楊貝貝，郜珍燕，安 虹，王麗媛

口腔固定修復(fù)中，修復(fù)體頸緣的適合性不僅影響基牙牙周組織健康，還會影響修復(fù)體的遠(yuǎn)期壽命[1-2]。目前修復(fù)體的邊緣一般設(shè)計為齦下、平齦、齦上3種方式，若邊緣設(shè)計為齦下，不僅對牙周組織有潛在影響，且制取印模時不易獲得清晰的邊緣。因此，獲得清晰邊緣線是修復(fù)體邊緣適合性的關(guān)鍵。為提高印模質(zhì)量，排齦技術(shù)被越來越廣泛地應(yīng)用[3-4]。近年來，半導(dǎo)體激光逐漸應(yīng)用到排齦技術(shù)中，半導(dǎo)體激光排齦具有操作簡單、耗時少、無痛等優(yōu)點[5-6]，但其排齦效果及對游離齦的影響如何，有待于我們進(jìn)一步探討，本試驗擬采用數(shù)字化分析半導(dǎo)體激光排齦及單線排齦法的排齦效果，旨在為半導(dǎo)體激光的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料和器材

西諾德牙科半導(dǎo)體激光治療儀FONA(西諾德，F(xiàn)ONA，德國)：波長810 nm，光纖直徑320 μm，功率1.5 W，連續(xù)波；美國皓齒Ultrapak排齦線(美國皓齒，00#，美國)；Fischer S Ultrapak排齦器(美國皓齒，45%小號頂端帶齒，美國)；3Shape口內(nèi)掃描儀(3Shape，第二代，丹麥)；geomagic qualify 2014(geomagic公司，美國)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

選擇2018年1月—2019年10月在我科需行全冠修復(fù)的患者42例(男23例，女19例，年齡20～45歲)，共計52顆患牙納入試驗組(前牙28顆，后牙24顆)，試驗組分為兩組：激光排齦組、單線排齦組，每組各26顆，在激光組及單線組中各選13顆健康鄰牙，合計26顆牙作為空白對照組。若同一患者口內(nèi)有兩顆患牙需行全冠修復(fù)，則分別采用激光排齦及單線排齦。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需將修復(fù)體邊緣設(shè)計在齦下的患者；②牙齦生物型(GB)為厚齦型：以牙周探針探入齦溝內(nèi)的輪廓透過牙齦組織難以辨認(rèn)為準(zhǔn)[7]，如圖1所示；③簽署知情同意書；④其他：無全身系統(tǒng)性疾?。谎懒形恢没菊?，無正畸和牙周手術(shù)史；牙齦無紅腫、增生或萎縮，牙周探診無出血，齦溝深度正常；就診前8周至就診后6周內(nèi)未服用抗生素，孕婦、吸煙者排除在外[8]。

圖1 厚齦型牙齦Fig.1 Thick gingiva

1.3 過程

1.3.1 牙體預(yù)備及排齦 根據(jù)就診次序隨機(jī)將納入患牙分為單線排齦組與半導(dǎo)體激光排齦組，正常牙齒作為空白對照組，每組均為26顆牙。

單線排齦組：常規(guī)完成牙體預(yù)備使肩臺平齊齦緣，避免車針損傷牙齦，干燥隔濕，根據(jù)齦溝深度和游離齦緊張度選擇合適型號的排齦線置于肩臺與牙齦之間，排開牙齦后，修整肩臺達(dá)此時的齦緣處(操作控制在10 min內(nèi))。

半導(dǎo)體激光排齦組：排齦前先用膠片激活激光光纖頭，吹干齦緣后，光纖頭盡量與牙體長軸的方向平行，光纖進(jìn)入齦溝內(nèi)不宜過深，可根據(jù)齦溝深度進(jìn)行判斷，光纖頭沿游離齦緣內(nèi)側(cè)壁在齦溝內(nèi)環(huán)繞移行[9-10]。

對照組：不做牙體預(yù)備及排齦處理，只制取數(shù)字化印模。

所有試驗牙的排齦過程由同一位技術(shù)嫻熟的醫(yī)生完成。

1.3.2 印模制取 試驗組(單線及半導(dǎo)體激光排齦組)采用口內(nèi)掃描儀制取排齦前、排齦即刻、排齦1周、排齦6周后的數(shù)字化印模，對照組采用口內(nèi)掃描儀制取初次、1周后、6周后的數(shù)字化印模，以STL格式保存，其中每個口掃模型包括試驗牙及其鄰牙(共計5顆)(圖2)。

11牙半導(dǎo)體激光排齦，22牙單線排齦

1.3.3 分析指標(biāo) ①排齦過程中疼痛程度：采用語言描述評分(verbal rating scale，VRS)疼痛數(shù)字分級法[11]，讓患者對排齦操作的疼痛程度進(jìn)行打分：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～9分，重度疼痛，10分，劇痛。②排齦前后齦溝寬度(sulcus width，SW)和不同時間點牙齦退縮量(gingival recession，GR)：將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入geomagic qualify軟件中，通過與排齦前模型(試驗組)或初次模型(對照組)最佳擬合及3D偏差分析，分別測量頰腭側(cè)近中、中間、遠(yuǎn)中齦溝寬度及頰側(cè)近中、中間、遠(yuǎn)中牙齦退縮量，并取平均值，獲得排齦即刻頰腭側(cè)SW(由于游離齦1周及6周后緊貼牙面，故視為SW=0)及GR0、GR1、GR6(圖3)。

圖3 SW和GR的測量Fig.3 Measurement of SW and GR

1.4 數(shù)據(jù)分析

將所得結(jié)果導(dǎo)入SPSS軟件中進(jìn)行處理，其中單線排齦組及激光排齦組排齦過程中疼痛度采用秩和檢驗，SW采用t檢驗， GR0、GR1、GR6采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析[12-13]，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 不同排齦方法疼痛度分析

單線排齦組與半導(dǎo)體激光排齦組疼痛度的臨床觀察如表1所示，單線排齦組中69.2%患者感覺無痛，激光排齦組80.8%患者感覺無痛，采用Mann-WhitneyU檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即半導(dǎo)體激光排齦組疼痛度較單線排齦組低。

表1 兩種排齦方法疼痛度的臨床觀察Tab.1 Clinical observation on pain degree of two gingival retraction methods n(%)

2.2 不同排齦方法SW對比

單線排齦組與半導(dǎo)體激光組排齦后SW如表2所示，單線排齦組及激光排齦組排齦后頰側(cè)齦溝寬度分別為(0.322 8±0.057 3)、(0.394 2±0.087 3)mm，腭側(cè)齦溝寬度分別為(0.306 0±0.050 6)、(0.397 4±0.086 8)mm，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即兩組方法排齦后齦溝寬度不同，激光排齦組排齦后齦溝寬度略大于單線排齦組。同種排齦方法排齦后頰、腭側(cè)齦溝寬度之間無明顯差異(P>0.05)。

表2 兩種排齦方法排齦后SW比較

2.3 不同時期不同排齦方法GR對比

采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，不同時期不同排齦方法的GR見表3及圖4。

表3 不同時期不同排齦方法的GR比較Tab.3 Comparison of GR between different gingival retraction methods in different periods mm, n=26

主效應(yīng)分析(時間)：排齦前及排齦后不同時間之間的GR有顯著性差異(F=9.770，P<0.001)，即牙齦退縮量在不同時間點存在差異，在單線排齦組及激光排齦組均如此(P<0.05)，但對照組不同時間之間的GR無顯著性差異(P>0.05)；激光排齦組排齦后GR大于單線排齦組(F=72.014，P<0.001)；從不同時間點看，各個時間段均以激光排齦組排齦后GR略高。

交互效應(yīng)分析：不同排齦方法與不同時間之間存在交互作用(F=3.612，P<0.05)，如圖4所示，GR最小值處于對照組，最大值處于激光排齦組排齦后即刻。因時間和組別之間存在交互作用，因此，需進(jìn)行組別因素單獨效應(yīng)分析和多重比較，如表4所示。

表4 同一時間點不同排齦方法GR比較

圖4 時間因素與組別因素交互輪廓圖Fig.4 Interaction profile of time factor and group factor

單獨效應(yīng)比較(組別)：排齦即刻及排齦6周后，對照組、單線排齦組、激光組GR有顯著性差異，即GR0、GR6時期：激光組>單線排齦組>對照組，激光排齦后牙齦退縮量大于單線排齦組；排齦1周后，激光組與排齦線組之間GR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與對照組之間GR差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即激光組及排齦線組排齦后1周均有牙齦退縮，但二者之間無明顯差異。

3 討 論

隨著技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化掃描光學(xué)印模逐漸應(yīng)用于口腔領(lǐng)域。首先，與傳統(tǒng)印模相比，數(shù)字化掃描可以有效避免普通印模材料取模過程中對牙齦的壓迫所導(dǎo)致的牙齦移位，使試驗結(jié)果更加精確。其次，數(shù)字化掃描后所獲得的3D打印數(shù)字化模型較傳統(tǒng)石膏灌模的精確度高。最后，采用數(shù)字化分析軟件對比排齦后齦溝寬度及牙齦退縮量較手工測量模型所得數(shù)據(jù)更精確。故本研究采用口內(nèi)掃描儀制取印模及三維軟件分析比較了兩種排齦方法的排齦效果，有一定的優(yōu)勢。

游離齦中有少量彈性纖維組織，使牙齦保持一定位置，并防止其被拉長，且游離齦與牙面之間存在一定的間隙即齦溝，健康的齦溝深度平均為1.8 mm，因此健康的游離齦邊緣可被移動，離開牙少許距離，外力去除后反彈回原來的位置[14]。正因為游離齦有如此生理特征，所以我們可以使用排齦線將游離齦推開，達(dá)到排齦效果。而本研究采用的半導(dǎo)體激光排齦的主要原理是810 nm激光束能吸收牙齦組織內(nèi)的血紅蛋白和黑色素等成分，通過熱效應(yīng)將其分解。激光照射生物組織，可以轉(zhuǎn)變成熱能被其吸收，產(chǎn)生凝固、碳化、汽化等生物效應(yīng)。激光功率增高，經(jīng)過引發(fā)處理的光纖匯聚后在組織表面形成極細(xì)的光束，產(chǎn)生的高溫可以使組織汽化達(dá)到切割的作用，同時血液中的蛋白質(zhì)在受熱后發(fā)生變性凝固，起到止血的作用[5]。半導(dǎo)體激光排齦就是利用這些生物效應(yīng)，通過較高功率，切割游離齦溝內(nèi)上皮，從而達(dá)到排齦效果。而牙齦組織的形態(tài)因人而異，牙齦的厚薄不僅與牙齦組織的健康穩(wěn)定相關(guān)，還影響牙周及修復(fù)治療的反應(yīng)性，因此牙齦生物型的概念應(yīng)運而生。臨床上一般根據(jù)齦緣下2 mm處的牙齦厚度將牙齦生物型分為薄齦生物型和厚齦生物型。有學(xué)者認(rèn)為薄齦型牙齦纖維稀疏，質(zhì)地較脆，再生能力弱，發(fā)生炎癥及創(chuàng)傷后組織愈合不確定，易發(fā)生牙齦萎縮[15]。厚齦型者則相反，其組織愈合能力較強(qiáng)。鑒于激光排齦為有創(chuàng)操作，故本試驗選擇厚齦型牙齦為研究對象。有研究表明，與排齦線相比，激光排齦能更好地控制牙齦出血，操作耗時少，疼痛程度較輕[16]，本試驗研究也表明，激光排齦法排齦過程中疼痛度較單線排齦法輕，與以往研究一致。

關(guān)于齦溝寬度，有研究表明，排齦后齦溝寬度大于0.2 mm時，制取印模時能完整復(fù)制出齦溝的深度，本試驗通過三維軟件測量，排齦線組及激光排齦組排齦后即刻平均齦溝寬度均>0.2 mm，說明不論哪種排齦方法排齦后均能達(dá)到較為理想的齦溝寬度，獲得清晰的修復(fù)體邊緣線。在以往排齦后齦溝寬度的研究中，許志強(qiáng)等[10]研究表明激光排齦后齦溝寬度為0.421 mm，Krishna等[17]研究表明激光排齦后齦溝寬度頰側(cè)近中、中間、遠(yuǎn)中分別為399.5、445.5、422.5 μm，與本試驗所測量激光排齦后的齦溝寬度有所差異，可能是測量方式或排齦操作有所差異導(dǎo)致。Chandra等[18]研究表明，不含藥排齦線排齦后齦溝寬度為0.44 mm，Prasanna等[19]使用含15.5% Fe2SO3的排齦線排齦后，齦溝寬度為0.21 mm，與本研究的測量有所差異，主要是所使用排齦線粗度不同，且本試驗為不含藥排齦線，故結(jié)果有所差異。研究表明排齦后會出現(xiàn)牙齦永久性退縮，其中排齦線排齦后出現(xiàn)0.20 mm退縮量[20]，激光排齦后可能出現(xiàn)0.27 mm退縮量[21]，本試驗單線排齦后永久性齦退縮為0.162 5 mm，半導(dǎo)體激光排齦后齦退縮為0.239 3 mm，與已有研究略有差異，與試驗中樣本量，測量誤差等均有關(guān)系。

排齦線排齦法是臨床上較為常用的排齦方法，隨著技術(shù)發(fā)展，半導(dǎo)體激光逐漸應(yīng)用于口腔領(lǐng)域，半導(dǎo)體激光排齦臨床操作耗時少，疼痛度較輕，但其與單線排齦均會導(dǎo)致一定的永久性齦退縮量，且激光排齦齦退縮量高于單線組，故針對厚齦型牙齦建議使用單線排齦。但對于疼痛較為敏感的患者，也可考慮使用激光排齦。