季 祥，杜明奎，2，仲偉濤，靳凱鋒，陳渲宇，趙 輝，張振華，張黎明

隨著人口老齡化及生活方式的改變，多節(jié)段腰椎退變疾病的患病率越來越高[1]，若非手術(shù)治療無效，常常需要手術(shù)治療[2，3]。但此類患者通常高齡，合并心肺功能障礙、糖尿病和骨質(zhì)疏松等多種疾患，若采取常規(guī)開放手術(shù)，則創(chuàng)傷很大，并發(fā)癥多，另外全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)也很高。因此，術(shù)前準(zhǔn)確定位責(zé)任節(jié)段，采取精準(zhǔn)減壓手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵[4]?？蛇@類患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜、體征不典型，往往與影像學(xué)所見不匹配[5，6]，這種情況下，治療的難點(diǎn)及重點(diǎn)為如何準(zhǔn)確定位責(zé)任節(jié)段[7]，以及選取何種簡單有效而微創(chuàng)的手術(shù)進(jìn)行治療[8]。選擇性神經(jīng)根封閉(selective nerve root block，SNRB)在腰椎疾患的責(zé)任節(jié)段判定中取得了較好的效果[9]，經(jīng)皮內(nèi)鏡微創(chuàng)治療腰椎管狹窄也可使患者明顯獲益[10，11]。因此，本研究先采用了選擇性神經(jīng)根封閉等方法確定責(zé)任節(jié)段，再通過經(jīng)皮內(nèi)鏡微創(chuàng)治療責(zé)任節(jié)段，旨在探討多節(jié)段腰椎退變疾病的責(zé)任節(jié)段判定及經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-01至2018-12解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨三科及北京電力醫(yī)院骨二科診療的53例多節(jié)段腰椎退變疾病患者入選本研究。其中，男25例，女28例；年齡56～82歲，平均66.3歲；病程6個(gè)月～10年。腰痛伴單側(cè)下肢疼痛、麻木42例，雙側(cè)11例;下肢淺感覺減退33例，肌力減退16例，42例有間歇性跛行。合并癥情況：心臟病30例；高血壓26例；糖尿病23例；支氣管炎等肺部疾患13例；骨質(zhì)疏松36例。所有患者術(shù)前均行下肢血管彩色多普勒超聲、腰椎CT、MRI檢查、腰椎正側(cè)及功能位X線片。影像學(xué)上，所有患者均有多個(gè)節(jié)段腰椎管狹窄，狹窄的原因主要有椎間盤突出、側(cè)隱窩狹窄、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚等。術(shù)前所有患者的腰腿痛均行VAS評定，ODI評分評定腰椎功能情況。其中21例能夠根據(jù)癥狀體征及影像學(xué)檢查分析確定責(zé)任節(jié)段，32例未能通過此法明確責(zé)任節(jié)段，繼之采取選擇性神經(jīng)根封閉進(jìn)行明確，所有入組患者均由相同術(shù)者施行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn):腰痛伴下肢神經(jīng)根癥狀(可為單側(cè)或雙側(cè))，非手術(shù)治療超過3個(gè)月癥狀反復(fù)發(fā)作或無效；影像學(xué)表現(xiàn)為多節(jié)段腰椎退變狹窄；定期隨訪，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎手術(shù)史；腰椎感染、腫瘤史；腰椎存在滑脫不穩(wěn)定。

1.2 手術(shù)方法 SNRB操作:患者取側(cè)臥位，X線透視定位擬封閉的責(zé)任節(jié)段， 畫線標(biāo)記椎弓根下緣。然后于棘突旁10～12 cm處(皮膚穿刺點(diǎn))向擬穿刺的出口神經(jīng)體表投影位置畫一連線。消毒后，1%利多卡因局部麻醉，18號穿刺針穿向神經(jīng)根出口處(貼近椎弓根外下緣但不進(jìn)入椎間孔)。針尖在行進(jìn)過程中觸碰到神經(jīng)根時(shí)會(huì)出現(xiàn)放射性疼痛，此時(shí)稍退針尖，將碘海醇造影劑1 ml注入神經(jīng)根鞘膜內(nèi)，再透視確定造影劑位于其中且沿著神經(jīng)根行走方向擴(kuò)散，接著注入1 ml的2%利多卡因封閉該神經(jīng)根。拔出穿刺針，傷口無菌包扎?；颊哽o臥5 min后確定無不良反應(yīng)才可下地，詢問下肢癥狀緩解情況，并行VAS評分。若癥狀減輕50%以上，則為責(zé)任節(jié)段神經(jīng)根；如果癥狀減輕小于50%，需再封閉另一節(jié)段神經(jīng)根，按照此法得出2個(gè)及以上責(zé)任節(jié)段神經(jīng)根。當(dāng)存在兩個(gè)神經(jīng)根都可能是責(zé)任節(jié)段神經(jīng)根時(shí)，要先封閉下方的神經(jīng)根。

根據(jù)確定的責(zé)任節(jié)段，給予患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下責(zé)任節(jié)段減壓術(shù)治療。患者側(cè)臥位，透視定位，然后標(biāo)記下穿刺點(diǎn)、穿刺路線，消毒鋪巾，1%利多卡因逐層浸潤麻醉。C形臂X線機(jī)透視下將長穿刺針穿至靶點(diǎn)并通過逐級擴(kuò)張建立工作通道。射頻清理椎間孔附近軟組織，用鏡外可視環(huán)鋸對椎間孔進(jìn)行成型，去除突出的椎間盤組織及肥厚增生的黃韌帶，再次探查術(shù)區(qū)，見硬膜囊及神經(jīng)根減壓確切，最后射頻熱凝纖維環(huán)成形，避免復(fù)發(fā)(圖1)。對于同側(cè)兩個(gè)節(jié)段患者，先做重的1個(gè)節(jié)段，連續(xù)兩節(jié)段可用一個(gè)皮膚切口；對于同側(cè)3個(gè)節(jié)段者，先做中間一個(gè)節(jié)段，這樣對于連續(xù)3個(gè)節(jié)段可用1個(gè)皮膚切口。對于雙側(cè)癥狀者，分析患者影像學(xué)資料，如果壓迫主要來自腹側(cè)，以一側(cè)癥狀為主，對側(cè)側(cè)隱窩無明顯狹窄，則從癥狀重的一側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)；若壓迫來自雙側(cè)神經(jīng)根管或側(cè)隱窩，則采取俯臥位，雙側(cè)進(jìn)行減壓治療[9]。若主要為中央椎管狹窄，且主要是小關(guān)節(jié)增生及黃韌帶肥厚所致，應(yīng)該采用后路經(jīng)椎板間入路進(jìn)行單側(cè)入路雙側(cè)減壓處理[12]，本組采用該技術(shù)處理3例。

圖1 經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)治療多節(jié)段腰椎退變疾病患者(男，79歲)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像

1.3 術(shù)后處理及療效評價(jià) 患者術(shù)后當(dāng)日佩戴腰圍下地活動(dòng)，術(shù)后第2天鍛煉腰背肌和直腿抬高，術(shù)后3 d出院，出院后繼續(xù)佩戴腰圍4～6周，3個(gè)月內(nèi)避免腰部劇烈活動(dòng)。

觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況，有無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后7 d、3、6和12個(gè)月時(shí)分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定腰腿疼痛，功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)評價(jià)腰椎功能，療效用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 32例采用選擇性神經(jīng)根封閉明確責(zé)任節(jié)段的患者中，有30例找到了責(zé)任節(jié)段，2例未找到，未行手術(shù)治療，未納入本研究。加上通過臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果分析明確了責(zé)任節(jié)段的21例，共51例的責(zé)任節(jié)段得到了明確。51例的責(zé)任節(jié)段情況見表1。51例均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間76.8(58～150)min，出血30～50 ml，術(shù)中及術(shù)后均無感染及局部血腫、硬膜囊破裂、神經(jīng)損傷、椎體失穩(wěn)。

表1 多節(jié)段腰椎退變疾病51例患者責(zé)任節(jié)段情況

2.2 療效 所有患者均定時(shí)隨訪，平均隨訪18.3(12～47)個(gè)月。與術(shù)前相比，術(shù)后7 d、3、6和12個(gè)月時(shí)的VAS評分和ODI評分均明顯降低(P<0.01，表2)。6個(gè)月內(nèi)有1例復(fù)發(fā)，再次內(nèi)鏡減壓后癥狀消失；6～12個(gè)月有2例復(fù)發(fā)，1例非手術(shù)治療癥狀緩解，1例開放手術(shù)減壓融合治療。按照MacNab療效評價(jià):優(yōu)21例，良23例，可5例，差2例，優(yōu)良率86.3%。

表2 經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)治療多節(jié)段腰椎退變疾病術(shù)前術(shù)后腰腿痛VAS及ODI評分

3 討 論

多節(jié)段腰椎退變患者的手術(shù)治療中，術(shù)前能夠準(zhǔn)確找到引起癥狀的責(zé)任節(jié)段，然后再行精準(zhǔn)減壓就能減小手術(shù)創(chuàng)傷，還能獲得好的手術(shù)效果[13，14]。但如何確定多節(jié)段退變患者的責(zé)任節(jié)段是個(gè)難題。在患者癥狀、體征同影像學(xué)檢查表現(xiàn)一致時(shí)，則可直接確定，本組病例中的21例即依照此法確定責(zé)任節(jié)段。但是當(dāng)癥狀、體征同影像學(xué)檢查不一致時(shí)，就需要進(jìn)行一些臨床試驗(yàn)來幫助確定責(zé)任節(jié)段。臨床上確定責(zé)任節(jié)段的方法有:(1)神經(jīng)電生理方法，該檢測靈敏性較高，但特異性卻較差[15]，而且操作復(fù)雜，臨床上不易推廣；(2)選擇性神經(jīng)根封閉(SNRB)，SNRB作為一種診斷手段，對確定責(zé)任節(jié)段很有幫助。Datta等[16]認(rèn)為，當(dāng)遇到臨床癥狀、體征同影像學(xué)檢查不符的多節(jié)段腰椎退變患者時(shí)，SNRB能夠安全準(zhǔn)確地定位引起癥狀的病變神經(jīng)根節(jié)段。本組研究也證實(shí)了其準(zhǔn)確性，93.75%患者得到了明確。

多節(jié)段腰椎退變手術(shù)治療除了要求精準(zhǔn)外，還要盡可能微創(chuàng)。有學(xué)者采取選擇性神經(jīng)根封閉確定責(zé)任節(jié)段后采取有限減壓融合治療，取得較好效果[14，15]，但是手術(shù)創(chuàng)傷仍較大，術(shù)后容易出現(xiàn)腰背部活動(dòng)受限和臨近節(jié)段退變[17]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、局麻進(jìn)行恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且不需要固定融合，治療效果佳[10-12]，但此前主要用于治療單節(jié)段病變。對于多節(jié)段退變治療內(nèi)鏡下減壓效率低。但近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)步，鏡下操作工具的進(jìn)步，尤其是鏡下可視環(huán)鋸、鏡下動(dòng)力及椎板鉗出現(xiàn)，大大提高了手術(shù)效率，使得多節(jié)段的減壓也能較快完成。因此，對于腰椎多節(jié)段退變疾患，術(shù)前確定責(zé)任節(jié)段，經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓治療理論上是可行的。我們的治療也證實(shí)了其可行性和有效性。本組病例手術(shù)創(chuàng)傷很小，出血少(40 ml)，且均為局麻進(jìn)行，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，因此，很多一般情況差、不能耐受全麻的老年患者可通過經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓手術(shù)解決問題。另外，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓治療的效果較好，術(shù)后7 d、3、6和12個(gè)月的腰腿痛VAS評分及腰椎功能ODI評分均較術(shù)前明顯降低。

內(nèi)鏡下減壓治療同開放手術(shù)一樣，必須減壓徹底，本組兩例效果差的患者就是早期病例，為神經(jīng)減壓不徹底所致。多節(jié)段腰椎退變患者多為老年患者，常常合并有側(cè)隱窩狹窄、小關(guān)節(jié)增生[18]，所以椎間孔成形很重要。隨著可視環(huán)鋸出現(xiàn)，可以比較容易切除壓迫神經(jīng)的增生肥大的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，并且上方能減壓到出口神經(jīng)根，下方可減壓到側(cè)隱窩，可做到徹底減壓。由于內(nèi)鏡下能夠做到精準(zhǔn)減壓，僅少量切除了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保留了棘突及棘間韌帶，對脊柱的穩(wěn)定性影響不大[19]，無需內(nèi)固定治療，術(shù)后腰椎活動(dòng)度好，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及費(fèi)用，同時(shí)也提高了患者術(shù)后腰背部的舒適感。本組病例隨訪中也未發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)。由于腰椎多節(jié)段退變患者多合并有側(cè)隱窩狹窄，減壓時(shí)首選經(jīng)椎間孔入路[10]，術(shù)中要注意對椎間孔區(qū)域成形擴(kuò)大減壓(圖1)。如果主要是中央管狹窄、黃韌帶肥厚，要采用椎板間單側(cè)入路雙側(cè)減壓，需注意最后摘除肥厚的黃韌帶時(shí)避免硬膜囊的損傷。側(cè)隱窩減壓時(shí)要小心，要直視下進(jìn)行，可結(jié)合自身技術(shù)和設(shè)備情況，選用頭端變角度的磨鉆、鏡下骨刀或椎板鉗減壓，避免損傷神經(jīng)根，同時(shí)注意不能切除小關(guān)節(jié)超過50%，尤其是雙側(cè)減壓時(shí)，以免引起不穩(wěn)定，本方法不足之處在于內(nèi)鏡下手術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對陡峭[20]，不過隨著各種尸體培訓(xùn)的開展和內(nèi)鏡技術(shù)的普及，是能夠有效解決的。當(dāng)然，本組病例量小，隨訪時(shí)間短，尚需進(jìn)一步行多中心、大樣本的觀察研究?？傊?，對于多節(jié)段腰椎退變患者，采用SNRB判定責(zé)任節(jié)段、內(nèi)鏡下精準(zhǔn)微創(chuàng)減壓治療是不錯(cuò)的選擇。