郝 伶，曾麗華

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)生率居于女性惡性腫瘤的第二位，僅次于乳腺癌，嚴重威脅女性的健康和生活[1]?；熥鳛閷m頸癌病人主要的治療方式之一，因治療周期長、毒副反應大、對宮頸癌以及化療相關知識的缺乏，宮頸癌病人產(chǎn)生了不同程度的生理和心理問題[2-3]。24%～36%病人在化療期間因疲乏、睡眠障礙、脫發(fā)以及生活質量下降等而導致焦慮、沮喪、抑郁等負性情緒的發(fā)生[4]，部分病人甚至對治療策略產(chǎn)生質疑及排斥情緒，病人依從性下降，導致治療效果不佳[5-6]。健康教育是促進病人對宮頸癌疾病及其治療認知的重要環(huán)節(jié)。目前臨床存在眾多宣教模式，但都以口頭宣教為主，病人通過醫(yī)生、護士口頭宣教獲得一些碎片化的醫(yī)學信息和治療經(jīng)驗，但這些知識相對孤立，不成系統(tǒng)，顯然難以在腦海中留下深刻印象和正確地認識疾病，無法及時發(fā)現(xiàn)自己身體的異常[7-9]。認知圖式理論是指人腦對外界信息的選擇、理解、組織的認知結構模式，它存在于認知個體腦海中，附著在由遺傳因素決定的腦神經(jīng)結構之上，由心理、意識、思維等要素構成，是一個開放、發(fā)展的認知微觀機能系統(tǒng)[10-11]。認知圖式宣教模式是基于認知圖式理論對化療期間的宮頸癌病人及其家屬實施健康教育[12]。該宣教模式相對于傳統(tǒng)口頭宣教模式優(yōu)勢在于借助圖式的功能，將宮頸癌的發(fā)病機制、治療方式、并發(fā)癥應對、自我護理、心理調節(jié)等內容制定完整的知識圖譜，將其流程化、圖形化、圖譜化、清晰化，按照人們的認知規(guī)律和認知結構，有計劃、有步驟地實施宣教內容，以促進病人及家屬正確地理解、認識疾病以及化療期間并發(fā)癥，糾正認知偏差，提高疾病應對水平，問卷收集階段調查人員對問卷進行及時檢查，對于缺漏項及時返回，讓病人補寫完整，確保問卷填寫的完整性，減少數(shù)據(jù)的缺失。本研究探討認知圖式宣教模式對宮頸癌病人化療期間焦慮、抑郁及癥狀困擾的影響，為臨床宮頸癌化療病人的護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月—2019年12月婦科收治的宮頸癌病人為研究對象，年齡26～69(47.10±9.49)歲。納入標準：①經(jīng)病理確診為宮頸癌且需要化療；②具有小學及以上文化程度，能夠理解問卷的內容并能夠獨立完成問卷；③首次化療病人；④住院時間>4周；⑤告知并同意參加本研究的病人。排除標準：①遠處轉移或合并其他系統(tǒng)的惡性腫瘤；②合并嚴重心、腦、肺、肝、腎等器官功能障礙者；③患有精神病史和認知功能障礙病人；④有嚴重胃腸道疾病病人。根據(jù)預試驗結果計算共需84例病人，但考慮失訪率達10%，因此將樣本量擴大至100例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，病人或其家屬均簽署了知情同意書。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。兩組病人年齡、文化程度、婚姻狀況、付費方式以及腫瘤分期等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 健康教育方法 對照組采用常規(guī)健康宣教方式，包括入院指導、用藥指導、飲食指導、針對化療后癥狀困惑指導以及休息指導。觀察組在常規(guī)健康宣教基礎上采用認知圖式健康宣教，具體如下。

1.2.1 制訂宮頸癌病人化療圖式手冊 以認知圖示理論為指導，在充分查閱國內外關于宮頸癌的防治、癥狀管理，宮頸癌化療病人健康教育需求的文獻、書籍，咨詢腫瘤專家有關宮頸癌的特殊癥狀以及化療后病人出現(xiàn)的心理問題，訪談宮頸癌住院病人及其家屬化療癥狀體驗以及最迫切的需要，結合圖文并重的功能將宣教的內容按照相互聯(lián)系的層級關系進行呈現(xiàn)，根據(jù)本科室的實際情況確定宮頸癌病人認知圖式宣教內容，制定認知圖式宣教草案。邀請1名腫瘤科科護士長、3名護士長、3名具有10年以上工作經(jīng)驗、主管護師以上職稱的護理人員、2名副高職稱的腫瘤科醫(yī)生、1名二級心理咨詢師召開專家會議，對本干預方案的科學性、可行性進行討論并修改。經(jīng)過2次專家會議，制定宮頸癌病人化療圖式手冊和認知圖式宣教方案，將宣教內容以圖式和文字相結合的形式簡單、清晰、全面地呈現(xiàn)給宮頸癌化療的病人。

1.2.2 認知圖式宣教內容的實施

1.2.2.1 組建干預團隊 由1名心理咨詢專家、1名腫瘤科醫(yī)生、2名主管護師職稱的護士、1名研究者組成認知圖式干預團隊，進行認知圖式理論以及宣教內容的培訓，采用統(tǒng)一的指導語，培訓時間共2課時，每節(jié)約40 min。

1.2.2.2 認知圖式健康宣教的形式 認知圖式健康宣教形式采用個體宣教。個體宣教在病人入院后由干預團隊中的2名護士進行。宣教時間從病人入科后第1天開始持續(xù)4周，每周1次，觀察組病人共接受4次宣教。

1.2.2.3 認知圖式理論健康宣教的方法 ①建立信任關系-激活記憶圖式[13]：圖式是一種事物的認知模式，可以理解為人的大腦中存在一張知識網(wǎng)，這張知識網(wǎng)限制了病人對疾病相關知識的認知范圍，并且決定了病人選擇健康知識的深度。在進行健康宣教時研究者主動向病人介紹自己，多關心病人、理解病人的處境，對于病人的傾訴耐心傾聽，與病人建立信任關系。同時幫助病人激活以前存在于大腦中對疾病知識的認知和治療經(jīng)驗，提取正確的相關疾病知識經(jīng)驗以促進病人對宣教圖式的理解。②建立嶄新圖式-正確認知疾病[13]：由于病人對疾病相關知識的認知有限，部分病人對腫瘤相關知識產(chǎn)生認知偏差，研究者利用簡單的概念圖和文化圖式等形式，在病人住院期間對病人進行健康宣教，向病人發(fā)放宮頸癌病人化療圖式手冊并進行閱讀指導、開展講座、向病人推薦相關的一些書籍、微信平臺等，幫助病人建立疾病知識新框架、擴展疾病知識，樹立正確的疾病認知。③調整原有圖式-糾正認知偏差[13-15]：在健康宣教過程中對新知識的宣教與病人以往知識可能存在沖突，需要病人及時調整，糾正偏差，如人們傳統(tǒng)觀念癌癥等同于絕癥，通過圖式認知宣教使病人認識到惡性腫瘤的發(fā)展是一個快速的過程，引導病人重視自身早期的臨床表現(xiàn)，如異常陰道出血、接觸性出血、陰道流液等，可以通過早期預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療得到控制。④運用現(xiàn)有圖式解決主要問題[13,16]：加強與病人的溝通交流，充分了解病人的需求以及對現(xiàn)有宣教圖式的認知情況，評估病人的睡眠質量、脫發(fā)程度以及對治療的信心、遵醫(yī)行為等，對宮頸癌的誘發(fā)因素如吸煙、熬夜、性生活傳播疾病等加強重視并努力糾正。針對病人迫切需要解決的問題評估其醫(yī)療經(jīng)濟條件和社會支持情況，與病人共同制定解決方案。對病人的飲食療法、康復鍛煉、癥狀管理、性生活等給予必要的指導，對于病人的負性情緒，引導病人敞開心扉，主動向親友傾訴內心感受，也可以向心理咨詢專家咨詢。

1.2.2.4 圖式認知宣教方案的實施(見表2)

表2 認知圖式宣教方案

1.3 質量控制 ①數(shù)據(jù)由非參與研究的人員進行收集，調查前對其進行統(tǒng)一培訓，了解問卷調查的具體內容，說明調查的目的與意義，確保數(shù)據(jù)的真實性，減少信息偏倚。②問卷收集過程中調查人員對問卷進行及時檢查，對于缺漏項及時返回，讓病人補寫完整，確保問卷填寫的完整性，減少數(shù)據(jù)的缺失。

1.4 評價工具 ①焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)：由Zung編制，在臨床上被廣泛應用，主要用于評估病人的焦慮程度的主觀感受。該量表共有20個條目，按照4級評分方法評估病人的焦慮程度，總分<50分者為正常，50～60分表示輕度焦慮，61～70分者為中度焦慮，>70分表示重度焦慮[17]。②抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)：由Zung編制，主要用于分析病人的抑郁程度，反映病人抑郁主觀感受的自評量表，在臨床具有廣泛的應用性。該量表由20個條目組成，采用4級評分法，SDS得分<53分提示病人心理狀況正常，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分以上為重度抑郁[17]。③安德森癥狀評估量表中文版(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI-C)：由安德森癌癥中心所研制與開發(fā)的多癥狀自評量表，適用于不同類型的腫瘤病人，其內部一致信度為0.82～0.94，信度良好。Wang等[18]將其翻譯并適用于中國腫瘤病人。該量表由癥狀嚴重程度與困擾程度兩部分組成。第一部分有13個條目，每項0～10分，病人根據(jù)癥狀嚴重程度進行自評選擇，得分越高表示其癥狀越嚴重[15]。

2 結果

表3 兩組病人干預前后SAS、SDS得分情況比較 單位：分

表4 兩組病人干預后 MDASI-C評分比較 單位：分

3 討論

3.1 認知圖式宣教模式可以降低宮頸癌化療病人的焦慮、抑郁情緒 近年來宮頸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，有研究表明焦慮、抑郁情緒是婦科腫瘤病人最為常見的反應[19]。宮頸癌病人不僅遭受化療藥物毒副作用帶來的巨大的痛苦，部分病人還因擔心性生活受到影響、婚姻破裂或者無法生育、醫(yī)療經(jīng)濟負擔沉重等產(chǎn)生巨大的心理壓力，其焦慮、抑郁情緒更為嚴重，甚至產(chǎn)生輕生自殺的念頭[20]。本研究結果顯示，病人干預前SAS、SDS得分情況表明兩組病人焦慮、抑郁均處于中等水平；干預后觀察組病人得分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明認知圖式宣教模式可以降低宮頸癌病人的焦慮、抑郁水平。Howell等[21]研究表明，病人實施認知干預可以緩解病人的焦慮、抑郁情緒，本研究與其研究結果相一致。本課題組針對宮頸癌病人編制的宮頸癌病人化療圖式手冊，采用概念圖、融合圖片、色彩、形狀等，向病人形象、直觀地展示了宮頸癌的癥狀、治療方案、飲食療法、并發(fā)癥應對處理、負性情緒緩解方法等，使病人更易于理解和接受，增強病人對于癥狀應對管理能力。通過與病人溝通交流，心理咨詢專家及時疏導病人負性情緒，盡量解決病人最迫切的需要，滿足病人需求，通過個體授課講授宮頸癌相關知識、同伴現(xiàn)身教育與治療效果好的病友分享治療經(jīng)驗等，加強支持與幫助，使病人的焦慮、抑郁情緒得到緩解，幫助病人樹立戰(zhàn)勝癌癥的信心。

3.2 認知圖式宣教模式可以減輕宮頸癌化療病人的癥狀群 本研究結果顯示，經(jīng)過3次認知圖式個體宣教干預后觀察組病人疲勞、苦惱、悲傷等負性心理體驗得分與對照組相比下降，睡眠不安、惡心、食欲下降也得到改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明認知圖式宣教模式有助于改善宮頸癌病人的情緒癥狀群，改善病人的睡眠，提高病人的生活質量。本研究結合認知圖式理論將宮頸癌病人的宣教知識分為內容圖式、情景圖式、流程圖式、心理圖式等，采用認知圖式方式、聚焦于病人的主要問題通過與病人建立信任關系，引導病人傾訴內心的困惑和迫切需要解決的問題，讓病人切身感受到被關心、被理解，從而暫時緩解負性情緒。通過宮頸癌疾病知識、化療副作用及并發(fā)癥的應對、定期隨訪等認知圖式宣教，引導病人和家屬學習自我護理、心理理論知識，定期與宮頸癌病人溝通癥狀困擾、同伴現(xiàn)身教育，引導其表達自己消極的、恐怖的想法，幫助宮頸癌病人糾正病人固有的錯誤認知，矯正心理障礙和不良行為，建立“帶瘤生存”理念，以最終解決主要問題。以上結果啟示，以改善認知、提高自我護理能力的認知圖式宣教模式，能夠有效地改善宮頸癌病人的負性情緒，對緩解疲勞、睡眠不安、食欲減退等癥狀效果顯著。然而作用于健忘、口干、嘔吐、麻木感等軀體癥狀的效果不明顯。其原因可能是認知圖式宣教強調給病人提供健康知識，改變病人對疾病的態(tài)度，幫助病人重建認知結構，而健忘、口干、嘔吐以及麻木感可能是化療藥物引起的神經(jīng)毒性反應，僅僅通過短時間的認知干預和心理干預難以達到預期效果。

綜上所述，在病人宮頸癌健康教育中應用認知圖式宣教模式，可緩解病人的焦慮、抑郁情緒，改善病人的癥狀群嚴重程度，也是宮頸癌健康教育中重要的模式之一。