張志豪，鄔冬強(qiáng)，肖懷清，張東良，于 群，王細(xì)勇

惡性心包間皮瘤(primary malignant pericardial mesothelioma, PPM)臨床十分罕見[1]，因臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診。我科于2017-05-08收治1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，女，52歲，因“反復(fù)胸悶、氣急半年，加重伴雙下肢浮腫10 d”于2017-04-08入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT提示心包增厚伴積液，行穿刺引流，引流出淡黃色透明液體，癥狀一度緩解，引流液未找到惡性細(xì)胞。癥狀明顯加重10 d轉(zhuǎn)來(lái)本院。查體，血壓：120/91 mmHg，心濁音界擴(kuò)大，心率：105次/min，律齊，心音減弱，未聞及病理性雜音，雙下肢凹陷性水腫。胸部CT(圖1)提示：心影增大，心包不規(guī)則增厚，局部呈結(jié)節(jié)狀改變，增強(qiáng)后可見輕度強(qiáng)化，可見心包積液，量不多；雙側(cè)胸積液，右側(cè)明顯，伴右下肺不張；PET-CT提示心包結(jié)節(jié)狀病灶放射性攝取值增高(SUV值 8.1)；超聲心動(dòng)圖：心包腔內(nèi)壁不規(guī)則增厚，最厚處約20 mm，伴心包積液?？紤]心包積液分布不規(guī)則，估計(jì)引流效果不佳。遂于2017-04-25在胸腔鏡下行右進(jìn)胸心包開窗及心包活檢術(shù)，術(shù)中探查：心包外壁尚光滑，呈彌漫性增厚，切開心包，有約100 ml積液流出，心包內(nèi)壁高低不平贅生物，灰紅色，易碎，觸之易出血，部分區(qū)域已侵犯心臟表面，切除2 cm×2 cm大小心包行開窗術(shù)，并切除腔內(nèi)部分腫瘤以減壓。術(shù)后病理(圖2)：腫瘤細(xì)胞呈腺泡狀或乳頭狀生長(zhǎng)，部分片狀彌漫性纖維間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞染色質(zhì)較粗，可見小核仁；免疫組織化學(xué)：Calretintin(+)、CK5/6(+)、CK(+)、WT-1(+)、TTF-1(-)、Vim(+)、Ki-67(+)20%，考慮惡性心包間皮瘤。術(shù)后胸悶癥狀一度緩解，雙下肢水腫減退，手術(shù)后3周起予培美曲塞聯(lián)合順鉑化療2個(gè)周期。術(shù)后2個(gè)月癥狀再次加重，要求放棄化療，術(shù)后3個(gè)月死于全身衰竭。

圖1 原發(fā)性心包惡性間皮瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 原發(fā)性惡性心包間皮瘤的病理學(xué)表現(xiàn)

2 討 論

PPM臨床十分罕見。男性好發(fā)，男女比例約為2∶1。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，與石棉接觸史有關(guān)，但也存在一定爭(zhēng)議[2]，本例患者無(wú)石棉接觸史。臨床癥狀與慢性心包炎類似，主要有胸悶、氣急及胸痛，查體可見心濁音界擴(kuò)大，心音減低及脈壓差減小，有時(shí)可見雙下肢浮腫及胸、腹腔積液等表現(xiàn)。胸CT、PET-CT、超聲心動(dòng)圖是PPM最常用的特殊檢查手段，主要表現(xiàn)為心包不規(guī)則增厚，結(jié)節(jié)狀增生，大多表現(xiàn)為多發(fā)性，也可表現(xiàn)為局灶性，部分患者可見腫瘤侵犯心肌組織的征象[3]。心包積液中惡性間皮細(xì)胞檢出率低，其敏感性僅為20%[4]，多數(shù)患者依據(jù)活檢或術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查和免疫組化分析確診，鏡下可見梭形細(xì)胞彌漫性增生，易見病理性核分裂相；鈣視網(wǎng)膜蛋白(Calretintin)、細(xì)胞角蛋白(CK)、波形蛋白(Vim)等陽(yáng)性是PPM常見的免疫組化特征。由于臨床癥狀、體征及影像學(xué)缺乏特異性，心包積液中惡性細(xì)胞檢出率低，該病常被誤診為“結(jié)核性心包炎”[5]。

PPM缺乏十分有效的治療手段，由于腫瘤的高度侵襲性，手術(shù)常常難以完全切除，根治率低，及時(shí)行心包部分切除及心包引流減壓，早期可緩解心包壓塞癥狀，改善一般狀況，為后續(xù)治療贏得時(shí)間?；熓浅Ｓ玫乃幬镏委熓侄危瑯?biāo)準(zhǔn)方案是培美曲塞聯(lián)合順鉑，但療效不理想。本例患者術(shù)后癥狀一度緩解，后因化療療效欠佳，病情進(jìn)展而死亡。立體定向放療在一些個(gè)案報(bào)道中有3年以上生存率[6]，但目前缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，部分患者放療后出現(xiàn)急性心包炎及心肌炎等不良反應(yīng)，病死率較高。光動(dòng)力治療、免疫治療、疫苗治療等探索性治療在臨床也有所應(yīng)用，其療效還需設(shè)計(jì)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)[7]?？傊琍PM總體預(yù)后較差，75%的患者在出院后6個(gè)月內(nèi)死亡[3]。