周軍杰，余若暄，史威力，王留義*，詹曉敏，蔡城城，衛(wèi)慧英，勞鑫玲

自2015年“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃上升為國(guó)家戰(zhàn)略以來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)與醫(yī)療行業(yè)的融合在加速。2018年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào)），明確鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式、拓展醫(yī)療服務(wù)范圍、優(yōu)化醫(yī)療資源分布及提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。盡管各地的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”實(shí)踐正在蓬勃發(fā)展，但從信息科技的角度探索全科醫(yī)學(xué)信息技術(shù)應(yīng)用的研究并不多，與當(dāng)前我國(guó)信息科技高速發(fā)展、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的時(shí)代不相匹配［1-2］。針對(duì)上述情況，本文以2020年JCR SCI Primary Health Care子類影響因子排名前10位的期刊為文獻(xiàn)來(lái)源，系統(tǒng)梳理2016—2020年與信息技術(shù)相關(guān)的研究，通過(guò)分析全科醫(yī)學(xué)“近親”與“遠(yuǎn)戚”交叉主題的分布，為全科醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科的合作提供啟示，以推動(dòng)全科科研的持續(xù)發(fā)展［3］。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 于2020-07-23，以2020年JCR SCI Primary Health Care子類影響因子排名前10位的期刊（Annuals of Family Medicine，British Journal of General Practice，Primary Care Respiratory Medicine，Canadian Family Physician，American Family Physician，Journal of the American Board of Family Medicine，European Journal of General Practice，Scandinavian Journal of Primary Health Care，Primary Care Diabetes，F(xiàn)amily Practice）檢 索 關(guān) 鍵 詞“Information Technology、Information and Communication Technology、Internet、Web 2.0、Social Media、Online Health Community、Online Support Group”。檢索期刊與關(guān)鍵詞的設(shè)置邏輯包括3點(diǎn)：（1）前10位期刊覆蓋了美國(guó)、加拿大、歐洲及澳大利亞等主要區(qū)域初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域最有影響的期刊［3］；（2）在初級(jí)衛(wèi)生保健專業(yè)期刊檢索信息技術(shù)，從而確定信息技術(shù)與全科醫(yī)學(xué)交叉的研究；（3）為了關(guān)注最新的研究主題，文章的時(shí)間范圍限定為2016—2020年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 基于“文章類型”與“信息技術(shù)的使用與影響”兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)納入和排除文獻(xiàn)［4-5］：（1）為了分析研究熱點(diǎn)，僅納入類型為“Research”的文章；（2）為了更好地理解國(guó)外全科醫(yī)學(xué)同行對(duì)待信息技術(shù)的態(tài)度等，納入“Life & Times、Debate & Analysis、Editorial”等類型的文章；（3）排除包含“Internet、Social Media”等關(guān)鍵詞但僅將其作為研究背景或問(wèn)卷收集渠道的文章；（4）排除醫(yī)學(xué)影像利用的研究，但納入利用大數(shù)據(jù)圖像識(shí)別技術(shù)分析醫(yī)學(xué)影像的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選流程 本文的文獻(xiàn)選擇流程主要分為3個(gè)階段：首先，基于前文所述的7個(gè)關(guān)鍵詞，由已接受系統(tǒng)檢索培訓(xùn)的5名碩士研究生及本科生完成初步的文獻(xiàn)檢索及整理，此階段共獲取文獻(xiàn)830篇；其次，第一作者、通信作者及第三作者通過(guò)討論確定文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)〔即前文的“納入與排除標(biāo)準(zhǔn)”（1）和（2）〕，以第一作者、通信作者為主導(dǎo)進(jìn)行初步閱讀并校對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)，其他作者進(jìn)行二次交叉驗(yàn)證，剔除不符合要求的論文448篇，獲得文獻(xiàn)382篇；最后，第一作者、通信作者及第三作者通過(guò)討論細(xì)化文章的剔除標(biāo)準(zhǔn)〔即前文的“納入與排除標(biāo)準(zhǔn)”（3）和（4）〕，此階段主要由第一、二、三及通信作者完成二次深度閱讀并總結(jié)歸納，剔除符合排除標(biāo)準(zhǔn)的論文248篇，最終納入系統(tǒng)綜述分析的文獻(xiàn)共134篇。在3個(gè)文獻(xiàn)篩選階段中，涉及全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)主要由第三作者與通信作者審核及指導(dǎo)，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 An overview of the used process to identify the articles

第一作者精讀納入的134篇文獻(xiàn)，歸納并提取文獻(xiàn)的主題及主要觀點(diǎn)。第二作者、第五至第八作者進(jìn)行二次通讀并獨(dú)立提取信息，提取的文獻(xiàn)信息包括：（1）納入文獻(xiàn)的基本信息，包括文章的題目、研究背景、研究問(wèn)題；（2）研究對(duì)象、研究涉及的理論、研究模型、研究發(fā)現(xiàn)等。作者團(tuán)隊(duì)根據(jù)關(guān)鍵要素劃分為5類主題框架（見(jiàn)下文結(jié)果部分），并將文章分門別類。為了提高分類的嚴(yán)謹(jǐn)性與準(zhǔn)確度，作者團(tuán)隊(duì)分別進(jìn)行閱讀、記錄、分類，在完成以上步驟的基礎(chǔ)上再進(jìn)行交叉比對(duì)。對(duì)于存疑的文章主題，由第一作者進(jìn)行通讀與分類。

2 結(jié)果

作者團(tuán)隊(duì)分工閱讀納入文獻(xiàn)，采用以主題為中心的文獻(xiàn)回顧方式進(jìn)行歸納與總結(jié)［6］。全科醫(yī)學(xué)信息技術(shù)應(yīng)用的研究主題集中在以下幾個(gè)方面。

2.1 信息技術(shù)在全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的典型應(yīng)用 研究顯示，國(guó)外全科醫(yī)學(xué)正在全面應(yīng)用多種信息技術(shù)。除了醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等醫(yī)院層面的應(yīng)用，典型應(yīng)用還有以下幾類。

2.1.1 統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)（Electronic Health Records，EHRs） 該類電子病歷系統(tǒng)不是基于單個(gè)醫(yī)院的，而是國(guó)家層面的統(tǒng)一系統(tǒng)，旨在更好地記錄患者數(shù)據(jù)，從而讓全科醫(yī)生全面準(zhǔn)確地了解患者既往病史，更好地給予診療建議［7-9］。

2.1.2 面向全科醫(yī)生的各類輔助決策系統(tǒng) 如大面積癌癥風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工具［10］、用藥安全系統(tǒng)［11］、輔助診斷決策系統(tǒng)等［12-13］，用于提高全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。

2.1.3 基于信息技術(shù)的新型問(wèn)診方式 如采用電話問(wèn)診、郵件問(wèn)診及網(wǎng)絡(luò)視頻問(wèn)診等遠(yuǎn)程醫(yī)療方式替代線下問(wèn)診服務(wù)［14-21］，采用電子干預(yù)方式等治療患者的抑郁癥狀［22］，采用社交網(wǎng)絡(luò)APP定制處方，幫助患者尋求抗生素來(lái)對(duì)抗疾?。?3］，從而減少患者往返成本并提高溝通的便利性［24］。

2.1.4 全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)內(nèi)外部協(xié)作工具 如用于聯(lián)結(jié)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生協(xié)作的Champlain BASETM系統(tǒng)［25］，用于全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部溝通的實(shí)時(shí)反饋系統(tǒng)［26］，這些工具旨在提高全科醫(yī)生的服務(wù)效率和專業(yè)人員的工作滿意度［27］。

2.1.5 院外患者數(shù)據(jù)采集輔助技術(shù) 如患者居家佩戴的移動(dòng)數(shù)字監(jiān)測(cè)與傳輸系統(tǒng)［28］、血壓自動(dòng)采集工具［29-30］、院外患者用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)［31］，用于檢測(cè)、記錄并傳輸患者的院外數(shù)據(jù)，從而提高全科醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)決策鏈的完整性與連續(xù)性。

2.1.6 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)展示網(wǎng)站 網(wǎng)站展示和宣傳全科醫(yī)生、臨床執(zhí)業(yè)護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士，從而方便患者選擇適合自己的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)［32-33］。

2.2 相關(guān)研究的主題分布 論文的關(guān)鍵詞能夠反映文章高度凝練后的內(nèi)容，因此經(jīng)過(guò)7個(gè)關(guān)鍵詞的篩選與通讀，提煉并細(xì)分出以下5個(gè)主題：新興信息技術(shù)的有用性、全科醫(yī)生及患者的信息技術(shù)接納、基于信息技術(shù)的患者數(shù)據(jù)收集與深度利用、基于信息技術(shù)的健康宣教與全科醫(yī)學(xué)教育、信息技術(shù)使用過(guò)程中的問(wèn)題。

2.2.1 新興信息技術(shù)的有用性 技術(shù)賦能的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)（technology-enabled care services in general practices）得到了越來(lái)越多國(guó)外同行的認(rèn)可［34-35］。學(xué)者們認(rèn)為信息技術(shù)應(yīng)該成為支撐全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)，并探討了新興信息技術(shù)用于全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐的有用性［36］。研究發(fā)現(xiàn)，移動(dòng)短信、智能移動(dòng)硬件及軟件等可以方便地收集患者數(shù)據(jù)，豐富患者電子病歷數(shù)據(jù)的積累，從而使得全科醫(yī)生的決策證據(jù)鏈更加完整［28-29，31，37-40］，能夠更好地了解患者需求并改善護(hù)理質(zhì)量［41-42］。移動(dòng)健康（mHealth）的發(fā)展也對(duì)醫(yī)療保健產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響［43］，如使用心理健康A(chǔ)PP及在線心理自我管理，有助于促進(jìn)個(gè)人對(duì)心理健康問(wèn)題的關(guān)注［44-45］，在線健康資源能夠?yàn)橐钟舭Y男性患者提供幫助，降低男性患者自殺的概率［46］；郵件問(wèn)診、電話問(wèn)診、在線問(wèn)診及視頻問(wèn)診等遠(yuǎn)程替代問(wèn)診方式有助于傳遞簡(jiǎn)單的信息、開(kāi)展簡(jiǎn)單問(wèn)診，方便時(shí)間有限無(wú)法預(yù)約醫(yī)生或行動(dòng)不便的患者，提高了全科醫(yī)生及患者的時(shí)間管理效率［15，17，22，47-53］。

擬問(wèn)診方式及互聯(lián)網(wǎng)健康網(wǎng)站的使用，可以幫助患者獲取關(guān)于特定疾?。ㄈ邕^(guò)敏性疾病、頭暈等前庭康復(fù)訓(xùn)練）的針對(duì)性信息［54-55］，可以解決輕微的、不涉及檢驗(yàn)檢查的癥狀，節(jié)省醫(yī)院及醫(yī)生的精力，使其能集中精力更好地解決疑難問(wèn)題，從而緩解醫(yī)療資源緊張、減少轉(zhuǎn)診、減少工作量［33，56-60］。使用經(jīng)驗(yàn)分享網(wǎng)站，可以幫助護(hù)理人員從其他同行處獲得支持［61］。團(tuán)隊(duì)協(xié)作工具有助于全科醫(yī)生從藥師等同行或跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)處得到跨團(tuán)隊(duì)的工作支持［25，62-63］，在團(tuán)隊(duì)內(nèi)部快速交流與反饋信息［26，64］，加強(qiáng)與患者的溝通并向患者提供更好的整合服務(wù)［65-70］。使用集成護(hù)理、病歷及提醒等功能的信息技術(shù)，通過(guò)與初級(jí)保健及社區(qū)團(tuán)隊(duì)合作，可以有效開(kāi)展面向多病共存患者的慢性病管理［71］。通過(guò)在線提前護(hù)理計(jì)劃項(xiàng)目，結(jié)合患者的價(jià)值觀和偏好，可以在未來(lái)患者病重或病危期間，幫助患者做出醫(yī)療決策［72-73］。

2.2.2 全科醫(yī)生及患者的信息技術(shù)接納 全科醫(yī)生及患者等對(duì)待新技術(shù)的態(tài)度是國(guó)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。除了信息技術(shù)的有用性外，一些研究從技術(shù)可及性、個(gè)體特征及環(huán)境因素等方面分析了可能的影響因素。（1）技術(shù)可及性：健康信息技術(shù)的實(shí)施和使用促進(jìn)了初級(jí)保健實(shí)踐的轉(zhuǎn)變［74］，使得全科醫(yī)生的決策更有效率［75］。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)全科醫(yī)生在工作中有機(jī)會(huì)接觸到癌癥篩查決策工具時(shí)，其向?qū)？漆t(yī)生推薦患者開(kāi)展篩查的數(shù)量要高于無(wú)法接觸該項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)生；考慮到癌癥確診后的高昂檢查及治療費(fèi)用，篩查及提前預(yù)警的成本較低，且能夠明顯降低癌癥死亡率［76］，故有必要向全科醫(yī)生大范圍推廣篩查決策工具［10］。但如果過(guò)于追求技術(shù)先進(jìn)性，沒(méi)有考慮到醫(yī)生或患者的使用體驗(yàn)［15］，或者因?yàn)榧夹g(shù)無(wú)法傳遞更豐富的信息而不得不依賴于二次跟進(jìn)檢查時(shí)，降低其使用體驗(yàn)，從而限制其實(shí)際接納與使用行為［16］。（2）個(gè)體因素與環(huán)境因素：研究顯示，在線分診系統(tǒng)（online triage platform）的使用者以女性及年輕人居多［49］，如使用專業(yè)APP可以保護(hù)患者隱私，促進(jìn)產(chǎn)后婦女堅(jiān)持盆底肌肉訓(xùn)練和預(yù)防尿失禁［77］，改善尿失禁女性患者的生活質(zhì)量，受到了女性患者的歡迎［78］。各類替代性問(wèn)診工具，如電話問(wèn)診、視頻問(wèn)診等適合解決簡(jiǎn)單的問(wèn)題，而當(dāng)需要進(jìn)行二次檢查的時(shí)候，可能會(huì)增加全科醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)而遭到抵制［16，48］。全科醫(yī)生對(duì)新技術(shù)的抵制態(tài)度似乎普遍存在，即如果不是政府強(qiáng)制接納的新技術(shù)，全科醫(yī)生似乎并不愿意使用替代性的問(wèn)診方式［14］。

2.2.3 基于信息技術(shù)的患者數(shù)據(jù)收集與深度利用 （1）基于患者電子病歷數(shù)據(jù)的干預(yù)有效性檢驗(yàn)。全面完整的患者數(shù)據(jù)是全科醫(yī)學(xué)貫徹“以人為本”理念的基礎(chǔ)。全科醫(yī)學(xué)電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施方便了患者的數(shù)據(jù)積累，為評(píng)價(jià)基于患者數(shù)據(jù)的深度利用提供了基礎(chǔ)［79-80］。如由于患者數(shù)據(jù)及案例的積累，可以設(shè)置干預(yù)組與對(duì)照組，檢驗(yàn)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐中癌癥預(yù)警干預(yù)措施的有效性［7］，評(píng)估脈搏檢查對(duì)心房顫動(dòng)早期識(shí)別的有效性［81］，分析患者使用門戶健康管理網(wǎng)站對(duì)高血壓疾病管理的有效性［82］，評(píng)價(jià)在線認(rèn)知行為療法對(duì)患者焦慮癥狀的改善［83-84］，基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法對(duì)抑郁癥的有效性［85-86］，探索能否更早識(shí)別酒精使用障礙［87］；識(shí)別不同類型初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)對(duì)心血管疾病護(hù)理的差異［88］，以及助理人員配備模式的有效性［89］，還可改善外科抗生素預(yù)防依從性、降低再住院率［90］，分析急診入院等不同入院方式對(duì)治理效果的影響［91］，評(píng)估心血管疾病患者花費(fèi)的有效性［8］，評(píng)價(jià)食品不安全篩查與轉(zhuǎn)診系統(tǒng)相結(jié)合對(duì)臨床護(hù)理的價(jià)值［92］。 （2）基于患者電子病歷數(shù)據(jù)的新工具開(kāi)發(fā)?；诨颊唠娮硬v數(shù)據(jù)，通過(guò)構(gòu)造隨機(jī)試驗(yàn)，優(yōu)化和改進(jìn)計(jì)算機(jī)輔助決策工具。如評(píng)估計(jì)算機(jī)輔助應(yīng)用的效果及如何優(yōu)化其功能，識(shí)別哪些患者需要臨終關(guān)懷［93］，將傳統(tǒng)方式與輔助技術(shù)結(jié)合幫助糖尿病患者開(kāi)展健康管理［94-96］，改進(jìn)現(xiàn)有的自我管理程序、網(wǎng)站及決策工具包，改善哮喘等慢性肺疾病的日常管理，以降低其發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源的使用［97-100］；為家庭醫(yī)生及安全網(wǎng)診所研發(fā)及配備各類工具包，減少社區(qū)的健康差距［101］，促進(jìn)護(hù)理的連續(xù)性及醫(yī)療資源的有效配備［102］。（3）算法開(kāi)發(fā)與電子病歷數(shù)據(jù)完整性的提高。數(shù)據(jù)的利用及深度開(kāi)發(fā)，以數(shù)據(jù)的完整性及算法的可用性為基礎(chǔ)［103］。國(guó)外學(xué)者對(duì)此也進(jìn)行了一定的探討。如，如何開(kāi)發(fā)和利用新算法來(lái)分析患者數(shù)據(jù)，從而采取措施降低患者的發(fā)病率與死亡率［104-105］；從初級(jí)保健數(shù)據(jù)中提取有意義的信息為臨床醫(yī)生的決策提供支持［106］；利用電子病歷事件日志管理患者數(shù)據(jù)，有效減輕初級(jí)保健醫(yī)生的工作量，提高其專業(yè)滿意度、降低其職業(yè)倦怠感［107］；利用短信、移動(dòng)終端設(shè)備及軟件等，收集患者醫(yī)院外的可能數(shù)據(jù)（如健康指標(biāo)自我檢測(cè)、血壓數(shù)據(jù)、用藥數(shù)據(jù)等），提高全科醫(yī)生決策證據(jù)鏈的完整性［28-29，31］；開(kāi)發(fā)、應(yīng)用新的分類法，為全科醫(yī)學(xué)或家庭醫(yī)學(xué)的專業(yè)背景管理提供更好的分類［108］。盡管整合多源數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)更多可能的價(jià)值，但多源數(shù)據(jù)面臨著編碼不統(tǒng)一等問(wèn)題，是實(shí)踐面臨的難點(diǎn)［9，28］。

2.2.4 基于信息技術(shù)的健康宣教與全科醫(yī)學(xué)教育 （1）利用信息技術(shù)開(kāi)展院內(nèi)院外的健康宣教。面向患者的健康宣教是全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容之一。與傳統(tǒng)方式相比，電子健康宣教的覆蓋面更廣且不受地理位置限制，特定的時(shí)間可以提供高質(zhì)量、定制化的健康信息［109］?？梢栽诤蛟\室提供網(wǎng)絡(luò)接入服務(wù)，利用社交媒體向患者提供健康信息、健康視頻服務(wù)及同輩支持等，提高患者的自我健康管理能力及健康素養(yǎng)［34，94，110-111］。（2）利用信息技術(shù)開(kāi)展初級(jí)保健及全科醫(yī)學(xué)教育。信息技術(shù)的支持使得全科醫(yī)學(xué)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)成為可能，在服務(wù)患者的同時(shí)也有助于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的發(fā)展。如在跨學(xué)科、跨團(tuán)隊(duì)的協(xié)作過(guò)程中，利用信息技術(shù)可視化展示協(xié)作進(jìn)度及工作信息，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)可以實(shí)時(shí)觀察其他學(xué)科及團(tuán)隊(duì)的工作方式、服務(wù)效果，與對(duì)方討論，并將上述信息在自己團(tuán)隊(duì)內(nèi)反饋，從而開(kāi)展觀察式全科教學(xué)［65］。與協(xié)作團(tuán)隊(duì)建立封閉的在線臨床案例數(shù)據(jù)庫(kù)及討論區(qū)［65］，或者利用開(kāi)放論壇、社交媒體的群組功能等與非團(tuán)隊(duì)成員建立開(kāi)放式的討論區(qū)［112-117］，能夠加強(qiáng)溝通［118］，進(jìn)行專業(yè)主題的討論及學(xué)習(xí)，改善初級(jí)保健衛(wèi)生人員的認(rèn)知及其對(duì)患者的態(tài)度［119］，開(kāi)展新型的全科醫(yī)學(xué)教育。不過(guò)，基于主流新聞報(bào)道的分析顯示，英國(guó)全科醫(yī)生的職業(yè)形象偏負(fù)面、職業(yè)吸引力也在下降［120］。需要采取有效的措施，改變?nèi)漆t(yī)生在公眾、?？漆t(yī)生及醫(yī)學(xué)生等群體心目中的形象，如在降低全科醫(yī)生臨床工作負(fù)荷的同時(shí)，增加其教學(xué)及研究工作，降低其職業(yè)倦怠感，提高其工作滿意度；重新組織與設(shè)計(jì)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容，增加社區(qū)藥師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、助理醫(yī)師等傳統(tǒng)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容及技能；采用移動(dòng)APP等傳遞全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，提升公眾對(duì)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的價(jià)值獲得感；利用媒體宣傳全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容及重要性，向公眾傳遞正確的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念［120］。

2.2.5 信息技術(shù)使用過(guò)程中的問(wèn)題 信息技術(shù)的接納與使用，可能也會(huì)導(dǎo)致很多負(fù)面影響。（1）倫理問(wèn)題。首先，很多信息技術(shù)面向的是大眾而非醫(yī)療這一特殊行業(yè)，技術(shù)本身及其對(duì)患者的潛在影響并沒(méi)有得到充分評(píng)估，未必符合倫理或臨床實(shí)踐［121-122］。較高比例的美國(guó)成年人將互聯(lián)網(wǎng)作為獲取醫(yī)療信息的第一來(lái)源，但其未必能區(qū)分健康信息的可靠性與權(quán)威性，可能會(huì)做出不正確的決定［123］。因此，需要促進(jìn)醫(yī)療保健社區(qū)與搜索引擎公司之間的合作，確保產(chǎn)品能夠滿足用戶的健康需求［124］。其次，使用短信等方式進(jìn)行患者信息傳遞時(shí)存在隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)［47，125］，尤其是當(dāng)醫(yī)院、醫(yī)生及企業(yè)聯(lián)合使用患者數(shù)據(jù)時(shí)，上述風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性會(huì)更高［126-128］。（2）社會(huì)公平問(wèn)題。由于數(shù)字鴻溝的存在，當(dāng)利用信息技術(shù)開(kāi)展數(shù)字化基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)（如在線預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診），可能會(huì)將一些弱勢(shì)群體排除在外，加劇醫(yī)療服務(wù)及社會(huì)的不公平［129］。由于患者群體的差異，其利用遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等技術(shù)的能力也不盡相同，部分甚至面臨著技術(shù)焦慮等問(wèn)題［29］；而持續(xù)使用社交媒體可能會(huì)導(dǎo)致或加重患者的抑郁癥［130］。此外，老年人可能會(huì)在社交媒體遇到大量的負(fù)面信息，影響老年人將此類平臺(tái)作為獲得社會(huì)支持的一種手段［131］。為了保證患者的權(quán)益，需要面向患者開(kāi)展針對(duì)性的技術(shù)培訓(xùn)［132］。制藥企業(yè)的廣播廣告支出持續(xù)增多，大量直接面向消費(fèi)者的廣告播放可能會(huì)影響患者向醫(yī)生詢問(wèn)藥物的頻率，從而導(dǎo)致患者的盲目消費(fèi)［133］。（3）技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。在線健康社區(qū)或社交媒體的健康知識(shí)通過(guò)眾包的形式產(chǎn)生，其質(zhì)量受到質(zhì)疑［134］。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)新的泛濫使得很多醫(yī)療健康服務(wù)產(chǎn)品缺少醫(yī)生等群體的參與，大大影響其服務(wù)的專業(yè)性及質(zhì)量［135］；另一方面，即便是醫(yī)務(wù)人員參與了，由于缺少制度及約束性，討論內(nèi)容的質(zhì)量也可能存在問(wèn)題［112］。很多患者僅將互聯(lián)網(wǎng)作為一種可信度較低的信息來(lái)源，會(huì)再次咨詢醫(yī)生來(lái)消除自己的疑慮和不安全感［136］。此外，不同產(chǎn)品在展示全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的信息時(shí)，也存在著展示內(nèi)容多寡的不一致、同一內(nèi)容格式的不統(tǒng)一，大大提高了患者選擇全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及使用全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的“門檻”［32-33］?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)新服務(wù)亟須建立統(tǒng)一的質(zhì)量及標(biāo)準(zhǔn)控制體系。

3 討論與建議

基于上述文獻(xiàn)梳理與分析，本文提出以下建議，以期能更好地促進(jìn)國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐及研究的發(fā)展。

3.1 以評(píng)促建，逐步建立區(qū)域統(tǒng)一的患者電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù) 國(guó)外全科醫(yī)生的“守門人”角色較為完善，服務(wù)于全科醫(yī)生的統(tǒng)一電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)在英國(guó)等國(guó)家常見(jiàn)。這類統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)保證了為患者數(shù)據(jù)積累的連續(xù)性及完整性，可以輔助全科醫(yī)生開(kāi)展更好的診療。國(guó)外有學(xué)者甚至倡議，將兒童等弱勢(shì)群體受虐待的民政數(shù)據(jù)與電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)打通，以期為全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供更加完整的數(shù)據(jù)決策證據(jù)［9］。我國(guó)不同地區(qū)之間的數(shù)據(jù)未打通，同一地區(qū)的醫(yī)院、衛(wèi)生健康委系統(tǒng)及人力資源和社會(huì)保障部數(shù)據(jù)之間未打通，同一醫(yī)院內(nèi)部不同部門的數(shù)據(jù)未打通，甚至同一家醫(yī)院為患者多次開(kāi)通賬號(hào)，使得患者數(shù)據(jù)呈極度碎片化的分布，“數(shù)據(jù)孤島”“數(shù)據(jù)煙囪”等現(xiàn)象嚴(yán)重［137］。雖然我國(guó)已經(jīng)提出相關(guān)改進(jìn)政策，但由于政策導(dǎo)向與財(cái)政支持的力度不夠，全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)任重道遠(yuǎn)。為了推動(dòng)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的發(fā)展，建議各家醫(yī)院積極對(duì)標(biāo)衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20號(hào)）及《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1079號(hào)）政策及文件，認(rèn)真對(duì)照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的9級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)及年度評(píng)級(jí)工作，積極提高信息化建設(shè)的質(zhì)量。以衛(wèi)生健康委員會(huì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)級(jí)為抓手，以評(píng)促建，為建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)做好準(zhǔn)備。

3.2 強(qiáng)化實(shí)踐，鼓勵(lì)全科醫(yī)生在全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐中積極采用新技術(shù) 全科醫(yī)生應(yīng)該堅(jiān)持全科醫(yī)學(xué)服務(wù)“以人為本”的理念，積極利用國(guó)家發(fā)展全科醫(yī)學(xué)及電子病歷系統(tǒng)的契機(jī)，利用5G技術(shù)推動(dòng)和完善遠(yuǎn)程醫(yī)療等虛擬醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院及社區(qū)的業(yè)務(wù)幫扶與指導(dǎo)，打造新型的業(yè)務(wù)醫(yī)聯(lián)體，在提高基層全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的同時(shí)，將普通病癥患者留在本地，從而推動(dòng)國(guó)家三級(jí)診療體系的完善。在醫(yī)院臨床工作實(shí)踐中，接受和使用新的輔助決策工具，提高自身的診斷效率與服務(wù)質(zhì)量。利用醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)或微信等商業(yè)軟件，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的合作及與?？漆t(yī)生的協(xié)作，向患者提供更好的整合服務(wù)。利用醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)或微信等商業(yè)軟件，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)與患者及家屬的溝通、院外的健康宣教，從而營(yíng)造積極的醫(yī)患關(guān)系，以便更好地收集患者的院外數(shù)據(jù)。利用慕課等在線學(xué)習(xí)平臺(tái)，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生的持續(xù)學(xué)習(xí)及培養(yǎng)。借助可能的信息技術(shù)，完善與拓展全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容與范圍，從而提高全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的質(zhì)量與效率，提高患者的價(jià)值獲得感與滿意度。在利用信息技術(shù)支持全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過(guò)程中，需要確保技術(shù)的便利性與友好性，方便醫(yī)務(wù)人員及患者的使用；還需要確?；颊叩碾[私與數(shù)據(jù)安全等，各項(xiàng)活動(dòng)應(yīng)該遵循醫(yī)學(xué)倫理要求。

3.3 加強(qiáng)協(xié)作，鼓勵(lì)全科醫(yī)生與信息管理等領(lǐng)域的學(xué)者開(kāi)展交叉研究 目前，全科醫(yī)學(xué)信息技術(shù)利用相關(guān)的研究領(lǐng)域還是“藍(lán)?！?。全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)作為健康服務(wù)的一線實(shí)踐者，可以便利地開(kāi)展質(zhì)性訪談及可能的干預(yù)對(duì)照研究，掌握一手?jǐn)?shù)據(jù)。但由于學(xué)科差異，全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)還存在一些不足：如不熟悉組織及個(gè)體信息技術(shù)使用行為等方面的研究，基于多案例的現(xiàn)象歸納總結(jié)及模式提煉等抽象能力相對(duì)不足。考慮到信息管理與信息系統(tǒng)的學(xué)科優(yōu)勢(shì)及其對(duì)醫(yī)療健康的持續(xù)關(guān)注［4-5，138］，建議全科醫(yī)學(xué)積極和信息管理與信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生、社會(huì)學(xué)及老年醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域的學(xué)者合作，開(kāi)展跨學(xué)科研究。可以選擇的研究主題非常多，如信息技術(shù)賦能的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)建設(shè)，全科醫(yī)學(xué)與家庭醫(yī)生、基層社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)等融合與創(chuàng)新，不同層面全科醫(yī)學(xué)服務(wù)（如全科遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院內(nèi)部全科臨床服務(wù)及院外虛擬全科服務(wù)等）的效果評(píng)價(jià)與服務(wù)優(yōu)化，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)及患者的信息技術(shù)接納及持續(xù)使用行為（如醫(yī)生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生的線上教育、患者與家屬的健康宣教等），機(jī)器學(xué)習(xí)等大數(shù)據(jù)算法在慢性病管理方面的應(yīng)用（如算法與模型構(gòu)建、數(shù)據(jù)挖掘與服務(wù)創(chuàng)新、多病共存與地方病等特定病癥的預(yù)測(cè)與管理）［139-140］。

綜上所述，隨著互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的普及與全科醫(yī)學(xué)行業(yè)的快速發(fā)展，將信息技術(shù)運(yùn)用在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究愈發(fā)凸顯出其重要性及迫切性。在國(guó)家加強(qiáng)政策導(dǎo)向與政府加強(qiáng)財(cái)政支持的基礎(chǔ)上，全科醫(yī)學(xué)基地建設(shè)進(jìn)一步發(fā)展，建立健全醫(yī)院的全科門診，將信息技術(shù)運(yùn)用在全科門診就診的流程中，從而能夠讓居民切實(shí)體會(huì)到全科醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新與特色。本研究為全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐與研究發(fā)展提供了建議與方向，為信息技術(shù)與全科醫(yī)學(xué)的融合提供了途徑與見(jiàn)解，具有一定程度上的實(shí)踐與應(yīng)用意義。然而，全科醫(yī)學(xué)與信息技術(shù)的融合建設(shè)與發(fā)展仍需投入更多的時(shí)間去探索和創(chuàng)新。全科醫(yī)學(xué)作為社區(qū)居民的服務(wù)者與健康守護(hù)者，可以通過(guò)加強(qiáng)扶持力度、強(qiáng)化實(shí)踐教育體系的改革、推動(dòng)各領(lǐng)域?qū)W者之間的學(xué)科協(xié)作等多個(gè)方式邁出堅(jiān)定且踏實(shí)的一大步。

作者貢獻(xiàn)：周軍杰、王留義負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)；余若暄、詹曉敏、蔡城城、衛(wèi)慧英、勞鑫玲負(fù)責(zé)文獻(xiàn)搜集與研究主題初步總結(jié)；周軍杰負(fù)責(zé)初稿執(zhí)筆；周軍杰、史威力、王留義負(fù)責(zé)修改與定稿。

本文無(wú)利益沖突。