)事件生存時(shí)間比較[n（%）]

2.3 血清白蛋白對(duì)心臟再同步化治療患者全因死亡以及心力衰竭再入院的影響 全因死亡和心衰再住院分別作為因變量納入分析，血清白蛋白水平作為自變量分別代入單因素Cox 回歸模型和多因素Cox回歸模型，多因素校正的指標(biāo)為表1 中的所有臨床指標(biāo)，采用最大似然比前進(jìn)法，結(jié)果顯示血清白蛋白水平為慢性心力衰竭心臟再同步化治療患者全因死亡以及心力衰竭再入院的獨(dú)立保護(hù)因素，其中血清白蛋白每下降1 g/L，心臟再同步化治療患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加54.4%（HR=1.544，95%CI:1.156～3.768，P=0.014），而因心力衰竭再入院的風(fēng)險(xiǎn)增加118.9%（HR=2.189，95%CI：1.393～4.459，P=0.027）見(jiàn)表3、表4。

表3 血清白蛋白對(duì)心臟再同步化治療患者全因死亡的影響

表4 血清白蛋白對(duì)心臟再同步化治療患者心力衰竭再住院的影響

3 討論

CRT 是通過(guò)左右心室起搏的方式恢復(fù)心室間及室內(nèi)的同步性，糾正收縮功能障礙，減少二尖瓣反流，進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)心室重塑，改善心功能和臨床癥狀，降低病死率，而探尋CRT 有效性的人群特征，篩選最大獲益人群，積極干預(yù)影響CRT 療效的危險(xiǎn)因素對(duì)改善心衰患者預(yù)后具有重要意義。

血清白蛋白水平被認(rèn)為是評(píng)估患者綜合狀態(tài)的重要指標(biāo)之一[8]。白蛋白主要由肝臟產(chǎn)生，其濃度降低受多種因素的影響，包括肝臟合成較少、腎臟丟失過(guò)多、降解增加、血液濃縮稀釋等。心衰與血清白蛋白水平互為因果，相互影響，一方面白蛋白水平是心衰患者整體狀態(tài)的一種反映，可作為心衰的一個(gè)反應(yīng)性指標(biāo)，其機(jī)制可能與心衰引起水鈉潴留血容量增加稀釋有關(guān)；再者，胃腸道充血導(dǎo)致攝人減少引起營(yíng)養(yǎng)不良亦與其相關(guān)，同時(shí)心衰患者肝臟瘀血可導(dǎo)致肝功能損傷，進(jìn)一步造成白蛋白合成減少。另一方面，白蛋白水平較低本身就會(huì)影響心衰的預(yù)后，加重心衰的病情進(jìn)展，白蛋白水平較低時(shí)，降低膠體滲透壓，進(jìn)一步加重心衰患者的肺瘀血，且白蛋白廣泛參與人體的抗氧化、損傷修復(fù)、內(nèi)皮功能障礙和炎癥反應(yīng)等過(guò)程，因此白蛋白水平降低，不僅加重心衰患者全身炎癥損傷，且不利于心功能恢復(fù)和改善患者心室重塑[9，10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低白蛋白組心臟再同步化治療術(shù)后隨訪1 年、2 年、3 年總生存率、心力衰竭再入院率低于白蛋白正常組（P＜0.05），與張興通等[11]研究結(jié)論一致。Khidir MJH 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥可預(yù)測(cè)充性心衰患者的預(yù)后。本研究通過(guò)多因素Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白在校正了年齡、性別、體重指數(shù)、肌酐水平、心功能及合并癥情況后，仍為全因死亡以及因心衰再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清白蛋白每下降1 g/L，心臟再同步化治療患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加54.4%（HR=1.544，95%CI:1.156～3.768，P=0.014），而因心力衰竭再入院的風(fēng)險(xiǎn)增 加118.9%（HR=2.189，95%CI：1.393～4.459，P=0.027），提示血清白蛋白水平較低是慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療不良臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加術(shù)后3 年內(nèi)全因死亡以及心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)，其可能原因?yàn)檠灏椎鞍妆旧韺?duì)心衰患者的預(yù)后存在影響，當(dāng)?shù)桶椎鞍装l(fā)生時(shí)，膠體滲透壓會(huì)降低，從而加重肺淤血，而肺淤血加重與心衰患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)；同時(shí)，血清白蛋白廣泛參與人體抗氧化、損傷修復(fù)等過(guò)程，當(dāng)血清白蛋白降低時(shí)，這些保護(hù)性作用就會(huì)減弱，進(jìn)而導(dǎo)致癌癥、肺部疾病等發(fā)生危險(xiǎn)性增加，從而增加慢性心衰死亡的風(fēng)險(xiǎn)。Khairy P 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，低白蛋白在心衰患者中的患病率達(dá)到了29.8%，在校正了相關(guān)臨床因素后發(fā)現(xiàn)低白蛋白是急性患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Chen A 等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，低白蛋白是評(píng)估老年急性重癥心衰患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立指標(biāo)，可以協(xié)助發(fā)現(xiàn)高?；颊撸狙芯拷Y(jié)果再次證實(shí)了以上結(jié)論。

綜上所述，血清白蛋白水平較低是慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療不良臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加術(shù)后3 年內(nèi)全因死亡以及心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)，將術(shù)前血清白蛋白水平納人評(píng)估心臟再同步化治療術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)之中，對(duì)于術(shù)前白蛋白水平較低患者，通過(guò)增加營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善肝腎功能等輔助治療提高心臟再同步化治療的療效，使患者生存獲益，降低術(shù)后死亡率具有重要意義。