陸中智， 潘 艷

近年來，主動(dòng)脈夾層發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1-2]，因其起病急，進(jìn)展快，且極易出現(xiàn)誤診、漏診等情況而危及患者的生命安全。據(jù)報(bào)道[3-5]，DeBakey Ⅰ型及DeBakey Ⅱ型主動(dòng)脈夾層在發(fā)病第1個(gè)小時(shí)內(nèi)的病死率為1%～2%，發(fā)病24 h內(nèi)的病死率為33.7%，發(fā)病48 h內(nèi)的病死率為50.3%，發(fā)病1周內(nèi)的病死率達(dá)70%，發(fā)病3個(gè)月的病死率約為90%。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖具有便捷、快速、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，能及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行早期診斷，已經(jīng)逐步成為臨床常規(guī)的檢查方法。隨著主動(dòng)脈夾層DeBakey細(xì)化分型在臨床的推廣應(yīng)用，其術(shù)前分型對(duì)手術(shù)計(jì)劃的制訂尤為重要。本研究旨在評(píng)價(jià)急診經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在主動(dòng)脈夾層的診斷和細(xì)化分型中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年6月至2020年6月我院收治的71例急性主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。其中男57例，女14例；年齡21～78(50.32±12.15)歲；有高血壓病史者58例，有馬凡綜合征病史者7例，有主動(dòng)脈瓣病變者29例；表現(xiàn)為主動(dòng)脈假腔內(nèi)附壁形成血栓11例，合并左心室內(nèi)徑擴(kuò)大23例，主動(dòng)脈竇部和(或)升主動(dòng)脈增寬41例，累及頭臂動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和(或)冠狀動(dòng)脈20例。

1.2經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查方法 所有患者均行急診經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，儀器為通用GE Vivid E9超聲心動(dòng)圖儀，M5S探頭；飛利浦EPIQ 7C超聲心動(dòng)圖儀，S5-1探頭。探頭頻率為1～5 MHz。對(duì)患者心臟大小、瓣膜反流情況、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈進(jìn)行掃查，并對(duì)主動(dòng)脈夾層分型、累及范圍及血流動(dòng)力學(xué)等進(jìn)行記錄。典型主動(dòng)脈夾層經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)見圖1。

?升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈內(nèi)剝離的內(nèi)膜片及真假腔血流信號(hào)；?主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈內(nèi)剝離的內(nèi)膜片及真假腔血流信號(hào)

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)主動(dòng)脈夾層累及范圍對(duì)主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行DeBakey分型[6-7]：DeBakey Ⅰ型，主動(dòng)脈夾層剝離部位起始于升主動(dòng)脈，夾層血腫波及主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈；DeBakey Ⅱ型，病變部位局限于升主動(dòng)脈；DeBakey Ⅲ型，病變部位從降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端開始包括或超過胸主動(dòng)脈。

1.4手術(shù)方式 所有患者根據(jù)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷后，結(jié)合主動(dòng)脈CT血管造影檢查確診，依照不同的主動(dòng)脈夾層分型確定手術(shù)方式。DeBakey Ⅰ型及DeBakey Ⅱ型視其累及主動(dòng)脈瓣及血管具體情況而定，開胸行帶人工主動(dòng)脈瓣或不帶主動(dòng)脈瓣的人工主動(dòng)脈置換術(shù)。而DeBakey Ⅲ型則行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)表示，采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析術(shù)中檢查與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈夾層分型結(jié)果的一致性情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，急診經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查與術(shù)中診斷對(duì)主動(dòng)脈夾層分型結(jié)果具有良好的一致性(P<0.05)，符合率為92.96%(66/71)。見表1。

表1 急診經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查與術(shù)中診斷對(duì)主動(dòng)脈夾層分型結(jié)果(n)

3 討論

3.1主動(dòng)脈夾層又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，并沿血管長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成動(dòng)脈真、假腔病理改變的嚴(yán)重主動(dòng)脈疾病。其臨床特點(diǎn)為急性起病，常為難以忍受的突發(fā)胸背部持續(xù)性劇烈疼痛，或者呈撕裂樣、刀割樣心臟表現(xiàn)以及其他臟器或肢體缺血癥狀等[8-9]。若未能及時(shí)診治，患者48 h內(nèi)的病死率極高[1，10-12]。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷分型對(duì)確定手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和預(yù)后初步判斷都具有重要的指導(dǎo)意義。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在通常情況下能夠清晰顯示主動(dòng)脈病變和主動(dòng)脈的反流程度，并可觀察心臟的收縮和舒張功能。

3.2高血壓病是主動(dòng)脈夾層最常見的易患因素[13]，本研究71例主動(dòng)脈夾層患者中有58例(81.69%)有高血壓病史，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14]相似，這類患者大部分為DeBakey Ⅰ型及DeBakey Ⅲ型患者。本研究中合并馬凡綜合征7例(9.86%)，主要為DeBakey Ⅱ型，因此對(duì)于有高血壓病、結(jié)締組織病等常見易患因素的患者，當(dāng)出現(xiàn)急性胸痛時(shí)，宜首選經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查進(jìn)行快速的排除診斷[15-17]。

3.3經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查主動(dòng)脈常用的顯像模式包括二維超聲心動(dòng)圖、M型超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲心動(dòng)圖等。在本研究中主要應(yīng)用以上幾種模式對(duì)患者的主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈進(jìn)行掃查。對(duì)于典型主動(dòng)脈夾層，常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖可以探及主動(dòng)脈腔內(nèi)膜樣回聲漂浮。M型超聲心動(dòng)圖則于主動(dòng)脈腔內(nèi)探及與主動(dòng)脈平行的強(qiáng)回聲帶將主動(dòng)脈分為真腔和假腔，收縮期時(shí)心臟射血，內(nèi)徑變大的一側(cè)則為真腔。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖可以通過血流信號(hào)顏色進(jìn)行判斷，色澤明亮一側(cè)為真腔，而色澤暗淡甚至是無法采集到血流信號(hào)的一側(cè)為假腔。另外，可將頻譜多普勒取樣容積分別置于夾層的真、假兩腔，血流速度快的一側(cè)為真腔，另一側(cè)為假腔，以此對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行確診。

3.4本研究結(jié)果顯示，術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查與術(shù)中檢查對(duì)主動(dòng)脈夾層分型具有良好的一致性(Kappa=0.872，P=0.000)，符合率達(dá)92.96%(66/71)，這與多中心研究[18-19]結(jié)果相似。其中5例術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查與術(shù)中診斷分型不符，包括3例DeBakey Ⅰ型誤診為DeBakey Ⅱ型，2例DeBakey Ⅲ型誤診為DeBakey Ⅰ型，均經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影及術(shù)中檢查糾正。究其原因，筆者認(rèn)為與患者聲窗受限有關(guān)，肥胖、病情嚴(yán)重、體位受限以及肺氣干擾等會(huì)導(dǎo)致切面顯示不清，甚至無法顯示，從而導(dǎo)致漏診、誤診。其次是超聲偽像，本研究中2例DeBakey Ⅲ型患者其降主動(dòng)脈受累已清晰顯示，但由于主動(dòng)脈弓部出現(xiàn)血管壁偽像故被誤判為DeBakey Ⅰ型。因此在條件允許的情況下建議盡可能多切面、適當(dāng)變換體位地進(jìn)行掃查，以降低誤診和漏診。同時(shí)，結(jié)合其他影像學(xué)檢查結(jié)果共同分析也有利于臨床醫(yī)師作出正確的診斷。

3.5對(duì)于早期死亡率極高的DeBakey Ⅰ 型及DeBakey Ⅱ型主動(dòng)脈夾層患者，一經(jīng)確診應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療，積極、恰當(dāng)?shù)男g(shù)式是提高患者生存率的保障[20-22]。主動(dòng)脈夾層的病變累及范圍廣泛，涉及多個(gè)臟器的血供，因此術(shù)前明確的定性診斷和細(xì)化分型至關(guān)重要。主動(dòng)脈夾層是否累及頭臂動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈的起始部，主動(dòng)脈瓣環(huán)是否擴(kuò)大以及主動(dòng)脈瓣反流等均需要超聲心動(dòng)圖檢查。在本研究中有20例患者均有不同程度地累及頭臂動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈，左鎖骨下動(dòng)脈或者冠狀動(dòng)脈；有29例患者主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣中量以上反流。通常主動(dòng)脈夾層合并主動(dòng)脈根部病變即主動(dòng)脈瓣環(huán)及主動(dòng)脈竇部擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣反流量大的患者往往需要置換帶主動(dòng)脈瓣膜的人工主動(dòng)脈，而主動(dòng)脈根部病變較輕的患者往往只需要進(jìn)行人工主動(dòng)脈置換即可。對(duì)于DeBakey Ⅲ型患者則應(yīng)行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。由此可見，主動(dòng)脈夾層的確診分型及對(duì)分支血管和主動(dòng)脈瓣的損害程度的診斷可為臨床醫(yī)師選擇術(shù)式提供指導(dǎo)依據(jù)。

綜上所述，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以作為術(shù)前診斷主動(dòng)脈夾層及細(xì)化分型的檢查手段，能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供病變累及范圍、主動(dòng)脈病變等信息，對(duì)患者的及時(shí)治療、術(shù)式選擇和提高存活率具有重要的臨床意義。