韓洪樂，董斯思，王 慧，李金梅，張偉偉，張 艷

在我國人口死亡的疾病中排在第一位的是腦卒中，它也是造成病人殘疾的危險(xiǎn)因素。傷殘接受度是個(gè)體對自身傷殘狀態(tài)的接受程度，接受傷殘也就代表了病人可以對自己肢體的現(xiàn)實(shí)狀況予以正視，而且對因此導(dǎo)致的消極影響進(jìn)行無誤處理[1]。有研究顯示，腦卒中導(dǎo)致病人殘疾的約占75%，造成400 億元的直接損失[2]。有研究提出，腦卒中致使病人殘疾后殘肢會對病人造成極大的消極影響，如自理能力減弱、個(gè)人形象紊亂等，從而使其傷殘接受度較低，出現(xiàn)更多的負(fù)性情緒，如自卑、焦慮等，嚴(yán)重者還會自殺[3]。對于此類病人的負(fù)性情緒，臨床中以心理干預(yù)為主，盡管可以使病人的臨床診療依從性有所提升，負(fù)性情緒得以弱化，然而因?yàn)榉e極的正性引導(dǎo)過少[4]，難以將病人的積極品質(zhì)發(fā)掘出來，難以借助潛在力量來促使社會與人不斷發(fā)展，使公眾的幸福感有所提高。PERMA 模式是一種新型的幸福模式[5]，是積極心理學(xué)在拓展了幸福定義后而提出的，其將積極情緒(P)、投入(E)、積極的人際關(guān)系(R)、意義(M)、成就和目標(biāo)(A)歸為影響幸福感的因素[6]，指出只有具備這些才能夠享受快樂的人生。本研究在腦卒中病人中應(yīng)用基于 PERMA 模式的積極心理干預(yù)，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018年2月—2020年2月收治的95例腦卒中住院病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)核磁共振成像或顱腦CT檢查確診為腦卒中；年齡50～70 歲；修正Rankin量表評分(Modified Rankin Scale,MRS)為4分，也就是殘疾為中重度(無法單獨(dú)行走，平日生活需要他人輔助)；疾病狀況相對比較平穩(wěn)；意識清楚，能夠正?；?，具有基本的閱讀及理解能力，可以在他人幫助下填完問卷；知曉并自愿加入此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于腦卒中急性期[8]；同時(shí)存在重度合并癥或者并發(fā)癥；精神病史；認(rèn)知有問題。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組48例和觀察組47例，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究已上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲得批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 病人從入院當(dāng)日起就接受連續(xù) 8次的常規(guī)健康教育，每周2次，每次30～50 min。8 次健康教育的主題：①病人肢體放置、行走以及坐立的正確方式；②康復(fù)鍛煉的無誤方法；③簡要地介紹疾病的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素；④家庭緊急處理手段；⑤常見癥狀和醫(yī)治手段；⑥合理的飲食習(xí)慣；⑦預(yù)防復(fù)發(fā)的有效方法；⑧平日生活護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上接受連續(xù) 8 次基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)(即訪談與練習(xí))。設(shè)立積極心理干預(yù)小組，成員10人，其中護(hù)士4人、研究生導(dǎo)師2人，心理咨詢師、心理學(xué)研究生、康復(fù)科醫(yī)生、康復(fù)治療師各1人?；趯τ嘘P(guān)文獻(xiàn)資料的查閱并結(jié)合干預(yù)的預(yù)設(shè)目標(biāo)，在多次探討后完成了對積極心理干預(yù)方案的初步設(shè)立。挑選9例與納入條件相符的病人展開預(yù)試驗(yàn)，收集反饋意見，對干預(yù)期間出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行匯總，再對方案進(jìn)行優(yōu)化，獲得最終的方案。詳見表2。以一對一的方式對病人展開訪談，每周2次，每次30～50 min。

(續(xù)表1)

表2 基于PERMA模式的積極心理干預(yù)方案

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①日常生活自理能力：以中文版BI指數(shù)[9]在干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月對病人進(jìn)行評估，BI涵蓋了10項(xiàng)日常生活動作，總分為 0～100 分，得分越低提示病人的依賴性越強(qiáng)，自理能力越差，反之則越好。中文版 BI 的Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量、Cronbach′s α系數(shù)分別為0.853、0.913，信效度較好。②傷殘接受度[10]：以傷殘接受度量表(Acceptance of Disability Scale,ADS)在干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月對病人進(jìn)行評估，量表涵蓋了4個(gè)維度，即從對比價(jià)值到固有價(jià)值的轉(zhuǎn)變、價(jià)值觀范圍的擴(kuò)大、對傷殘影響的包容、身體形態(tài)的從屬性，共32個(gè)條目，采用Likert 4級評分，總分為 32～128分，其中32～64分、65～96分、97～128分分別代表接受程度低、中、高。此量表的內(nèi)容效度、內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)分別為0.918、0.829，信效度較好。

2 結(jié)果

表3 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月傷殘接受度評分比較 單位：分

(續(xù)表2)

表4 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月BI指數(shù)評分比較 單位：分

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后BI得分提升，生活自理能力提高，干預(yù)主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與崔美蓮等[11]的研究結(jié)果相似。究其原因可能如下。①以疾病和自我的積極認(rèn)知、非理性信念的積極矯正、人生價(jià)值為主題而進(jìn)行的訪談活動，能夠促使病人從意識層面對傷殘事實(shí)的逃避及屈服的心理進(jìn)行弱化，使其對疾病的現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行正確的看待，而且借助多個(gè)途徑如同伴互動等來使其建立起對抗疾病的自信。拉扎勒斯壓力和應(yīng)對模式曾強(qiáng)調(diào)積極的“面對”對于問題的化解、情緒的減弱以及心理消極應(yīng)激反應(yīng)的減輕都有幫助。所以，伴隨“面對”態(tài)度的變化，病人在應(yīng)對一些平日自理活動的時(shí)候不再抱有過多的依賴心理，也不再過于逃避，而是逐漸變得開始主動面對和勇于嘗試，這能夠使其生活自理能力得到提升。②記錄“3件好事”可以幫助病人形成積極、感恩的品質(zhì)，助其發(fā)現(xiàn)身邊的美好和愛，在無形中給予其心理支持。③靈活設(shè)立功能鍛煉目標(biāo)，這對其功能鍛煉的主動性的激發(fā)頗為有益，再加上疾病本身的好轉(zhuǎn)以及親友的支持，病人的功能鍛煉積極性持續(xù)提升，從而形成心理到行為的良性循環(huán)，進(jìn)而提高其部分日?；顒拥哪芰Γ┤缱呗返?。病人所受到的家庭支持度越高，其鍛煉的積極性越強(qiáng)，自理能力的提升效果也會越好。這與范麗丹等[12]的研究結(jié)論相同。由此不難看出，在開展常規(guī)健康教育的同時(shí)開展積極心理干預(yù)，可以使病人的自理能力得到切實(shí)的提升。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前觀察組病人ADS總分為(62.81±9.59)分，低于劉海燕[13]研究所得的數(shù)據(jù)，屬于量表的低接受度范圍。究其原因可能如下。①研究對象Rankin量表評分是4分，也就是殘疾為中重度。Rankin量表評分越高，則提示病人的自理能力和生活質(zhì)量愈低。病人更易出現(xiàn)各種消極的心理，覺得自己成為了家庭的負(fù)擔(dān)，想要放棄等，所以與中輕度殘疾相比較來說，其對于傷殘事實(shí)更無法接受。②由于本次調(diào)查的地區(qū)民眾的收入普遍不高，病人家庭在經(jīng)濟(jì)方面有著比較大的壓力，更容易出現(xiàn)各種消極情緒，如抑郁、愧疚等，這與楊妹二等[14]的研究結(jié)論相似。本研究連續(xù)進(jìn)行了8次積極心理干預(yù)(訪談和練習(xí))，幫助病人提升積極情緒，對自己傷殘的現(xiàn)實(shí)狀況加以正確看待。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組病人ADS 總分上升至(82.00±5.33)分，比干預(yù)前高，而且干預(yù)主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與呂敏等[15]的研究結(jié)論基本一致。究其原因可能如下。①隨著病程的增加和疾病癥狀的減輕，病人自身的心理會持續(xù)地進(jìn)行自我調(diào)適，逐漸對傷殘的事實(shí)加以接受[16]。②積極干預(yù)中護(hù)士會先借助和病人就疾病展開訪談，讓病人彼此間進(jìn)行同伴交流練習(xí)，并矯正其非理性信念，縮短護(hù)患的心理距離，幫助病人建立起戰(zhàn)勝疾病的自信，同時(shí)促使其對疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識[17]。接下來，護(hù)士會用“3 件好事”、積極用語、“福流”、角色扮演、功能鍛煉等練習(xí)以及人生價(jià)值訪談等方式，使其找出有價(jià)值的目標(biāo)、有意思的事物等，這對其自身價(jià)值感的提升頗有幫助[18-20]。此外，培養(yǎng)其感恩品質(zhì)并拓展其人際交往，可以激發(fā)病人對社會以及親情、友情的責(zé)任感，從一定程度上能夠轉(zhuǎn)移其注意力，使其關(guān)注點(diǎn)不再集中在傷殘方面，可以幫助其建立起更具科學(xué)性的價(jià)值觀。按照疾病發(fā)展的現(xiàn)實(shí)狀況來為其靈活地設(shè)立鍛煉目標(biāo)，使其康復(fù)思想得到強(qiáng)化，引導(dǎo)其對自身的價(jià)值及能力加以重視[21]。此次研究借助積極的訪談和練習(xí)來促使病人形成積極的思維方式，助其找出自身的價(jià)值，從而更加客觀和正確地對自己傷殘的事實(shí)進(jìn)行看待，使其傷殘接受水平有所提升。

總之，對腦卒中住院病人在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上采用基于 PERMA模式的積極心理干預(yù)，可以提高病人自理能力和傷殘接受度。但是，受制于多方面的因素，本次所選的樣本量比較小，而且干預(yù)的時(shí)間也比較短，后期還應(yīng)開展更深層次的探究。