劉盼，李耘，馬麗娜

衰弱作為一種常見的老年綜合征，被定義為由多種原因或病因?qū)е碌囊环N臨床狀態(tài)，主要特征為力量、耐力和功能下降，使個(gè)體在受到應(yīng)激原刺激時(shí)依賴性和/或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［1］。生理衰弱由FRIED等［2］提出，并開發(fā)了Fried衰弱表型。衰弱、共病和失能常在老年人群中共存并相互作用。共病可促進(jìn)衰弱進(jìn)展，衰弱也可影響共病，衰弱和共病均可導(dǎo)致失能，同時(shí)失能又可進(jìn)一步加重衰弱和共病［3］。研究發(fā)現(xiàn)，老年人一旦出現(xiàn)失能和共病，則很難預(yù)防或逆轉(zhuǎn)衰弱［4-5］。因此，衰弱的早期識(shí)別和干預(yù)對(duì)預(yù)防老年人衰弱、失能和改善共病狀態(tài)有重要意義。由于社區(qū)老年人衰弱和衰弱前期患病率高，相對(duì)缺乏老年?？漆t(yī)生，需要由初級(jí)保健醫(yī)生（如全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生）快速評(píng)估和有效管理有衰弱風(fēng)險(xiǎn)或衰弱的老年人。因此，2020年國際衰弱和肌肉減少癥研究會(huì)議工作組（ICFSR）專門提出了針對(duì)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中老年人的衰弱篩查和管理指南［6］。不同于2019年ICFSR制定的生理衰弱識(shí)別和管理的國際臨床實(shí)踐指南［7］，該指南旨在為初級(jí)保健機(jī)構(gòu)提供衰弱篩查和管理的實(shí)用策略建議。本文主要對(duì)該指南衰弱篩查和管理方面進(jìn)行解讀，以期為我國社區(qū)衰弱老年人群衰弱篩查和管理提供參考。

1 衰弱篩查

由于初級(jí)保健提供者日常工作量大，對(duì)就診老年人平均問診時(shí)間較短，很難識(shí)別老年綜合征并進(jìn)行個(gè)體化管理。因此，初級(jí)保健提供者需要使用簡(jiǎn)便快捷的方法識(shí)別衰弱患者。該指南中介紹了以下幾種衰弱篩查工具，可供初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的臨床醫(yī)生快速有效識(shí)別老年人衰弱。

1.1 衰弱（FRAIL）量表 指南首先推薦FRAIL量表，該量表由5個(gè)問題組成（圖1），可在15～30 s內(nèi)完成［8-9］。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RAIL量表可作為社區(qū)老年人初步篩查衰弱的有效工具［10］，可有效預(yù)測(cè)中老年人群的失能和死亡［10-13］。中文版FRAIL量表在國內(nèi)社區(qū)老年人群中也有較好的適用性［14］。但目前FRAIL量表在國內(nèi)主要用于住院老年人衰弱的評(píng)估和對(duì)社區(qū)老年人衰弱的臨床研究，尚未納入社區(qū)老年人的常規(guī)篩查項(xiàng)目。

圖1 老年快速評(píng)估工具Figure 1 Rapid Geriatric Assessment

1.2 臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS） CFS是指南推薦的另一種常用的衰弱篩查方法［15］，由經(jīng)過培訓(xùn)的評(píng)估員進(jìn)行評(píng)估。該量表由9個(gè)條目組成，并附有與文字相對(duì)應(yīng)的圖示。前3條為非衰弱者評(píng)估，第4條為患者脆弱易損傷評(píng)估，第5～8條為失能評(píng)估，第9條為終末期評(píng)估［16］。CFS與衰弱指數(shù)相關(guān)［17］，并且可有效預(yù)測(cè)死亡［18-19］。國內(nèi)有研究證實(shí)，CFS對(duì)老年住院患者死亡率具有預(yù)測(cè)作用，預(yù)測(cè)效果優(yōu)于Fried衰弱表型、衰弱指數(shù)和FRAIL量表［20］。CFS由于評(píng)估簡(jiǎn)單易行，比較適用于臨床，但在評(píng)估衰弱和失能患者過程中可能部分受評(píng)估者主觀判斷的影響。

1.3 脆弱老年人調(diào)查問卷-13（VES-13） VES-13是一個(gè)他評(píng)或自評(píng)用于識(shí)別衰弱老年人的實(shí)用、簡(jiǎn)潔的篩查工具，包括年齡、自我健康狀況評(píng)價(jià)、日常生活活動(dòng)能力和軀體功能評(píng)估共13個(gè)問題，可在5 min內(nèi)完成評(píng)估［21］。評(píng)分0～2分為非衰弱，≥3分為衰弱。研究發(fā)現(xiàn)在不同國家或地區(qū)的人群中，VES-13問卷可有效預(yù)測(cè)老年人功能下降和死亡風(fēng)險(xiǎn)［22-24］，可用于初級(jí)保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行快速衰弱篩查［24］。中文版VES-13也有較好的信效度，可作為老年人衰弱篩查的有效工具［25］。但該問卷也有一定局限性，如缺乏對(duì)老年人情緒狀態(tài)的評(píng)估和客觀疾病等方面的描述等。

1.4 Kihon清 單（Kihon Checklist，KCL） KCL是2006年日本為預(yù)防老年人衰弱和失能而提出的，用于識(shí)別那些易損傷的，尤其是面臨依賴高風(fēng)險(xiǎn)的老年人［26］。KCL包含25項(xiàng)“是”或“否”的問題，對(duì)老年人的日?；顒?dòng)能力、營養(yǎng)狀況、喂養(yǎng)、社會(huì)活動(dòng)、記憶力、情緒和生活方式方面進(jìn)行評(píng)估［27］，KCL≥7分定義為衰弱［26］。不同版本的KCL均有良好的適用性［28-29］。KCL對(duì)老年人死亡率具有預(yù)測(cè)作用［29］，可有效識(shí)別初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中老年人的衰弱［30］。然而，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)方面的研究。盡管VES-13和KCL兩者評(píng)估項(xiàng)目中均包含基本日常生活能力和工具性日常生活能力，但與CFS一樣，使用這些工具的臨床醫(yī)生可能難以區(qū)分衰弱和失能。

1.5 老年人綜合照護(hù)（Integrated Care for Older People，ICOPE）篩查工具 2015年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出了內(nèi)在能力（intrinsic capacity）的概念，是指?jìng)€(gè)體在任何時(shí)候都能動(dòng)用的全部身體功能和腦力的組合［31］。對(duì)社區(qū)、養(yǎng)老院老年人的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)在能力下降可預(yù)測(cè)老年人身體功能下降等健康不良事件［32-33］，但目前國內(nèi)外對(duì)內(nèi)在能力的研究尚處于探索階段［34］。ICOPE篩查工具則是WHO提出的以功能為中心的用于篩查老年人內(nèi)在能力下降的工具［35-37］，可由專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估，或患者使用移動(dòng)應(yīng)用程序（APP）或互聯(lián)網(wǎng)對(duì)話機(jī)器人（BOTFRAIL）進(jìn)行自評(píng)，包含認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、活力、視力、聽力和心理6個(gè)方面。2019年，WHO在ICOPE評(píng)估和路徑指南中推薦了ICOPE篩查工具，見表1。目前ICOPE篩查工具已在我國老年人群中進(jìn)行了驗(yàn)證，能夠識(shí)別Fried衰弱表型定義的衰弱［38］，并已被應(yīng)用于法國啟動(dòng)研究計(jì)劃（INSPIRE研究計(jì)劃）臨床照護(hù)隊(duì)列中，用于評(píng)估和監(jiān)測(cè)老年人衰弱和內(nèi)在能力［39］。在新型冠狀病毒肺炎流行期間許多老年人體力活動(dòng)減少，初級(jí)保健提供者可通過ICOPE篩查工具APP監(jiān)測(cè)社區(qū)老年人衰弱及功能狀態(tài)［40］。由于ICOPE篩查工具并非專門設(shè)計(jì)用于識(shí)別衰弱，因此，目前尚無特定的界值來區(qū)分衰弱狀態(tài)。

表1 老年人綜合照護(hù)（ICOPE）篩查工具Table 1 The WHO Integrated Care for Older People（ICOPE）screening tool

1.6 骨質(zhì)疏松性骨折研究（Study of Osteoporosis Fractures，SOF）指數(shù) SOF指數(shù)是基于一項(xiàng)老年女性隊(duì)列研究開發(fā)和驗(yàn)證的評(píng)估工具，包含3個(gè)條目：不能從無扶手的椅子上站起5次、疲乏和過去1年體質(zhì)量下降>5%。每項(xiàng)符合計(jì)1分，不符合計(jì)0分?？偡帧?分為衰弱，1分為衰弱前期［41］。研究表明，SOF指數(shù)可預(yù)測(cè)社區(qū)老年人的不良預(yù)后［42］。SOF指數(shù)簡(jiǎn)單易操作，適用于初級(jí)保健中老年人的衰弱篩查，并有助于識(shí)別需轉(zhuǎn)診進(jìn)行老年綜合評(píng)估的患者。

1.7 電子衰弱指數(shù)（eFI） 隨著電子健康檔案在高收入國家初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的廣泛應(yīng)用，指南還推薦初級(jí)照護(hù)使用由電子健康檔案等自動(dòng)生成的衰弱指數(shù)來識(shí)別衰弱患者。近期開發(fā)了基于照護(hù)服務(wù)價(jià)值的eFI，將eFI>0.12定義為衰弱［43］。eFI在住院治療、養(yǎng)老院安置、護(hù)理成本、預(yù)測(cè)和護(hù)理資源分配方面具有預(yù)測(cè)價(jià)值［43］。然而，目前電子健康檔案尚未在中低收入國家中普及，可能導(dǎo)致該方法應(yīng)用受限；此外，在數(shù)據(jù)關(guān)注方面可能存在偏倚，有可能僅關(guān)注了與老年人相關(guān)性有限的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，而忽略了功能狀態(tài)等對(duì)老年患者至關(guān)重要的方面。

2 衰弱管理

指南建議在初級(jí)保健中通過快速衰弱篩查方法篩查為衰弱的老年人進(jìn)一步轉(zhuǎn)診行老年綜合評(píng)估（Comprehensive Geriatrics Assessment，CGA）。CGA是一個(gè)多維的跨學(xué)科的診療過程，旨在識(shí)別老年人軀體、功能、心理和社會(huì)等一系列問題，并制定個(gè)體化的綜合照護(hù)計(jì)劃。大多數(shù)衰弱篩查工具使用CGA進(jìn)行了驗(yàn)證［44］，發(fā)現(xiàn)雖然多種衰弱篩查工具的靈敏度較高，但特異度通常較低［45］。CGA過程可將老年人衰弱定性因素轉(zhuǎn)化為具體分?jǐn)?shù)來定量分析，并有助于延緩老年人衰弱進(jìn)展［46］。同時(shí)，可能幫助發(fā)現(xiàn)一些先前未意識(shí)到但可能促進(jìn)衰弱發(fā)生和發(fā)展的問題［47］，及時(shí)識(shí)別這些問題有助于臨床醫(yī)生制定和應(yīng)用個(gè)體化的干預(yù)措施，從而改善患者結(jié)局。

越來越多的證據(jù)支持對(duì)初級(jí)照護(hù)機(jī)構(gòu)中的衰弱老年人采取干預(yù)措施，本指南推薦三級(jí)預(yù)防，見表2。運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)和老年評(píng)估是初級(jí)保健中有效且有循證依據(jù)的干預(yù)措施。研究發(fā)現(xiàn)，抗阻訓(xùn)練、短暫的身體活動(dòng)避免久坐可改善老年人軀體功能下降和衰弱狀態(tài)［7，48］；地中海飲食［49］、缺乏維生素D者補(bǔ)充維生素D［50］及CGA也可使老年人獲益［46］。但由于CGA評(píng)估過程復(fù)雜、耗時(shí)等問題，本指南主要提出了兩種適用于初級(jí)保健中的管理方法，即老年快速評(píng)估（Rapid Geriatric Assessment，RGA）和ICOPE。

表2 初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的衰弱管理Table 2 Management of frailty in primary care

2.1 RGA 抑郁、睡眠呼吸暫停、低血壓、貧血、甲狀腺功能低下、低氧和維生素B12缺乏是導(dǎo)致疲乏常見的原因［51］，針對(duì)FRAIL量表評(píng)估缺陷的老年人，指南提出了進(jìn)一步的診斷和管理過程［6］。如對(duì)難以完成抗阻訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)的患者，可參考肌少癥治療的多組分

RGA是圣路易斯大學(xué)針對(duì)衰弱不同組分設(shè)計(jì)的管理方案［54］。RGA由FRAIL量表、簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問卷（Simple Five-item Questionnaire，SARC-F）、簡(jiǎn)易營養(yǎng)食欲問卷（Simplified Nutritional Assessment Scale，SNAQ）和快速認(rèn)知篩查量表（Rapid Cognitive Screen，RCS）整合而成（圖1），評(píng)估可于5 min內(nèi)完成，用于篩查和管理老年人衰弱、肌少癥、厭食癥和認(rèn)知障礙［54］，可由初級(jí)保健提供者或其他相關(guān)醫(yī)療保健人員完成。目前新加坡已經(jīng)開發(fā)了RGA的APP并應(yīng)用于初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中［55］。國內(nèi)有研究對(duì)RGA進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)RGA在中國老年人中也具有較好的適用性［56］。

2.2 ICOPE ICOPE計(jì)劃適用于衰弱前期和衰弱的老年人，旨在早期干預(yù)逆轉(zhuǎn)老年人衰弱狀態(tài)或預(yù)防衰弱進(jìn)展。由初級(jí)保健提供者或接受過培訓(xùn)的護(hù)士每4個(gè)月對(duì)老年人進(jìn)行1次包含個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃的老年評(píng)估，后續(xù)再評(píng)估可通過遠(yuǎn)程醫(yī)療完成［36，39］。該計(jì)劃包括5個(gè)步驟，當(dāng)出現(xiàn)1個(gè)或以上內(nèi)在能力異常時(shí)，評(píng)估人員將評(píng)估發(fā)生缺陷的原因（第2步），并進(jìn)一步制定個(gè)體化干預(yù)措施（第3～5步）。同時(shí)，老年人的參與也是ICOPE計(jì)劃的重要部分。老年人通過學(xué)習(xí)如何使用自我管理工具、APP或?qū)υ挋C(jī)器人可以自評(píng)ICOPE功能［39］。數(shù)字、電子和遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)監(jiān)測(cè)ICOPE功能變化提供了有效的方式，使其可以在發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

法國的INSPIRE研究計(jì)劃通過構(gòu)建動(dòng)物隊(duì)列、人鍛煉方案［52］；補(bǔ)充富含亮氨酸的必需氨基酸；篩查是否存在多重用藥或不合理用藥及老年人體質(zhì)量下降可治療的原因；建議營養(yǎng)不良的老年人補(bǔ)充熱量［53］等。類轉(zhuǎn)化隊(duì)列和臨床照護(hù)隊(duì)列來探索衰老相關(guān)的生物、數(shù)字等標(biāo)志物，旨在從基礎(chǔ)到臨床、從生物到數(shù)字等不同層面研究老年科學(xué)和健康老齡化［39］。ICOPE篩查工具APP應(yīng)用于INSPIRE研究計(jì)劃的臨床照護(hù)隊(duì)列中，要求護(hù)士每4個(gè)月審查一次數(shù)據(jù)庫監(jiān)測(cè)老年人的功能狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)新的異常，則將老年人轉(zhuǎn)診至初級(jí)保健提供者處啟動(dòng)第2步，請(qǐng)受過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行更全面的CGA，或聯(lián)系老年科醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程問診。初級(jí)保健提供者根據(jù)認(rèn)知和衰弱的評(píng)估結(jié)果決定是否將患者轉(zhuǎn)診給老年科醫(yī)生［35-39］。

3 指南更新與討論

本指南與2019年ICFSR衰弱指南有所不同。首先，適用對(duì)象不同，2019年ICFSR衰弱指南為衰弱篩查和管理的國際臨床指南，旨在面向世界提出國際標(biāo)準(zhǔn)［7］；而本指南主要針對(duì)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中衰弱老年人的篩查與管理［6］。其次，兩者推薦的衰弱篩查方法不同。由于本指南主要面向初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中老年人群，因此，更加注重衰弱篩查工具的簡(jiǎn)便快捷。除兩者均推薦的FRAIL量表和CFS外，本指南還推薦使用VES-13、KCL、ICOPE篩查工具、SOF指數(shù)和eFI進(jìn)行快速衰弱篩查［6］。再次，就衰弱管理方面，兩者均認(rèn)為抗阻訓(xùn)練和營養(yǎng)補(bǔ)充可使老年人獲益。2019年ICFSR衰弱指南提出CGA復(fù)雜耗時(shí)的問題［7］，本指南進(jìn)一步改進(jìn)了CGA的方法，特別提出了適用于初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的RGA和ICOPE的管理方案［6］，這也是與其他衰弱共識(shí)指南相比最大的區(qū)別［1，57-59］，見表 3。

表3 不同衰弱管理指南和共識(shí)的比較Table 3 Comparison of different frailty management guidelines and consensuses

本指南為初級(jí)保健機(jī)構(gòu)衰弱老年人提供了快速、有效的篩查方法，同時(shí)，優(yōu)先推薦RGA和ICOPE工具用于衰弱老年人的管理，這對(duì)早期識(shí)別衰弱老年人和預(yù)防衰弱進(jìn)展均有重要意義。由于指南推薦的上述衰弱篩查方法均是基于國外老年人研究和開發(fā)的，盡管許多已在中國老年人群中進(jìn)行了驗(yàn)證，但在適用性方面仍然可能存在一定局限性。如我國尚未實(shí)現(xiàn)電子病歷建檔全面覆蓋，因此指南中推薦的eFI在我國現(xiàn)階段應(yīng)用受限。而衰弱快速篩查問卷（Frailty Screening Questionnaire，F(xiàn)SQ）是目前唯一針對(duì)我國老年人群開發(fā)的快速衰弱篩查工具［66］，包括步速減慢、握力下降、體質(zhì)量減輕、活動(dòng)減少和疲乏5個(gè)方面，符合3項(xiàng)及以上定義為衰弱。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SQ對(duì)社區(qū)衰弱和衰弱前期老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)價(jià)值［66］，在我國社區(qū)、住院和急診老年人群中均有應(yīng)用［67-69］。相較于上述衰弱篩查方法，F(xiàn)SQ可能更適用于我國老年人群?，F(xiàn)國外學(xué)者正在對(duì)FSQ進(jìn)行跨人群驗(yàn)證。

此外，指南推薦的RGA中RCS量表評(píng)估的第4個(gè)問題對(duì)我國老年人來說可能存在理解和記憶困難，由此可能影響評(píng)估結(jié)果，而不能反映老年人真實(shí)認(rèn)知水平。指南推薦的老年人綜合照護(hù)是照護(hù)服務(wù)的世界發(fā)展趨勢(shì)，ICOPE計(jì)劃理念與模式為改善我國社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)和推動(dòng)養(yǎng)老模式的發(fā)展有重要參考價(jià)值［70］。由于我國提前進(jìn)入老齡化社會(huì)，初級(jí)衛(wèi)生保健體系尚不完善，且城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡，無法滿足我國老年人的照料需求，老年人綜合照護(hù)尚處于探索階段。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)實(shí)踐探索，應(yīng)發(fā)展符合我國實(shí)際國情的社區(qū)整合照護(hù)服務(wù)。對(duì)初級(jí)保健中衰弱老年人的管理，建議初級(jí)保健提供者與老年科醫(yī)生、專業(yè)保健人員（包括理療師、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)生理師、社工和職業(yè)治療師）、護(hù)理人員和患者本人等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，為衰弱老年人提供綜合照護(hù)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)工作人員的教育和培訓(xùn)也有助于初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中衰弱的篩查和管理。

綜上，為促進(jìn)健康老齡化，防止衰弱和失能，老年醫(yī)學(xué)的理念已經(jīng)從傳統(tǒng)的“以疾病為導(dǎo)向”的醫(yī)療模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦婧同F(xiàn)代化的“以患者為中心”的模式，包括評(píng)估、監(jiān)測(cè)和維持老年人的功能狀態(tài)。我國老年人口基數(shù)較大，如能加強(qiáng)社區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中衰弱的篩查和管理，對(duì)減少老年人依賴性、跌倒、住院和死亡等風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。盡管已經(jīng)開發(fā)了許多用于評(píng)估老年人衰弱并可預(yù)測(cè)臨床不良預(yù)后的快速篩查方法，但目前基于我國老年人群衰弱的篩查方法較少。希望在未來的研究中開發(fā)出更多適用于我國老年人的方法。

作者貢獻(xiàn)：劉盼、李耘、馬麗娜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文撰寫；李耘、馬麗娜負(fù)責(zé)文章的可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；馬麗娜負(fù)責(zé)論文的修訂。

本文無利益沖突。