段鋒彥，馬宏武

（1.甘肅創(chuàng)傷骨科醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730051；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院急診外科，甘肅蘭州 730030）

跟骨骨折多為外力所致，患者臨床表現(xiàn)為足跟疼痛、不能站立、行走等，對患者的生活及工作均造成了一定影響[1]。 以往，臨床治療該病多采用切口復(fù)位L型鋼板內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，雖有一定的成效，但存在創(chuàng)傷面積大、易并發(fā)感染等問題，致使患者預(yù)后不良[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床各領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)跗骨竇入路手術(shù)也逐漸應(yīng)用于該病的治療中，且因其具有創(chuàng)傷面積小、 術(shù)后易恢復(fù)等特點(diǎn)而被患者青睞，但臨床上關(guān)于該術(shù)式的療效尚有爭議。 基于此，本研究選取我院2018 年6 月—2019 年6 月收治的70 例跟骨骨折患者為對象，旨在探討微創(chuàng)跗骨竇入路手術(shù)對患者足功能及并發(fā)癥的影響。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的70 例跟骨骨折患者為研究對象， 將行外側(cè)L 形切口內(nèi)固定手術(shù)治療的35 例患者作為對照組， 將行微創(chuàng)跗骨竇入路手術(shù)治療的35 例患者作為觀察組。 對照組男22 例，女13 例；年齡23~74 歲，平均（48.51±3.42）歲；體質(zhì)量 45~83 kg，平均（64.17±3.51）kg；致病原因：高處墜落 18 例，車禍 10例，外力撞擊 7 例。 觀察組男 20 例，女 15 例；年齡24~73 歲，平均（48.77±3.61）歲；體質(zhì)量 44~84 kg，平均（64.59±3.74）kg；致病原因：高處墜落 16 例，車禍 9例，外力撞擊10 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[3]中跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 既往無跟部手術(shù)治療史；重要臟器功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；合并其他部位骨折者；精神及認(rèn)知功能正常者。

1.3 方法

兩組均于術(shù)前行C 型臂X 線機(jī) （北京普朗新技術(shù)有限公司，型號：PLX112C）檢查，確認(rèn)跟骨骨折的位置，待患側(cè)腫脹消退后采取手術(shù)治療?；颊呷〗?cè)臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，患側(cè)大腿近端采用氣囊止血帶。

對照組行外側(cè)L 形切口內(nèi)固定手術(shù)治療。在跟骨外踝側(cè)上方4 cm 處作長度為2~3 cm 的縱形切口，至第五跖骨基底處作長度為8~14 cm 的橫形切口。剝離骨折端外側(cè)的皮膚、軟組織，充分暴露骨折端、距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，于直視狀態(tài)下使用手法進(jìn)行骨折復(fù)位，應(yīng)用C 型臂X 線機(jī)觀察骨折復(fù)位情況，復(fù)位完成后，進(jìn)行解剖鋼板預(yù)彎塑形，置入跟骨外側(cè)，并使用螺釘進(jìn)行固定，清洗傷口后縫合。

觀察組行微創(chuàng)跗骨竇入路手術(shù)治療。于外踝尖下第四跖骨基底位置處作長度為4~6 cm 的橫型切口，銳性分離皮膚及周邊軟組織，充分暴露骨折端并進(jìn)行清理，直視下撬起關(guān)節(jié)面內(nèi)塌陷骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，采用1 枚克氏針臨時固定骨塊，在跟骨結(jié)節(jié)下置入1 枚斯氏針，牽引恢復(fù)跟骨高度，在C 型臂X 線機(jī)透視輔助下觀察跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角和跟骨交叉角的恢復(fù)情況，選擇大小合適的微型鎖定鋼板置入跟骨外側(cè)近跟距關(guān)節(jié)處，并使用螺釘進(jìn)行固定后，拔除克氏針及斯氏針，縫合切口。

術(shù)后均給予兩組患者頭孢唑啉（北京太洋藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093581，規(guī)格：0.5 g）進(jìn)行抗感染治療，靜脈滴注，術(shù)后每間隔6~8 h 滴注0.5~1 g，術(shù)后24 h 后停止使用，并將患肢抬高至與地面成 30°夾角。

1.4 評價指標(biāo)

（1）于術(shù)前及術(shù)后3 個月采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分[4]評定患者的足功能，包括疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離等9 個維度，百分制，評分越高，表示足功能越好；采用視覺模擬評分法（VAS）[5]評估患者的疼痛程度，取一把10 cm 刻度的游尺， 讓患者在游尺上面標(biāo)出能代表自己疼痛等級的刻度，十分制，評分越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。

（2）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括創(chuàng)面感染、創(chuàng)面裂開、皮緣壞死等。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組 AOFAS 踝-后足評分、VAS 評分對比

術(shù)前， 兩組 AOFAS 踝-后足評分、VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組的 AOFAS 踝-后足評分均高于術(shù)前，VAS 評分均低于術(shù)前， 且觀察組AOFAS 踝-后足評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者 AOFAS 踝-后足評分、VAS 評分對比[（），分]

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 時間AOFAS 踝-后足評分 VAS 評分對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后34.16±8.74 34.21±7.42 0.026 0.980 65.62±9.17a 78.77±8.74a 6.141＜0.001 6.84±1.69 6.79±1.77 0.121 0.904 3.17±1.04a 1.76±0.98a 5.838＜0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.71%低于對照組的25.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討 論

跟骨骨折是臨床骨外科中較為常見的一種疾病，該病癥多由外力所致，具有較高的發(fā)病率，跟骨部位具有豐富的血液循環(huán)供應(yīng)， 當(dāng)骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)面時，會增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險， 若不及時接受治療，將會增加患側(cè)出現(xiàn)功能障礙的風(fēng)險，甚至?xí)霈F(xiàn)殘疾，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[6]。跟骨具有較為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，其骨結(jié)較多，且擔(dān)負(fù)著支撐人體日常行走、負(fù)重等重要功能，因而臨床在對跟骨骨折患者治療時必須確保治療質(zhì)量， 避免對骨折端造成再次損傷，降低愈合畸形的風(fēng)險。

目前，臨床針對該病的治療方式為手術(shù)與非手術(shù)治療，非手術(shù)治療雖有一定療效，但是骨折端愈合耗時周期長且適合骨折程度較輕的患者，應(yīng)用存在一定局限性。因此，手術(shù)是治療該病癥的首選方案[7]。既往，臨床上常用的手術(shù)方式為外側(cè)L 形切口內(nèi)固定術(shù)式，該術(shù)式可以在直視狀態(tài)下對骨折端進(jìn)行復(fù)位操作，因而復(fù)位準(zhǔn)確度較高，然而該術(shù)式因創(chuàng)傷面積大，需對大面積的組織進(jìn)行剝離，且創(chuàng)面縫合后可能存在縫合邊緣張力過高而引發(fā)裂開、壞死等情況，這在一定程度上增加了創(chuàng)面感染、 裂開等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，致使預(yù)后不良，影響患者康復(fù)[8]。 近年來，微創(chuàng)跗骨竇入路手術(shù)也逐漸應(yīng)用于該病的治療，且逐漸受到患者青睞，該術(shù)式具有創(chuàng)面小、易恢復(fù)、對骨折端周邊軟組織損傷較低等特點(diǎn)， 便于對骨折進(jìn)行復(fù)位與鋼板置入、固定等操作[9]。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組AOFAS踝-后足評分均高于術(shù)前，VAS 評分均低于術(shù)前，且觀察組AOFAS 踝-后足評分高于對照組，VAS 評分低于對照組（P＜0.05），且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），這表明微創(chuàng)跗骨竇入路手術(shù)治療跟骨骨折的效果較好，可以有效改善足功能，減輕疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 分析該手術(shù)后認(rèn)為其有以下優(yōu)勢：（1） 微創(chuàng)跗骨竇入路手術(shù)不需剝離過多軟組織，降低了損傷、感染風(fēng)險，也易于傷口愈合[10]。 （2）微創(chuàng)跗骨竇入路手術(shù)創(chuàng)面更小，易恢復(fù)，進(jìn)而患者可以盡早地進(jìn)行功能鍛煉，對骨折端愈合具有一定的促進(jìn)作用。 （3）微創(chuàng)跗骨竇入路手術(shù)不需要進(jìn)行牽拉韌帶操作，可以有效規(guī)避腓腸神經(jīng)血管交叉現(xiàn)象，也能在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，臨床針對跟骨骨折患者采用微創(chuàng)跗骨竇入路手術(shù)進(jìn)行治療的臨床效果較好，可以有效改善患者的足功能，減輕其疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。