沈昕，曹莉莉，余璠，楊曉莉

（湖北宜昌市國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院健康管理中心，湖北宜昌 443002）

高血壓性腦出血（hypertensive intra cerebral hemorrhage，HICH）是由于高血壓患者血壓控制不佳，加之情緒激動(dòng)、過度勞累等致使自身血壓明顯升高，從而引起的血管破裂、出血[1]。 HICH 患者大多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙， 若病灶累及吞咽相關(guān)神經(jīng)或肌群，則會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為改善HICH 患者的預(yù)后，臨床常通過常規(guī)護(hù)理予以生活方式方面的指導(dǎo)，但常規(guī)護(hù)理中缺乏吞咽困難相關(guān)篩查及干預(yù)措施， 難以滿足吞咽功能障礙患者的護(hù)理需求。吞咽障礙篩查是指利用吞咽功能評(píng)定量表或檢查手段對(duì)存在吞咽障礙的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，以此評(píng)估患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度。依據(jù)篩查結(jié)果予以康復(fù)護(hù)理，康復(fù)護(hù)理可通過應(yīng)用?？谱o(hù)理技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，達(dá)到減輕與消除功能障礙等效果[2]。 基于此，本研究回顧性選取2018 年1 月—2021 年6 月國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院健康管理中心的260 例HICH 患者的臨床資料，旨在探究吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于HICH 的效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院健康管理中心的260 例HICH 患者的臨床資料，依據(jù)護(hù)理模式的不同分為觀察組（n=130）與對(duì)照組（n=130）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HICH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；行頭顱CT 及MRI 檢查發(fā)現(xiàn)存在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；有高血壓病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查明確為腦血管急性破裂、腦血管淀粉樣變性所引起的腦出血者；腦出血前患有食道炎、肺炎者；合并精神疾病者。 觀察組男80 例，女50 例；年齡 50~75歲，平均（64.51±4.50）歲；高血壓病程 3~15 年，平均（9.46±1.02）年。 對(duì)照組男 78 例，女 52 例；年齡 48~77歲，平均（65.63±4.42）歲；高血壓病程 4~17 年，平均（9.62±0.98）年。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理。 監(jiān)測(cè)患者血壓等生命體征，觀察患者是否出現(xiàn)吞咽障礙的臨床體征，提醒患者注意飲食清淡，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，禁忌辛辣油膩類食物及煙酒等。

觀察組則進(jìn)行吞咽障礙篩查，依據(jù)篩查結(jié)果予以康復(fù)護(hù)理。

（1）吞咽障礙篩查。①問題篩查：評(píng)估患者構(gòu)音障礙，包括面部、軟腭及伸舌擺放位置，未發(fā)現(xiàn)異常即可進(jìn)行問題篩查； 采用進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10（EAT-10）初步評(píng)估患者的吞咽功能，EAT-10 包括臨床特征、吞咽障礙癥狀、社交生活影響程度等10 項(xiàng)，每項(xiàng)分值均為0~4 分， 其中0 分為無吞咽障礙，1 分為輕度，2 分為中度，3 分為重度，4 分為嚴(yán)重；由護(hù)士將EAT-10 內(nèi)容與目的告知患者及其家屬，指導(dǎo)患者自行填寫表格。②容積-黏度吞咽測(cè)試（V-VST）篩查：EAT-10≥3 分表示可能存在吞咽困難， 針對(duì)此類人群，說明吞咽障礙篩查的重要性以及注意事項(xiàng)，征得同意后即可開始；采用V-VST 進(jìn)行篩查，篩查前準(zhǔn)備100 mL 溫水、100 mL 溫水+適量增稠劑、100 mL 溫水+大量增稠劑；指導(dǎo)患者取坐位，頭部居于正中，囑其依次飲用上述3 種液體，觀察其吞咽過程及吞咽后1 min 是否出現(xiàn)安全性、有效性受損指標(biāo)，其中安全性受損指標(biāo)為咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降，有效性受損指標(biāo)為唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留。③篩查結(jié)果評(píng)估：患者吞咽過程中未見安全性、有效性受損指標(biāo)， 視為無吞咽功能障礙， 即V-VST 陰性；患者吞咽期間出現(xiàn)一項(xiàng)及以上受損指標(biāo)，視為存在吞咽功能障礙，即V-VST 陽性。

（2）康復(fù)護(hù)理。①口部肌肉訓(xùn)練：依次將湯勺置于患者口唇上下、左右側(cè)，鼓勵(lì)患者伸舌舔勺，20~30 min/次，2 次/d；指導(dǎo)患者張口發(fā)“a”“yi”“wu”等音，或做鼓腮、縮唇吹口哨、吹氣等動(dòng)作，每個(gè)單音節(jié)發(fā)聲或每個(gè)動(dòng)作持續(xù) 5 s/次，5~10 次/組，3 組/d；將壓舌板橫向水平置于雙唇間，并在壓舌板兩側(cè)各放一枚一角硬幣，持續(xù)25 s，壓舌板兩側(cè)依次增加一枚硬幣，維持25 s，以此類推，直至兩側(cè)硬幣各為8 枚即可停止練習(xí)；指導(dǎo)患者進(jìn)行舌肌訓(xùn)練，首先舌部向外伸出，由左至右擺動(dòng)，盡可能使舌部觸碰嘴角，其次舌尖由下至上輕舔唇部，再次舌部向上按壓硬腭， 每個(gè)動(dòng)作持續(xù) 5 s/次，5 次/組，3組/d；使用一次性指套包裹患者食指，指導(dǎo)其將食指置于口內(nèi)，進(jìn)行吸吮訓(xùn)練；醫(yī)護(hù)人員使用指套包裹食指后，食指用力下壓患者舌前1/3 處，并進(jìn)行小幅度的水平震動(dòng)，5 s/次，5~10 次/組，2 組/d。 ②吞咽反射訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員戴一次性手套，將手指浸泡于冰水混合物1 min，使用手指依次對(duì)患者的口唇、頰部及咽顎弓處進(jìn)行按摩，協(xié)助患者進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練，5~10 min/次，3 次/d；使用棉棒蘸取少量水或食醋，置于冷藏箱內(nèi)5 min 后取出，使用冰凍棉棒對(duì)患者咽后壁、軟腭、舌根等處進(jìn)行刺激，觸發(fā)吞咽反射，5~10 min/次，2 次/d；為患者說明人體甲狀軟骨的位置，并鼓勵(lì)其使用手指置于甲狀軟骨后開始空吞咽，感受吞咽時(shí)甲狀軟骨的位置變化，吞咽 20 下/次，2~3 次/d。 ③進(jìn)食訓(xùn)練：依據(jù)患者行動(dòng)力調(diào)整進(jìn)食體位， 行動(dòng)力良好尚能下床者，指導(dǎo)其取頸前屈位，身體傾向健側(cè)30°，幫助其進(jìn)食時(shí)食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道；臥床患者進(jìn)食前，醫(yī)護(hù)人員需幫助其調(diào)高床頭，使其軀干呈30~60°仰臥位；針對(duì)偏癱患者，則將枕墊置于偏癱側(cè)肩部，使其頭部轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)8°，身體傾向健側(cè)30°，喂食者立于健側(cè)，將食物置于健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，上述進(jìn)食訓(xùn)練均為45 min/次，3 次/d； 依據(jù)患者吞咽障礙程度調(diào)整食物形態(tài)，針對(duì)存在嚴(yán)重吞咽障礙患者，應(yīng)以鮮牛奶、蔬菜汁及果汁等流質(zhì)食物為主；針對(duì)輕中度吞咽障礙患者，則為患者提供米糊、雞蛋羹、粥等半流質(zhì)、易消化食物，逐漸增加水煮的蘿卜塊等固體物，選擇密度均勻，不宜松散、不粘的爽滑食物；依據(jù)患者吞咽障礙程度調(diào)整攝食一口量，如患者為嚴(yán)重吞咽障礙，其一口量應(yīng)為3~5 mL；若患者為輕中度吞咽障礙，則可酌情增加一口量為15~20 mL， 喂食時(shí)應(yīng)將勺子置于口腔健側(cè)， 使用匙背輕壓舌部以刺激患者的吞咽反射，囑患者反復(fù)吞咽，使食物全部通過咽部，進(jìn)食后飲一口水，避免食物殘留引起誤吸；④屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取站立位，雙手用力推墻并發(fā)聲，或取端坐位，雙手支撐椅面做推壓動(dòng)作，吸氣后屏氣，此時(shí)胸廓固定、聲門緊閉，此后快速呼氣發(fā)聲，聲門打開，以訓(xùn)練聲門閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于干預(yù)前、干預(yù) 4 周后采用Gugging 吞咽功能評(píng)估量表 （Gugging swallowing screen，GUSS）評(píng)估患者的吞咽功能，該量表評(píng)定內(nèi)容包括間接吞咽測(cè)試、直接吞咽測(cè)試，最高分值分別為5 分、15 分，分值越高提示患者的吞咽障礙越嚴(yán)重[4]。

（2）分別于干預(yù)前、干預(yù) 4 周后采用 TU-6000 型胃腸機(jī)進(jìn)行電視熒光透視檢查 （video fluoroscophic swallowing study，VFSS）， 以評(píng)估患者的喉動(dòng)力學(xué)，造影前準(zhǔn)備4 種食物，1 號(hào)食物—60%（w/v）硫酸鋇混懸液100 mL；2 號(hào)食物—60%（w/v）硫酸鋇混懸液100 mL+增稠粉 8 g；3 號(hào)食物—60%（w/v）硫酸鋇混懸液100 mL+增稠粉 3 g；4 號(hào)食物—蘇打餅干， 使用 3 號(hào)食物作為夾心。指導(dǎo)患者在側(cè)位吞咽造影檢查下分別吞咽 5、10、20 mL 的食物，測(cè)量口腔期、咽腔期及食管期評(píng)分，評(píng)分越低說明喉動(dòng)力學(xué)障礙越嚴(yán)重[5]。

（3）記錄并對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括再出血、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）描述，治療前后組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后GUSS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)GUSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4 周后，兩組的間接吞咽測(cè)試、直接吞咽測(cè)試評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者干預(yù)前后 GUSS 評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組患者干預(yù)前后 GUSS 評(píng)分比較[（），分]

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，△P＜0.05

組別 間接吞咽測(cè)試干預(yù)前 干預(yù)4 周直接吞咽測(cè)試干預(yù)前 干預(yù)4 周觀察組（n=130）對(duì)照組（n=130）t 值P 值3.38±0.25 3.42±0.22 1.370 0.172（2.93±0.20）△（3.01±0.18）△3.390 0.001 7.45±1.08 7.33±1.10 0.888 0.375（6.36±0.98）△（6.78±1.01）△3.403 0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后VFSS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)VFSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4 周后，兩組口腔期評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組咽腔期、食管期評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后 VFSS 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組患者干預(yù)前后 VFSS 評(píng)分比較[（），分]

注：與同組干預(yù)前相比，△P＜0.05

組別 口腔期干預(yù)前 干預(yù)4 周咽腔期干預(yù)前 干預(yù)4 周觀察組（n=130）對(duì)照組（n=130）t 值P 值1.88±0.31 1.89±0.29 0.269 0.788 2.04±0.31 1.98±0.35 1.463 0.145 1.42±0.67 1.46±0.66 0.485 0.628（2.30±0.51）△（2.10±0.54）△3.070 0.002食管期干預(yù)前 干預(yù)4 周1.80±0.81 1.77±0.84 0.293 0.770（3.14±0.82）△（2.86±0.74）△2.890 0.004

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

HICH 是高血壓最為嚴(yán)重的并發(fā)癥， 具有起病急、病情進(jìn)展快、致殘率及致死率高等特點(diǎn)，發(fā)病后患者主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體偏癱等，癥狀可在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，因此，需要盡早予以治療，限制血腫體積擴(kuò)大[6]。對(duì)于HICH 可通過內(nèi)科及外科治療止血， 以減少血腫對(duì)周圍組織的損傷，促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，但因人體大腦皮層存在不同的功能區(qū)，即使予以積極治療，患者仍存在吞咽功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，影響其進(jìn)食狀態(tài)，甚至誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，延緩康復(fù)周期[7]。 為改善HICH 患者的預(yù)后，臨床常對(duì)此類患者予以常規(guī)護(hù)理，但由于該模式的護(hù)理工作側(cè)重于吞咽困難癥狀出現(xiàn)后干預(yù)，往往忽視篩查，且缺乏功能障礙恢復(fù)相關(guān)訓(xùn)練，不利于患者吞咽功能的恢復(fù)。由此可見，判斷吞咽困難程度、進(jìn)行功能障礙恢復(fù)訓(xùn)練等對(duì)于改善HICH 患者的預(yù)后至關(guān)重要。

吞咽是一種由口腔、咽喉及食管功能協(xié)調(diào)完成的反射性動(dòng)作，存在吞咽障礙的患者進(jìn)食過程中極易出現(xiàn)食物誤吸入氣管等情況，誘發(fā)吸入性肺炎造成肺內(nèi)感染等。 對(duì)HICH 患者進(jìn)行吞咽障礙篩查，能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者吞咽功能及誤吸風(fēng)險(xiǎn)。吞咽障礙篩查是一種利用評(píng)估問卷調(diào)查工具、吞咽測(cè)試，劃分不同程度的吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估手段。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4 周后，觀察組的GUSS 中間接和直接吞咽測(cè)試評(píng)分均低于對(duì)照組 （P＜0.05）， 表明對(duì)于 HICH 患者而言，吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理能夠促進(jìn)其吞咽功能恢復(fù)。 吞咽障礙篩查細(xì)分為三步驟， 分別為問題篩查、V-VST 篩查、篩查結(jié)果評(píng)估，首先利用EAT-10 進(jìn)行問題篩查， 簡(jiǎn)單判斷患者吞咽功能是否存在異常，其次使用V-VST 對(duì)吞咽功能可能存在異常的患者進(jìn)行篩查， 依據(jù)V-VST 的陰陽性明確吞咽障礙高風(fēng)險(xiǎn)人群[8]?？祻?fù)護(hù)理則依據(jù)吞咽障礙篩查結(jié)果，展開系統(tǒng)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，通過口部肌肉訓(xùn)練、吞咽反射訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練及屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練，加強(qiáng)唇部、下頜、舌根等吞咽器官的訓(xùn)練，強(qiáng)化肌群力量、協(xié)調(diào)性，一方面能夠避免吞咽相關(guān)肌群萎縮廢用，一方面能夠提升吞咽器官的靈活性，以此恢復(fù)患者的吞咽功能[8]。 與此同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4 周后，觀察組的VFSS 中咽腔期、食管期評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理在改善HICH 患者的喉動(dòng)力學(xué)方面具有優(yōu)勢(shì)，分析原因如下：吞咽功能障礙與吞咽涉及組織結(jié)構(gòu)、吞咽肌群協(xié)調(diào)性等相關(guān)，通常情況下， 咽腔期吞咽運(yùn)動(dòng)階段為舌肌運(yùn)動(dòng)-食物到達(dá)咽部-軟腭弓上提以封堵鼻咽腔-軟腭上提-咽喉收縮及環(huán)狀軟骨、咽反射，若患者舌肌力量薄弱、或咽反射減弱等則可誘發(fā)或加重吞咽功能障礙[9]。 康復(fù)護(hù)理中含有口部肌肉訓(xùn)練，通過發(fā)音、唇部穩(wěn)定壓舌板、舌肌訓(xùn)練等多組以穩(wěn)定性訓(xùn)練及力量訓(xùn)練為基礎(chǔ)的獨(dú)立訓(xùn)練項(xiàng)目， 增強(qiáng)HICH 患者的口部肌肉獨(dú)立活動(dòng)力，逐步提升舌頭后縮能力，強(qiáng)化患者喉部肌肉及唇部外圍肌肉的力量，從而有效改善患者喉動(dòng)力學(xué)[10]。 此外，本研究結(jié)果顯示， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）， 表明吞咽障礙篩查與康復(fù)護(hù)理能夠減少HICH 并發(fā)癥發(fā)生。 針對(duì)不同程度的吞咽故障患者予以康復(fù)護(hù)理，旨在采取不同的訓(xùn)練方式提高與吞咽相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，重建吞咽反射，促使咽肌、咽部括約肌正常完成收縮、舒張運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)食物及液體向下并清除食物殘?jiān)?，減少誤吸誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生[11]。

綜上所述， 吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于HICH，有利于促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，改善其喉動(dòng)力學(xué)障礙，減少并發(fā)癥的發(fā)生。