侯毅芳，肖 明，周詡川

進展性案例是一種以案例情景動態(tài)發(fā)展變化為主要特點的教學案例，案例中問題根據情景動態(tài)變化、持續(xù)發(fā)展進行設置，且以評判性問題為主，較好地培養(yǎng)了學生的臨床思維能力[1]。標準化病人(standardized patient,SP)指經過培訓后能夠扮演臨床情景下的病人或者表現(xiàn)實際臨床問題的健康人[2]。通過標準化病人模擬臨床工作中發(fā)生的案例，可以有效促進實習生的人際交往能力、 團隊協(xié)作能力以及評判性思維能力[3]。手術室作為疾病診斷和手術治療的關鍵場所，也是護理實習生(以下簡稱護生)進行臨床實踐的重要部門。本研究將進展性案例結合標準化病人應用于手術室模擬教學中，賦予護生更多主導學習的機會，更為逼真生動的教學體驗，提高了護生的臨床思維能力、人文關懷和溝通協(xié)作能力[4-8]，幫助其更加迅速地完成從學校理論到臨床實踐的轉變[9]?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采取便利抽樣法，選取本院2019年1月—2020年1月參加手術室實習的護生132人作為研究對象，以進入手術室的批次(每批12～15人，每批實習時間為4周)為單位抽簽分組，其中第1批、第2批、第4批、第7批、第10批護生共65人納入對照組，第3批、第5批、第6批、第8批、第9批護生共67人納入觀察組。兩組護生年齡、性別、受教育程度及入院成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組護生一般資料比較

1.2 教學方法

1.2.1 培訓標準化病人 選擇2名心理素質好、擅長模仿表演、善于溝通表達，具有良好記憶力、學習能力及應變能力的手術室護士作為標準化病人，參照北京協(xié)和醫(yī)院編撰的《標準化病人培訓手冊》和《標準化病人輔導:臨床能力評價方法》培訓考核合格后，參與本研究。

1.2.2 建立授課團隊 授課教師入選標準：①具有5年及以上手術室工作經驗；②參加過標準化病人、情景模擬教學專項培訓或教育護士培訓。本次共有6名手術室臨床教師入選，其中副主任護師1人，主管護師2人，護師3人。對入選授課教師進行培訓，包括：①標準化病人教學的國內外應用現(xiàn)狀；②案例教學的方法、案例選擇及劇本細節(jié)設計技巧；③有關以問題為基礎的學習(PBL)、案例為基礎的學習(CBL)、翻轉課堂、慕課、雨課堂等教學技巧的最新文獻。

1.2.3 設置教學內容 根據護生臨床實習要求及手術室護生培訓規(guī)范，選擇適合標準化病人和案例教學的5項重點教學內容：①手術病人安全核查；②物品清點；③與恢復室及病房護士交接手術病人；④心肺復蘇技能；⑤病理標本處理。課程內容循序漸進，共10學時，其中項目①②④各2學時，③⑤各1學時；①②⑤于入科后第1周完成，③④于入科后第3周完成。

1.2.4 實施教學 對照組護生采用傳統(tǒng)教學模式。護生提前預習手術室相關知識；上課時由教師展示案例，護生分組討論并使用模型進行演練，帶教老師有針對性地給予指導，最后進行歸納總結。觀察組采用進展性案例結合標準化病人教學的模擬教學方法。具體如下。

1.2.4.1 設計進展性案例模擬場景 ①案例描述。病人，女，51歲，已婚，因無痛性全程血尿10 d就診，體檢腹部未觸及腫物，腹部B超提示右腎上極有直徑1.5 cm占位，經腹部CT增強掃描考慮右腎癌，臨床分期T1N0M0,未發(fā)現(xiàn)腎門淋巴結轉移、遠處轉移及腎靜脈或腔靜脈癌栓，靜脈尿路造影示健側腎功能正常，定于當日行腹腔鏡下根治性右腎癌切除術。病人既往體健，有青霉素過敏史，無家族史、手術史，育有1女，配偶及女兒均健康無疾病。②標準病人性格設置。病人2019年7月初退休，退休前為財務人員，家庭經濟狀況好，非常怕冷，說話語速快，急躁易怒，經常打斷對話，緊張、焦慮情緒明顯，擔心疾病預后。③案例進展設計(見表2)。模擬工作流程設置：手術室大門口→手術間→麻醉恢復室→手術間→病理標本間。④教具準備(見表2)。

表2 進展性案例設計

1.2.4.2 引導模擬演練 以教學項目“手術病人安全核查”為例，演練過程如下。①分組：觀察組每批次護生分為兩組，每組6～7人，設置組長1人。當第一小組模擬演練時，第二小組在旁邊觀察并準備點評。每組演練時間15～20 min。②課前準備：課前將手術室安全核查制度及流程、手術病人交接制度及流程、相關視頻、手術部位標識制度、病人病歷等相關資料發(fā)給研究組護生進行課前預習，要求護生根據資料檢索國內外文獻進行課前學習。③任務分配：組內自行分配任務，設置病房護士、手術室器械護士、巡回護士、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、恢復室護士各1人。由病房護士、手術室巡回護士完成術前病人交接；轉運至手術間后由器械護士、巡回護士、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同完成術前安全核查。④教學 “陷阱”設置：設計病人手腕帶住院號書寫錯誤；手術同意書無手術醫(yī)生簽名；抗生素為頭孢類藥物，病人未做過敏試驗；手術部位標識錯誤(右側標記為左側)；病人佩戴金屬飾物耳釘；病人怕冷不配合核對，緊張、焦慮情緒明顯，難以安撫。

1.2.4.3 演練點評 在兩組護生均完成演練后由模擬組護生自己總結在模擬演練操作過程中的優(yōu)缺點，然后由觀察組護生進行點評，再由病人及病人家屬點評個人感受，最后由教師進行總結發(fā)言，引導護生明確如何進行手術病人術前核對？過床時注意事項？如何評估病人皮膚狀況，有哪些注意事項？國內外有哪些防術中壓瘡措施？有哪些可以在國內手術室使用？如何安撫情緒激動病人？發(fā)現(xiàn)問題應該如何處理？通過對演練過程中的教學陷阱設置進行全面分析，并根據護生的意見建議改進案例設計。同時教師在護生演練及討論過程中發(fā)現(xiàn)偏離主題時應及時引導完成預期的學習目標。

1.3 評價方法 ①臨床思維能力評價：在兩組護生出科前(第4周)發(fā)放臨床思維能力評分問卷，該問卷參考崔璀等[10]編制的評分問卷，包括評判性思維能力(6個條目)、系統(tǒng)思維能力(9個條目)、循證思維能力(5個條目)，3個維度20個條目，每個條目分別賦值1～5分。問卷均由研究對象當場自行填寫，當場收回。共發(fā)放問卷132份，回收132份，剔除多選、漏選、未填完整的無效問卷(對照組3份，觀察組2份)，有效回收率96.21%。②理論及操作考核成績：課程結束后，兩組護生采取統(tǒng)一的理論考試及操作考核方法進行考核。操作考核包括操作流程(30分)、評估能力 (30分)、溝通協(xié)作(20分)、人文關懷(10分)、臨場應變能力(10分) 5個部分。

2 結果

表3 兩組護生出科時臨床思維能力得分比較 單位：分

表4 兩組護生出科時理論和實踐考核成績比較 單位：分

3 討論

3.1 進展性案例結合標準化病人教學提高了護生的臨床思維能力和應急反應能力 提高護生的臨床思維能力的最好方法是讓其參與到與思維有關的活動中去[11-12]。本研究通過設置動態(tài)發(fā)展變化的臨床案例，結合標準化病人的真實演繹，可模擬近乎現(xiàn)實的臨床情景[13]，使護生從被動的事實記憶者變成了主動的信息分析者、評估者和組織體驗者，促進護生的臨床思維能力在短期內迅速提高[14-16]。本研究結果顯示，觀察組護生出科時評判性思維能力、系統(tǒng)思維能力和循證思維能力3個維度的臨床思維能力評價中，各項指標得分均高于對照組(P<0.05)。由于模擬案例是以手術進展時間為長軸，根據進展階段的關鍵點設置符合臨床實際的教學 “陷阱”，需要護生綜合其所學的各項知識技能，迅速評估判斷案例的當前狀況，并做出最優(yōu)選擇，實現(xiàn)了理論知識與實踐技能的結合，提高了臨場判斷和解決問題的能力[17]。在模擬演練結束后的點評階段，護生通過綜合自我評價、組間評價及教師點評，對之前模擬行為進行回顧反思總結，通過反思，護生認為掉入“陷阱”多是由于“核對不夠認真”“未清點細小部件”“病情突變腦子蒙了”“流程不熟”等，并一致認為誤入陷阱的環(huán)節(jié)是自己記憶最深刻的環(huán)節(jié)，會“在腦子里反復回想發(fā)生過程，應該怎么避免”，充分證明，該教學方法有利于培養(yǎng)良好的臨床思維能力，強化培養(yǎng)其面對病人病情突變時迅速決策的能力。

3.2 進展性案例結合標準化病人教學提高了護生的人文關懷和溝通協(xié)作能力 人文關懷和溝通協(xié)作能力是醫(yī)學教育的最基本要求之一[18],也是實現(xiàn)整體護理的關鍵環(huán)節(jié)[18]。本研究結果顯示，觀察組護生出科時在評估溝通、人文關懷、應急協(xié)作等方面得分均高于對照組(P<0.05)。本研究通過標準病人的實際演繹，使護生深刻體會病人的痛苦與焦慮，學會理解、包容病人，并進行積極有效溝通[19]。如病人怕冷這一個小環(huán)節(jié)，就有可能導致其不愿意暴露身體標識部位，使術前核對難以進行，如果不采取恰當的人文關懷及溝通交流措施，遺漏關鍵步驟，就可能造成手術部位錯誤的重大醫(yī)療事故；反之如果處理恰當，則可在確保手術安全進行的基礎上極大改善病人的就醫(yī)體驗。在模擬過程中標準病人往往會設計比較極端的性格特點，易出現(xiàn)情緒失控等狀況，使護生切身體會揣摩為何病人會出現(xiàn)如此激烈的反應，面對類似沖突時應該如何進行處理。面對情緒異常的標準病人，大部分護生的第一反應均為不知所措，覺得病人“無理取鬧”，對病人的“設置不合理”，但是經過有效溝通后，護生發(fā)現(xiàn)可以通過共情等手段使病人平靜下來，都表示“很有成就感”。同時由于案例涉及多人合作，需要組內成員集思廣益，查閱資料，齊心協(xié)力完成演練[6-8]，提高了護生的團隊溝通協(xié)作能力。

綜上所述，進展性案例結合標準化病人作為一種新型的教學方式，具有真實性強、可互動反饋等優(yōu)點，可激發(fā)護生學習興趣，提高其臨床思維能力，加強其溝通協(xié)作能力及人文關懷意識[13]，已越來越廣泛地應用于臨床教學。但是目前缺少公認可靠的對標準化病人的質量評價工具[1]，且獲得標準化病人培訓資格的護理人員極少，導致臨床培養(yǎng)一名合格的“標準化病人”非常困難。以本研究為例，標準化病人是由參加過標準化病人培訓的教育護士，按照相關標準進行培訓和考核評價，但其全面性、客觀性、科學性仍待改善。同時應用案例教學法結合標準化病人等新型的教學手段，要求教師具備豐富的臨床經驗，較強的案例編寫能力及課堂駕馭能力，能夠不斷強化自身的溝通能力、應急能力及課堂組織能力[20-21]，才能達到更好的教學效果。