宋玉華，張霞，許桃紅，劉麗平

宣城市人民醫(yī)院肛腸科 安徽宣城242000

直腸癌是指齒狀線到直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌腫，屬于消化道常見惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，且發(fā)病群體呈年輕化趨勢[1]。由于直腸癌發(fā)病位置較低，中低位直腸癌與肛門括約肌較為接近，因此，部分低位直腸癌患者在行直腸癌根治術(shù)后不能保留肛門，需行永久性結(jié)腸造口，但該術(shù)式常導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[2]。目前，臨床多使用Miles術(shù)在患者行直腸癌根治術(shù)后建立永久性結(jié)腸造口，以替代肛門來維持生命活動，結(jié)腸造口往往會伴隨患者直至生命結(jié)束[3]。由于永久性結(jié)腸造口術(shù)后肛門生理結(jié)構(gòu)和排糞方式發(fā)生改變，患者往往會出現(xiàn)生活自理能力下降情況，需要照顧者護(hù)理，這導(dǎo)致患者家庭經(jīng)濟(jì)及生活負(fù)擔(dān)驟然變大，大大增加了患者心理壓力。同時，肛門的消失和無法自我護(hù)理造口也使患者內(nèi)心產(chǎn)生巨大的自卑感和挫敗感[4-5]。仿真造口體驗(yàn)是臨床推出的一種根據(jù)患者特點(diǎn)制定的新干預(yù)方法，在患者行永久性結(jié)腸造口術(shù)前模擬患者術(shù)后情況，旨在使患者提前適應(yīng)結(jié)腸造口存在的同時提高患者術(shù)后自我護(hù)理能力。目前，臨床上關(guān)于仿真造口體驗(yàn)相關(guān)研究較少，本研究通過探討仿真造口體驗(yàn)對直腸癌患者造口術(shù)后健康行為的影響，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月至2020年6月收治的112例擬行直腸癌造口術(shù)患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各56例。其中觀察組男性30例，女性26例；年齡23～76歲，平均（53.2±4.9）歲；腫瘤下緣距肛門5～8 cm，平均（6.0±0.8）cm；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期30例，Ⅲ期15例；術(shù)式：回腸袢式造口術(shù)35例，結(jié)腸造口術(shù)21例。對照組男性29例，女性27例；年齡22～76歲，平均（53.2±5.0）歲；腫瘤下緣距肛門5～8 cm，平均（5.9±0.7）cm；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期31例，Ⅲ期12例；術(shù)式：回腸袢式造口術(shù)33例，結(jié)腸造口術(shù)23例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為直腸癌[6]，擬行直腸癌根治手術(shù)及永久性結(jié)腸造口術(shù)；（2）均未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）意識清楚，交流正常，可以配合我院研究；（4）有正常自理能力及活動能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝、腎及心腦血管等功能異常；（2）生命體征不穩(wěn)定；（3）合并精神疾病；（4）合并其他嚴(yán)重軀體性疾病。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 圍術(shù)期接受常規(guī)護(hù)理，術(shù)前接受健康教育，由護(hù)理人員科普永久性結(jié)腸造口術(shù)相關(guān)知識，健康教育每日1次，每次45 min，最后5 min為答疑解惑時間。術(shù)后3天內(nèi)由受過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士向患者示范如何更換造口袋，講解如何護(hù)理造口、識別造口術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，之后由患者自己護(hù)理造口，護(hù)士在旁指導(dǎo)，并告知注意事項(xiàng)，糾正患者不規(guī)范的護(hù)理行為，講解預(yù)防造口并發(fā)癥相關(guān)護(hù)理操作，指導(dǎo)患者食用適宜飲食，學(xué)會感知便意，引導(dǎo)患者如何規(guī)律排糞，最后給予出院指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上于手術(shù)5天前對造口位置進(jìn)行定位，并在定位處粘貼仿真造口，以此模擬患者術(shù)后狀態(tài)，具體實(shí)施措施如下：（1）講解永久性結(jié)腸造口術(shù)相關(guān)知識，挑選圖片、設(shè)計(jì)實(shí)物模型，結(jié)合既往疾病宣傳材料進(jìn)行演示，使健康講解過程更加生動有趣，并向患者發(fā)放護(hù)理流程圖。（2）心理干預(yù)：由責(zé)任護(hù)士評估患者心理狀態(tài)，對手術(shù)態(tài)度消極、心理負(fù)擔(dān)較大、恐懼手術(shù)的患者講解手術(shù)目的及預(yù)期效果，用輕緩的語言減少患者內(nèi)心的恐懼，緩解患者對造口的抵觸心理，同時講解以往案例，增強(qiáng)患者治療的信心。（3）護(hù)理造口：護(hù)理人員組織患者進(jìn)行情景演練，護(hù)理人員自己佩戴造口袋講解造口清潔及更換知識后讓患者直接對佩戴仿真造口袋部位皮膚進(jìn)行清潔、更換造口袋等實(shí)踐練習(xí)，護(hù)理人員在旁指導(dǎo)，觀察患者技能掌握情況，在患者清潔和更換造口袋行為不規(guī)范時告知該行為可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，使患者嚴(yán)肅對待清潔及更換造口袋相關(guān)流程，規(guī)范患者操作流程，每日實(shí)踐練習(xí)1次，每次45 min，最后5 min進(jìn)行實(shí)踐總結(jié)，指出出現(xiàn)較多的不規(guī)范護(hù)理行為并予以重點(diǎn)提點(diǎn)糾正。（4）日常行為訓(xùn)練：體驗(yàn)佩戴造口袋時慢跑、下蹲、走路、爬樓梯、睡覺等日常行為，提前適應(yīng)佩戴造口袋狀態(tài)，每日練習(xí)1 h。（5）預(yù)防并發(fā)癥：科普直腸癌造口并發(fā)癥相關(guān)知識，使患者了解并發(fā)癥出現(xiàn)時相應(yīng)癥狀，告知術(shù)后并發(fā)癥的處理措施，特別告知患者并發(fā)癥嚴(yán)重時要及時入院治療。（6）實(shí)踐總結(jié)與反思：對患者此次實(shí)踐中出現(xiàn)較多的不規(guī)范行為再次進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)，同時對此次實(shí)踐進(jìn)行歸納、總結(jié)，分析其中不足之處，最后將所有資料留存檔案。

1.3.3 隨訪 兩組均在出院前登記患者聯(lián)系方式，術(shù)后每個月電話隨訪1次，及時了解患者情況并給予相應(yīng)建議，持續(xù)隨訪6個月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）于入院時和術(shù)后6個月評估負(fù)性情緒[7]：①焦慮情緒，采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評價患者焦慮程度，量表共14個項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，總分56分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮情緒越嚴(yán)重。②抑郁情緒，采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評價患者抑郁程度，量表共24個項(xiàng)目，其中有14個項(xiàng)分值為0～4分，有10項(xiàng)分值為0～2分，總分76分，分值越高表示抑郁情緒越嚴(yán)重。（2）于入院時和術(shù)后6個月評估患者自我護(hù)理能力[8]：采用自我護(hù)理能力測定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）對患者自我護(hù)理能力進(jìn)行評分，量表有43個條目，歸為健康知識水平、自我概念、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感共4個維度，總分為172分，分值越高表示自我護(hù)理能力越好。（3）于入院時和術(shù)后6個月評估生活質(zhì)量[9]：采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item short from health survey，SF-36）對生活質(zhì)量進(jìn)行評分，量表含36個條目，歸為軀體疼痛、生理機(jī)能、情感職能、社會功能、生理職能、精力、精神健康、一般健康狀態(tài)共8個維度，每個維度分為0～100分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。（4）并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后6個月內(nèi)造口周圍皮炎、脫垂、狹窄、回縮、皮膚黏膜分離、造口旁疝等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組負(fù)性情緒評分對比

入院時，兩組HAMA評分、HAMD評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后6個月，兩組HAMA評分、HAMD評分均低于本組入院時，且觀察組上述評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組負(fù)性情緒評分對比

2.2 兩組自我護(hù)理能力評分對比

入院時，兩組ESCA各維度評分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后6個月，兩組ESCA各維度評分及總分均高于本組入院時，且觀察組上述評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我護(hù)理能力評分對比

2.3 兩組生活質(zhì)量評分對比

入院時，兩組SF-36各維度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后6個月，兩組SF-36評分均高于入院時，且觀察組上述評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分對比

2.4 兩組術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.9%，低于對照組的28.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后 6個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

直腸癌根治術(shù)是直腸癌的主要治療手段，但根治術(shù)后患者肛門往往無法保留，排泄成為重大問題，永久性結(jié)腸造口是解決患者排泄問題的出口，又被稱之為“人造肛門”，然而手術(shù)導(dǎo)致正常的生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，患者會產(chǎn)生巨大的心理壓力，不利于患者術(shù)后康復(fù)[10-11]。仿真造口體驗(yàn)是臨床醫(yī)師根據(jù)患者特點(diǎn)制定的一種新的干預(yù)方法，旨在使患者術(shù)前適應(yīng)結(jié)腸造口存在的同時提高患者對造口的護(hù)理能力，以改善患者術(shù)后康復(fù)情況。

本研究中，術(shù)后6個月，兩組HAMA評分、HAMD評分均低于本組入院時，且觀察組上述評分均低于對照組，此外，兩組ESCA各維度評分及總分均高于本組入院時，且觀察組上述評分均高于對照組，表明術(shù)前仿真造口體驗(yàn)可以有效緩解患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒，提高患者自我護(hù)理能力。竇欣宇等[12]對120名行造口術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理時指出術(shù)前仿真造口體驗(yàn)可以有效提高患者術(shù)后自我護(hù)理能力，與本研究結(jié)果類似。分析原因如下：術(shù)前仿真造口體驗(yàn)可以使患者提前進(jìn)入術(shù)后狀態(tài)，讓患者對結(jié)腸造口有一些基本認(rèn)知，同時做好將要佩戴結(jié)腸造口袋生活的準(zhǔn)備，使患者心里有一個緩沖期，提高患者術(shù)后對造口的接受度，有效緩解患者焦慮、抑郁等情緒[13-14]。另外，術(shù)前佩戴仿真造口可以使患者在術(shù)前提前學(xué)習(xí)造口袋使用的注意事項(xiàng)和使用方法，并根據(jù)患者佩戴造口袋體驗(yàn)對造口袋位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，提前練習(xí)有造口袋的情況下如何進(jìn)行慢跑、下蹲、走路、爬樓梯、睡覺等日常行為，從而提高患者術(shù)后自我護(hù)理能力[15]。

本研究中，術(shù)后6個月，兩組SF-36評分均高于入院時，且觀察組上述評分均高于對照組，表明術(shù)前仿真造口體驗(yàn)可以改善患者生活質(zhì)量。造口術(shù)雖然挽救了患者的生命，但由于其排泄方式改變、佩戴造口袋對自身形象的影響以及佩戴造口袋時身上的異味，患者往往會害怕他人知道自己佩戴造口袋，害怕他人的異樣眼光，患者術(shù)后容易出現(xiàn)自卑情緒，患者生活質(zhì)量相比于術(shù)前降低。術(shù)前仿真造口體驗(yàn)在術(shù)前對患者進(jìn)行心理干預(yù)，可以有效緩解患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒，使患者更加配合臨床醫(yī)師治療，同時積極參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，使患者康復(fù)速度提高，生活質(zhì)量也相應(yīng)升高[16]。另外，良好的自我護(hù)理能力也可以提高患者軀體功能、生理功能、社會功能等各種生活必要功能，提高患者術(shù)后日常生活能力，改善了患者需要他人幫助的情況，降低了家庭經(jīng)濟(jì)及生活壓力，提高患者自我效能感，患者生活質(zhì)量也會隨之提高[17]。

此外，本研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明術(shù)前仿真造口體驗(yàn)可以降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因如下：一方面，術(shù)前仿真造口體驗(yàn)可以使患者提前了解造口及造口周圍皮炎相關(guān)知識，使患者知道如何更好護(hù)理造口，預(yù)防造口周圍皮炎發(fā)生，并在術(shù)前對不規(guī)范的造口護(hù)理行為進(jìn)行糾正，減少術(shù)后因造口護(hù)理不規(guī)范造成的并發(fā)癥[18]；另一方面，未進(jìn)行仿真造口體驗(yàn)的患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒較為嚴(yán)重，這些負(fù)性情緒可以成為一種心理應(yīng)激刺激，持續(xù)刺激患者機(jī)體，使患者一直處于應(yīng)激狀態(tài)，刺激機(jī)體免疫功能，使機(jī)體免疫功能遭到破壞，機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力下降，對外來病原體的抵抗力降低，使機(jī)體受到感染的可能性增加，炎性反應(yīng)加劇，患者恢復(fù)速度更慢[19-20]。

綜上所述，仿真造口體驗(yàn)用于直腸癌患者造口術(shù)前可以幫助患者適當(dāng)減輕術(shù)后焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同時提高患者術(shù)后自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。