鄭奎宏，張 靜，胡建鋒，逯巧慧，李小娟

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一種具有晚發(fā)性、散發(fā)性特點(diǎn)的神經(jīng)退行性疾病，臨床主要特征性表現(xiàn)為自主功能障礙、帕金森樣表現(xiàn)、小腦性共濟(jì)失調(diào)和錐體束征。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)將MSA分為帕金森型(Parkinsonism type of MSA, MSA-P)和小腦型(Cerebellar type of MSA, MSA-C)。其中MSA-P型主要表現(xiàn)為運(yùn)動遲緩、少動強(qiáng)直、間歇性震顫、行走困難、構(gòu)音障礙、言語困難、姿勢異常、尿便障礙，而體位性低血壓常常導(dǎo)致暈厥和跌倒[1]。然而，上述癥狀也常見于帕金森病(Parkinson disease，PD)患者中，單依靠臨床癥狀及體征目前難以將這兩類疾病區(qū)分開來，尤其在疾病早期兩者在臨床上很難鑒別。臨床神經(jīng)病理尸檢研究顯示，MSA是PD誤診的最常見的原因。所以，準(zhǔn)確診斷對于患者的治療、預(yù)后非常重要。本研究對MSA-P患者 MRI多種序列的影像學(xué)改變進(jìn)行分析，以期對臨床鑒別診斷有所幫助。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-09至2019-07就診于解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)疑難疾病會診中心的86例MSA患者中診斷為MSA-P型的患者20例，并從影像儲存與傳輸系統(tǒng)(picture achiving and communications system, PACS)上選取年齡性別匹配的健康成人20例作為對照組。MSA-P組年齡52～76歲，平均59.8歲；對照組年齡51～79歲，平均59.3歲。兩組均為男10例，女10例。MSA-P患者組病程2～7年，平均為3.7年。MSA患者納入標(biāo)準(zhǔn): (1)男女不限，年齡30～80歲；(2)符合2008年Gilman等[2]提出的MSA-P型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 MRI檢查方法 18例采用 Siemens Skyra 3.0 T超導(dǎo)型MR掃描儀，頭顱線圈，行橫軸位 SE T1WI、FSE T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)及DWI、矢狀位FSE T2WI 檢查。掃描參數(shù)：T2WI，TR 6000 ms、TE 117 ms；T1WI，TR 2000 ms、TE 13 ms; T2-FLAIR TR 9000 ms、TI 2501 ms、TE 72 ms；DWI，TR 4100 ms、TE 64 ms，b值為1000 s/mm2；層厚均為5 mm，層間距為1 mm，視野(FOV)230×230。

22例采用GE Signa HDxt 3.0 T超導(dǎo)型MR掃描儀，使用頭相控陣線圈，行矢、冠、軸位掃描，T1WI采用T1flair序列，T2WI采用FRFSE序列，DWI采用EPSE序列掃描。T1WI，TR 3000 ms、TE 9/Ef ms、TI 1050 ms；T2WI，TR 8000 ms、TE 110/Ef ms，T2-FLAIR TR9602 ms、TI 2250 ms、TE 145 ms；DWI，TR 4500 ms、TE 72 ms、b值為1000 s/mm2，掃描層厚6.0 mm，間隔0.5 mm，視野(FOV)230×230。

1.3 觀察指標(biāo) 由兩位神經(jīng)影像學(xué)專家分別對兩組的腦橋、橋臂形態(tài)學(xué)做出評價(jià)，在工作站上利用測量工具分別對上述指標(biāo)進(jìn)行測量，取平均值；對T2加權(quán)像成像殼核裂隙征、擴(kuò)散加權(quán)殼核低信號征象分別進(jìn)行評價(jià)并取得一致意見。

1.3.1 腦橋萎縮的測量方法及評判標(biāo)準(zhǔn) 如圖1，選取通過中腦導(dǎo)水管全長以及四腦室正中層面的正中矢狀面作為測量平面，測量方法如下： B，腦橋中間前緣中點(diǎn)與第4腦室底的垂直距離； F，橋前池最短垂直距離。以B/F≤2.4作為腦橋萎縮的評判標(biāo)準(zhǔn)[3]。

圖1 健康成人與腦橋萎縮的MSA-P型患者M(jìn)RI對比

1.3.2 橋臂萎縮的測量方法及評判標(biāo)準(zhǔn) 如圖2，選取矢狀位FSE T2WI橋臂最大層面，橋臂弧形外緣消失并且其最大直徑小于7.7 mm[4]。

圖2 健康成人與橋臂萎縮的MSA-P型患者M(jìn)RI對比

1.3.3 對T2加權(quán)像成像殼核裂隙征征象評判方法 殼核萎縮后與外囊組織間隙擴(kuò)大所致的“ 裂隙征”(圖3)。

圖3 健康成人與具有殼核裂隙征的MSA-P型患者的MRI對比

1.3.4 擴(kuò)散加權(quán)殼核低信號征象評判方法 彌散加權(quán)成像序列殼核背外側(cè)出現(xiàn)低于蒼白球信號強(qiáng)度的異常信號定義為彌散加權(quán)異常信號征象(圖4)。

圖4 健康成人與具有彌散加權(quán)異常信號征象的

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件，對兩組的性別、年齡分布的基本情況統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用t檢驗(yàn)。對兩組的腦橋萎縮、橋臂萎縮、T2加權(quán)像殼核裂隙征征象及擴(kuò)散加權(quán)殼核低信號征的出現(xiàn)頻數(shù)比較分析采用校正檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腦橋萎縮兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.1138)。單側(cè)或雙側(cè)橋臂萎縮、T2加權(quán)像成像殼核裂隙征、擴(kuò)散加權(quán)殼核低信號征兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

表1 MSA-P組與健康成人對照組MRI征象頻數(shù)比較 (n；%)

3 討 論

MSA為成人發(fā)病的散發(fā)的退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床上表現(xiàn)為不同程度的錐體外系、小腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤其是MSA-P型患者臨床上表現(xiàn)為帕金森綜合征、自主神經(jīng)癥候等，常常以運(yùn)動癥狀起病，如運(yùn)動遲緩、少動強(qiáng)直、間歇性震顫和行走困難。MSA-P型患者的中軸性運(yùn)動障礙表現(xiàn)尤為突出，如構(gòu)音障礙、言語困難、姿勢異常、尿便障礙，而體位性低血壓常常導(dǎo)致暈厥和跌倒[5]。神經(jīng)病理顯示，MSA-P型患者的基底節(jié)區(qū)、黑質(zhì)、橄欖腦橋小腦通路、脊髓中間外側(cè)柱選擇性的神經(jīng)元丟失、膠質(zhì)細(xì)胞增生[6]。亞洲國家MSA發(fā)病以C型多見，MSA-P受到的關(guān)注相對較少，所以有必要對MSA-P做系統(tǒng)性研究與分析[7]。本會診中心5年多共確診MSA 86例，其中MSA-P患者只有20例，而MSA-C病例相對比較多。

如果病程中其腦組織中特定部位的容積出現(xiàn)萎縮，那么容積分析對此類疾病的診斷是非常有幫助的。MRI可以通過多平面重建和薄層掃描，從3個方向上來測量萎縮的程度進(jìn)而判斷疾病的類型，以達(dá)到鑒別診斷的目的。通過運(yùn)用MRI容積分析的各種信號采集技術(shù)，獲得高分辨率的圖像，可以進(jìn)行三維重建；也可以采用三維采集技術(shù)獲得最小的各向同性的像素，進(jìn)行可重復(fù)性半自動數(shù)據(jù)分析，然而這類測量工作不僅耗費(fèi)額外的時間精力，而且對于相對比較繁忙的影像中心也難以實(shí)現(xiàn)。線性參數(shù)測量臨床應(yīng)用起來非常簡單、方便，很容易就可以在常規(guī)T2加權(quán)圖像上測量小腦中腳寬度、腦橋前后徑的值。本研究中所有病例在PACS工作站就可以得到上述測量值，簡單方便有效。MSA患者橋小腦區(qū)域明顯萎縮，其橋臂寬度、腦橋前后徑的比值相對于健康人顯著性降低[8-10]。本研究顯示，MSA-P組橋臂寬度、腦橋前后徑的比值相對于對照組顯著減低，與文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道相符；本研究MSA-P組橋臂萎縮相對于正常對照組也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明橋臂萎縮相對于腦橋萎縮更加敏感。

MRI在診斷MSA-P上有很大的優(yōu)勢，近年來越來越受到持續(xù)性關(guān)注。殼核異常信號的這一特點(diǎn)能夠幫助MSA與其他疾病相鑒別[10]。以往的研究報(bào)道殼核T1加權(quán)高信號，和殼核T2加權(quán)裂隙征及T2加權(quán)低信號征對診斷MSA-P非常有幫助[11]。本研究MSA-P組70%患者出現(xiàn)殼核T2加權(quán)裂隙征。殼核的變性、膠質(zhì)增生、殼核和外囊的擴(kuò)大被認(rèn)為是MSA-P出現(xiàn)殼核T2加權(quán)裂隙征的原因。還有的類似研究顯示，運(yùn)用液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列并同時出現(xiàn)殼核萎縮的征象時，殼核邊緣高信號征對診斷MSA具有更高的特異性[12，13]。

MRI可以精確評估腦內(nèi)的鐵沉積。目前常用的序列包括T2加權(quán)、T2*加權(quán)梯度回波以及磁敏感加權(quán)序列。各種神經(jīng)退行性疾病中鐵沉積的類型也有不同，黑質(zhì)、尾狀核、蒼白球、丘腦鐵沉積可以見于健康人、PD、MSA。據(jù)報(bào)道殼核含鐵血黃素和鐵沉積以及退行性變是擴(kuò)散加權(quán)殼核低信號相應(yīng)的組織病理學(xué)改變基礎(chǔ)[14]。鐵沉積導(dǎo)致的殼核信號強(qiáng)度減低在殼核背外側(cè)區(qū)更加明顯，而磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)和T2*加權(quán)成像對鐵沉積敏感的特點(diǎn)有助于MSA-P與PD之間的鑒別[15-20]。近年來，SWI和定量磁化率成像(quantitative susceptibility mapping, QSM)通過定量分析手段成為一種出色的影像生物學(xué)標(biāo)記，比常規(guī)T2*梯度回波序列更加敏感[18-22]。DWI是臨床上常規(guī)檢查手段，具有掃描速度快、普及率高的特點(diǎn)，其對鐵及含鐵血黃素沉積也比較敏感。本研究評估了3T DWI對MSA-P的診斷價(jià)值，20例MSA-P患者中18例可見DWI殼核背外側(cè)低信號。而未見此征象的兩例其病程均短于兩年，也許與病程短導(dǎo)致其DWI未出現(xiàn)此特征性征象有關(guān)；這種現(xiàn)象也提示隨病程進(jìn)展殼核鐵沉積將更加明顯。

本研究中MSA-P組T2加權(quán)像成像殼核裂隙征及擴(kuò)散加權(quán)殼核低信號征的陽性率明顯高于橋臂萎縮、腦橋萎縮的陽性率，具有較高的臨床診斷價(jià)值。MSA-P的T2加權(quán)像成像殼核裂隙征及擴(kuò)散加權(quán)殼核低信號征是診斷的主要征象；T2加權(quán)像成像殼核裂隙征及擴(kuò)散加權(quán)殼核低信號征具有較高的特異性，具有重要的臨床診斷價(jià)值。MSA-P患者中，部分病例同時出現(xiàn)了橋臂萎縮或腦橋萎縮，提示隨病情進(jìn)展MSA-P患者也可以出現(xiàn)橋臂萎縮或腦橋萎縮，進(jìn)一步的證實(shí)尚有待擴(kuò)大病例數(shù)量以及長時間隨訪。