韓現(xiàn)紅，邵晴晴，底瑞青

胚胎停育是指因受精卵缺陷或母體存在不利妊娠的因素，導(dǎo)致早期或中期胚胎死亡，全部或部分的組織留在宮腔內(nèi)未能自然排出的一種病理性妊娠[1]。有報道顯示我國胚胎停育發(fā)生率占早期妊娠的20%～25%[2]，臨床結(jié)局常表現(xiàn)為反復(fù)流產(chǎn)。臨床發(fā)現(xiàn)，這類事件常給育齡期女性身心帶來負(fù)性影響[3]，尤其是計劃妊娠女性，經(jīng)歷胚胎停育后多數(shù)會對再次妊娠感到緊張和無助，本研究關(guān)注計劃妊娠女性發(fā)生胚胎停育后尋求健康幫助和決策的過程體驗，以期為醫(yī)護(hù)人員等衛(wèi)生保健工作者提供準(zhǔn)確信息，為育齡期計劃妊娠女性提供有效的幫助和支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣，選取河南省某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科病房住院且符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的育齡期女性作為研究對象，研究者承諾受訪者信息保密。納入標(biāo)準(zhǔn)：①育齡期女性且計劃妊娠者；②自然受孕發(fā)生胚胎停育者；③無精神、認(rèn)知功能障礙；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用輔助生殖技術(shù)者；②意外受孕者。當(dāng)訪談信息重復(fù)出現(xiàn)并且不再有新的主題呈現(xiàn)時抽樣終止。本研究共選取12例胚胎停育女性進(jìn)行訪談，一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法中的半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。根據(jù)研究目的系統(tǒng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，初步擬定訪談提綱。咨詢2名生殖醫(yī)學(xué)主任護(hù)師、1名產(chǎn)科副主任護(hù)師，1名現(xiàn)象學(xué)研究博士，1名產(chǎn)科護(hù)理研究生，對訪談提綱條目和內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)。修訂后由研究者對3例符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行預(yù)訪談，修改后確定訪談提綱。內(nèi)容如下：①您是如何得知自己胚胎停育的？得知后的感受?②您在懷孕前后采取了哪些保健措施(包括孕前和孕期)？③發(fā)生胚胎停育后您迫切需要哪些方面的信息？④此次胚胎停育后您認(rèn)為自己將會做出哪些改變？⑤再次妊娠準(zhǔn)備期間期望得到哪些方面的幫助或支持？

1.2.2 資料收集方法 訪談地點(diǎn)為產(chǎn)科病房，向研究對象說明研究目的，表明本次談話僅作為學(xué)術(shù)研究使用并承諾保密，征求其同意后開始訪談。準(zhǔn)備單間病房，訪談過程全程錄音，記錄研究對象訪談過程中的表情、語氣、肢體語言等。訪談資料無新信息出現(xiàn)，即達(dá)到資料飽和時結(jié)束訪談。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后1名研究者24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)化為文字內(nèi)容，包括對口頭所講述的言語的再現(xiàn)、非言語信息的記載以及情感方面的記錄。采用Colaizzi 7步分析方法[4]對資料進(jìn)行匯總、分析、歸納、提煉主題，另1名研究者進(jìn)行核實(shí)，從情感、需求、信念、期望等方面形成最終主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：情感多變

2.1.1 震驚/悲傷 大多數(shù)訪談?wù)弑桓嬷和Ｖ拱l(fā)育時,第一反應(yīng)表示震驚，不能接受，反復(fù)尋求醫(yī)生確診，尤其是被訪談?wù)咧袨槭状稳焉锏呐郧榫w更為激烈。P1:“本來當(dāng)天是去孕檢的，心里還挺期待的，結(jié)果就被醫(yī)生告知胎兒停止發(fā)育了，當(dāng)時腦子都蒙了，怎么可能，明明前2周還好好的?！盤4：“醫(yī)生給我做彩超，說胎兒可能不好(胎停)，沒有保胎的意義，我都不敢相信，去了好幾家醫(yī)院檢查?！?/p>

2.1.2 自責(zé)/內(nèi)疚 容易反復(fù)思考，懷疑胚胎停育是否跟自己不健康的生活方式、工作壓力、不良情緒等有關(guān)，將原因歸咎在自己身上，表現(xiàn)出自責(zé)、內(nèi)疚。P6:“前期不知道自己懷孕了，在飲食上也沒注意，平時也喜歡喝咖啡，還熬夜了，要是早知道(懷孕)肯定不會這樣?！盤2：“就是后悔，感覺是自己工作太拼了，累的了，之前有見紅，也沒太在意。”

2.1.3 接受/反思 育齡期女性發(fā)生胚胎停育并接受事實(shí)后，情感支持充足的情況下，更容易積極面對。P5：“可能是沒緣分，家人和老公也經(jīng)常安慰我看開點(diǎn)，順其自然，下次懷孕前多鍛煉身體，做好備孕，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕就趕緊休息，不能拼命工作?！盤3：“情緒上感覺還好吧，順其自然就行了，因為是早期發(fā)現(xiàn)的，也吃藥打針保胎了，就像醫(yī)生說的胚胎的優(yōu)勝劣汰吧?！?/p>

2.2 主題2：專業(yè)信息需求

2.2.1 胚胎停育相關(guān)知識和專業(yè)途徑需求 大多數(shù)受訪者表示懷孕前對胚胎停育相關(guān)概念認(rèn)識模糊，對胚胎停育的相關(guān)影響因素不了解，互聯(lián)網(wǎng)、朋友、父母和醫(yī)護(hù)工作人員是常見的信息來源。P4：“以前也沒關(guān)注過(胚胎停育)，不知道是什么原因，會不會跟懷孕時吃蝦、熬夜玩手機(jī)有關(guān)系，現(xiàn)在希望能多了解一些，下次懷孕避免?！?P10：“我這是第二次胎停了，每次也都到醫(yī)院檢查，上次因為甲狀腺功能減低，但是已經(jīng)好了，現(xiàn)在我特別想知道到底有哪些原因(導(dǎo)致胎停)。”P7：“天天跑醫(yī)院也不現(xiàn)實(shí)，我聽別人介紹的一款手機(jī)應(yīng)用程序(APP)，很多人在里面交流，也可以查到孕期一些注意事項，如飲食吃什么，避免吃什么，什么時候該檢查?！盤11：“從一懷孕我就在網(wǎng)上查查飲食、鍛煉這些，有時候也會問問生過孩子的朋友?！?/p>

2.2.2 胚胎停育后應(yīng)對措施需求 本研究中首次經(jīng)歷胎停的受訪者表示更希望醫(yī)護(hù)人員或者同樣處境的其他女性講述此類事件經(jīng)歷，以獲得信息支持，為胚胎停育后可能發(fā)生的事情做好準(zhǔn)備。P5：“醫(yī)生說后天進(jìn)行清宮手術(shù)，聽說對身體損害挺大的，現(xiàn)在比較希望醫(yī)生能多介紹一些手術(shù)后保養(yǎng)的內(nèi)容，下一次懷孕前要注意的事。”P12：“發(fā)生這種事(胎停)其實(shí)挺不想讓同事朋友知道的，但是自己也沒經(jīng)歷過，很想知道其他人胎停之后都是怎么做的，手術(shù)流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)，怎么選擇好，會不會影響下次懷孕，如果能有一個交流群就好了，大家可以互相交流?！?/p>

2.3 主題3：健康信念重建

2.3.1 孕前保健信念 訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者普遍對再次妊娠充滿期待，尤其是認(rèn)為此次胚胎停育與孕前準(zhǔn)備不足有關(guān)的受訪者，對再次妊娠的準(zhǔn)備計劃十分重視。P1：“下次懷孕前一定會先就醫(yī)，雙方(丈夫)都檢查，男方精子質(zhì)量也要檢查，上次就是太自信了，沒有進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育檢查。還要準(zhǔn)備健身，我和老公是坐辦公室工作的，平時就缺乏鍛煉，想要個健康寶寶，身體很重要?！盤2:“醫(yī)生說這次清宮手術(shù)后最好避孕半年，趁這時間好好調(diào)理身體吧！作息規(guī)律，運(yùn)動鍛煉，工作壓力不能太大，太緊張也不容易懷孕，提前補(bǔ)充葉酸，飲食上也注意?！盤7：“之前也沒很在意，覺得自己年輕，懷孕生孩子應(yīng)該沒問題，沒有特別備孕檢查，以后肯定會好好備孕?！?/p>

2.3.2 孕期保健信念 本研究中經(jīng)歷胚胎停育后的女性相信再次妊娠將會有良好的孕期保健行為。P8：“下次發(fā)現(xiàn)懷孕后肯定第一時間就醫(yī)，有問題提前保胎，這次懷孕時候就有點(diǎn)見紅，但是聽說好多國外人都不主張保胎，我也想著自己身體挺好，胎兒不會那么脆弱?！盤9：“這次發(fā)現(xiàn)不好的時候太晚了，下次肯定會多檢查，發(fā)現(xiàn)懷孕工作就放放，年齡不比小年輕了，生活方式要更健康，懷孕后定期檢查，聽取專業(yè)醫(yī)生建議，監(jiān)測人絨毛膜促性腺激素(HCG)翻倍、黃體酮及早干預(yù)。”

2.4 主題4：期望醫(yī)學(xué)支持

2.4.1 多途徑專家咨詢 訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者對醫(yī)務(wù)處人員專業(yè)支持需求迫切，期望醫(yī)務(wù)人員通過?？崎T診、網(wǎng)絡(luò)等途徑為再次妊娠提供建議和幫助。P4：“希望醫(yī)院設(shè)立專門的咨詢門診，針對有過不良孕史的女性提供幫助，給一些專業(yè)建議，最好能根據(jù)病人不同情況量身定制備孕或者保胎計劃。雖然醫(yī)院都有產(chǎn)科門診，但是你們這大醫(yī)院人特別多，專家都沒時間和耐心講那么細(xì)，每次大老遠(yuǎn)跑一趟就那幾分鐘?！盤7：“我工作性質(zhì)就沒太多時間請假去醫(yī)院，特別希望你們醫(yī)院一些好的專家能在網(wǎng)上坐診，我看網(wǎng)上已經(jīng)有其他醫(yī)院這樣做了，但是不知名的醫(yī)院不敢貿(mào)然相信?，F(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)這么發(fā)達(dá)，希望有關(guān)部門可以組建正規(guī)的就診網(wǎng)絡(luò)平臺，全國各地的專家可以網(wǎng)絡(luò)掛號、網(wǎng)絡(luò)咨詢?！?/p>

2.4.2 基層醫(yī)療服務(wù) 部分受訪者表示，在懷孕期間頻繁到大醫(yī)院存在很多不便之處，更希望基層醫(yī)院提高醫(yī)療水平，提供高質(zhì)量服務(wù)。P3：“懷孕的時候總有各種問題需要就診，有問題習(xí)慣性去大醫(yī)院，我們那里的小醫(yī)院又不敢相信，要是我們那里醫(yī)院水平高些就好了?！盤12：“老家離鄭州很遠(yuǎn)，要是我們縣城醫(yī)院可以安排一些大醫(yī)院專家坐診，我肯定選擇去老家小醫(yī)院，來大醫(yī)院太麻煩，每次還要家人陪我，不然跑來跑去我自己根本不行?！?/p>

3 討論

3.1 育齡期女性胚胎停育后情緒多變，情感支持需求強(qiáng)烈 本研究顯示，育齡期女性發(fā)生胚胎停育后的情緒表現(xiàn)復(fù)雜多變，從激烈逐漸轉(zhuǎn)為平靜，無子女孕育者表現(xiàn)更為明顯，而這期間情感支持是否充足與心理體驗轉(zhuǎn)變密切相關(guān)。這與國外一項縱向研究結(jié)論基本一致[5]，隨著時間的推移，經(jīng)歷流產(chǎn)女性情緒強(qiáng)度逐步下降，包括正性和負(fù)性心理體驗。針對流產(chǎn)女性心理方面，國外學(xué)者認(rèn)為并不是所有女性流產(chǎn)后都會有心理健康問題，畢竟此類研究具有局限性無法開展隨機(jī)雙盲試驗，無法明確導(dǎo)致負(fù)性心理影響的風(fēng)險因素，但基本事實(shí)是，至少有一些婦女會因為流產(chǎn)經(jīng)歷引起、觸發(fā)、加劇或復(fù)雜化心理問題[6]。國內(nèi)研究認(rèn)為，胚胎停育作為一項生活負(fù)性事件給育齡期女性造成一定心理傷害，及時干預(yù)對促進(jìn)此類女性心理健康具有重要意義[3]。美國一項大樣本研究針對流產(chǎn)女性的負(fù)性心理研制評估量表，期望幫助評估和解決此類女性特有的心理健康和問題[7]。本研究認(rèn)為育齡期女性妊娠早期正處于懷孕喜悅中，發(fā)生胚胎停育后難以接受事實(shí)，心理落差強(qiáng)烈，悲傷之余會陷入反芻思維,將過錯歸咎于自身，產(chǎn)生內(nèi)疚自責(zé)心理。家人的關(guān)心尤其是丈夫的理解與支持可以幫助女性快速接受事實(shí)，建立正性心理體驗。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)開發(fā)利用科學(xué)的風(fēng)險篩查工具及時評估病人情感狀態(tài)，提供個體化專業(yè)支持，消除病人顧慮。

3.2 育齡期女性保健知識和意識缺乏，多元化信息支持成為必須 本研究發(fā)現(xiàn)，受訪者不受年齡、職業(yè)、教育程度等限制，普遍對胚胎停育、發(fā)生胚胎停育后應(yīng)對措施、孕前及孕期保健等相關(guān)知識缺乏，信息來源途徑有限，多來自他人轉(zhuǎn)述或網(wǎng)絡(luò)的碎片信息，缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性。胚胎停育是妊娠早期常見病多發(fā)病，其影響因素包括遺傳、感染、免疫、母體內(nèi)分泌失調(diào)、生活方式等[2]。本研究受訪者對胚胎停育相關(guān)知識僅停留在熬夜、加班、不健康飲食等常識認(rèn)知，對之后的流產(chǎn)方式及可能的身體傷害表現(xiàn)出明顯擔(dān)憂。研究發(fā)現(xiàn)，各種原因考慮流產(chǎn)的婦女非?？释私馑锌赡艿牟l(fā)癥，包括罕見的風(fēng)險等，醫(yī)生和衛(wèi)生保健者應(yīng)盡可能提供準(zhǔn)確信息，幫助她們緩解對未知事物的擔(dān)憂[8]。本研究認(rèn)為，育齡期女性相關(guān)知識的需求應(yīng)當(dāng)受到重視，有效便捷的咨詢途徑應(yīng)廣泛提供。當(dāng)下育齡期女性多為職業(yè)女性，網(wǎng)絡(luò)是這類人群獲得知識的重要途徑，國內(nèi)不少研究提倡開發(fā)多元化信息平臺，不僅擴(kuò)大受眾，也能極大緩解醫(yī)療資源緊張現(xiàn)狀，例如開發(fā)微信公眾平臺、移動醫(yī)療APP等[9-10]。但研究者也應(yīng)考慮在網(wǎng)絡(luò)化飛速發(fā)展的大數(shù)據(jù)時代，網(wǎng)絡(luò)信息平臺也存在弊端，如信息服務(wù)內(nèi)容不規(guī)范、科學(xué)性和可信度較差，缺乏專業(yè)人員在線咨詢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)社會工作者應(yīng)在這方面做進(jìn)一步的研究和探索。

3.3 胚胎停育后女性健康信念水平較高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分維護(hù)并促進(jìn)健康行為 本研究發(fā)現(xiàn)，受訪者在發(fā)生胚胎停育的一定時期內(nèi)對再次妊娠的孕前保健和孕期保健充滿信心，這在一定程度上符合健康信念理論模型[11]。健康信念理論是心理學(xué)和行為學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，衍生于刺激反應(yīng)理論、價值期望理論和需要動機(jī)理論[12]。這部分女性剛剛經(jīng)歷胚胎停育事件刺激，認(rèn)為不恰當(dāng)?shù)脑星昂驮衅诒＝⌒袨榭赡軙o母嬰健康帶來威脅，加之對健康受孕的迫切希望，同時治療過程中受醫(yī)護(hù)人員宣教影響，使其健康信念更為堅定。Kornelia針對流產(chǎn)女性的一項橫斷面研究中[13]，僅有18%的女性因為胎兒缺陷等原因流產(chǎn)后表示不想再懷孕，絕大多數(shù)研究對象在經(jīng)歷流產(chǎn)事件后，未來仍然表示計劃懷孕。本研究認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)充分利用女性此階段的積極心理，關(guān)注其主觀內(nèi)心體驗，給予充分的專業(yè)支持，加強(qiáng)孕前保健宣教，督促其再次妊娠采取健康行為?，F(xiàn)階段世界各國均在認(rèn)可孕前保健重要性與可行性基礎(chǔ)上，積極探索實(shí)踐[14-15]。我國孕前保健服務(wù)尚有待進(jìn)一步完善[16]。不能依賴簡單的醫(yī)學(xué)檢查，更應(yīng)重視健康咨詢，注重孕前風(fēng)險因素篩查及干預(yù)，醫(yī)療服務(wù)人員應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)循證的原則，提供高水平的孕前保健服務(wù)，提高并鞏固育齡期女性健康信念，促進(jìn)健康行為。

3.4 優(yōu)化醫(yī)療保健資源整合及配置，充分發(fā)揮社會支持作用 本研究發(fā)現(xiàn)，受訪者對就醫(yī)的便捷性和就醫(yī)質(zhì)量需求迫切，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保健服務(wù)水平期望較高，尤其是此類發(fā)生胚胎停育后面臨再次妊娠的人群，心理上承受著不良孕產(chǎn)史影響，可能會比無不良孕史的育齡期女性更迫切地渴望醫(yī)學(xué)幫助和社會支持。多個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究均證明充分的社會支持能夠提高服務(wù)對象健康行為依從性[17-18]。研究表明，社會支持水平高的再生育婦女其孕前保健行為實(shí)施的水平也較高，反之亦然[11]。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與居民健康需求及經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應(yīng)，區(qū)域、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱[19]。原國家衛(wèi)生計劃生育委員會等相關(guān)部門就加強(qiáng)生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)，提升婦女兒童健康水平等問題，提出各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過組建聯(lián)合體、遠(yuǎn)程醫(yī)療、對口支援等方式促進(jìn)優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)資源下沉，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力[20-21]。隨著兩孩政策全面實(shí)施，婦幼健康服務(wù)優(yōu)質(zhì)資源更顯緊缺，醫(yī)護(hù)人員以及社會各界應(yīng)給予多元化支持，幫助更多育齡期女性得到充分的社會支持。

4 結(jié)論

胚胎停育嚴(yán)重影響女性身心健康[22]，本研究通過訪談法，了解育齡期女性在發(fā)生胚胎停育后的健康需求體驗，從情感、需求、信念、期望等方面提煉出情感逐漸轉(zhuǎn)變、專業(yè)信息需求、健康信念重建、醫(yī)學(xué)支持期望4個主題，結(jié)果表明育齡期女性發(fā)生胚胎停育后健康需求未得到滿足，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動評估，識別其個性化需求，正向引導(dǎo)情感轉(zhuǎn)變，樹立積極信念，提供專業(yè)支持，幫助此類育齡期女性實(shí)現(xiàn)最佳狀態(tài)下的再次妊娠。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門應(yīng)積極探索全程優(yōu)質(zhì)保健服務(wù)體系，開展前瞻性研究，利用信息化實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為衛(wèi)生保健工作者提供更準(zhǔn)確的信息，以便為生育需求女性提供更好的護(hù)理和支持。