劉姣姣，趙永昌，林梓凌，姜賢，李玉英，吳瀟爍

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州510405

2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州510405

3陸豐市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 廣東汕尾516500

化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）是指頂泌汗腺發(fā)生感染后在皮內(nèi)和皮下組織形成的范圍較廣的炎性皮膚疾病。HS的典型特征是反復(fù)發(fā)作的疼痛、復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)、膿腫潰破及竇道和瘢痕形成，皮膚表面可見(jiàn)多處破潰口、皮膚增厚、色素沉著，嚴(yán)重影響患者的生活、工作及精神狀況[1]。本病若不處理，將有惡變的可能，文獻(xiàn)報(bào)道其惡變率為3%[2]。關(guān)于HS的治療，藥物治療只能起到緩解作用，極易復(fù)發(fā)，外科手術(shù)治療能夠取得較滿意的效果。最常用的手術(shù)方法為去頂開(kāi)窗術(shù)，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單快捷，但是需要面臨術(shù)后創(chuàng)面大、愈合時(shí)間長(zhǎng)、愈合后皮膚缺損多、瘢痕面積大、影響外觀和功能等難題[3]。為解決前述問(wèn)題，植皮術(shù)被應(yīng)用于修復(fù)此類伴有嚴(yán)重組織缺損的慢性難愈創(chuàng)面，但術(shù)后皮片移位、皮下血腫、血供不足、感染等因素會(huì)影響皮瓣的存活率，而負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)的發(fā)展可為植皮術(shù)的應(yīng)用提供支持[4]?，F(xiàn)分享1例HS患者經(jīng)病灶切除清創(chuàng)后應(yīng)用一期原位皮瓣反植皮術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療的診治過(guò)程，與同道交流，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病史簡(jiǎn)介

患者男性，60歲，因“反復(fù)右側(cè)臀部腫痛流膿30余年，加重10天”于2020年3月10日至陸豐市中醫(yī)醫(yī)院門診就診，由門診擬“肛周大面積化膿性汗腺炎”收入院?；颊哂?0余年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)臀部局部皮膚腫痛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“切開(kāi)排膿術(shù)”后癥狀緩解。隨后癥狀時(shí)有反復(fù)，自行潰破流膿后好轉(zhuǎn)，未行系統(tǒng)治療，病變范圍逐漸增大。入院10天前右側(cè)臀部腫痛程度較前加重，自行潰破流膿后腫痛稍減輕。入院前10天內(nèi)患者精神、睡眠可，大小便正常。

1.2 ?？撇轶w

右臀部多處感染性病灶融合成片，病灶區(qū)域表面皮膚色素沉著面積約11 cm×14 cm、邊界清楚，可見(jiàn)數(shù)個(gè)破潰口（圖1）；病灶中央部分波動(dòng)感（+），擠壓病灶有少量膿血性液體從破潰口滲出，局部皮溫升高，稍有壓痛；Hurley Ⅲ期。直腸指診及肛門鏡檢查未見(jiàn)病灶與肛門直腸相通征象。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面情況

1.3 輔助檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、生化全套、凝血四項(xiàng)、感染性疾病四項(xiàng)檢查均未見(jiàn)異常，心電圖示竇性心律，正常范圍心電圖。

1.4 術(shù)前診斷

中醫(yī)診斷：臀癰；證型：濕毒壅盛。西醫(yī)診斷：右側(cè)臀部大面積化膿性汗腺炎。

2 治療

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

經(jīng)完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，于2020年3月13日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右側(cè)臀部大面積化膿性汗腺炎病灶切開(kāi)膿腔搔刮+原位皮瓣反植皮+VSD術(shù)。

麻醉成功后患者取俯臥折刀位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌巾。沿病灶外緣無(wú)色素沉著區(qū)皮膚作弧形切口，沿皮下完整游離病灶表面皮膚并進(jìn)入膿腔，術(shù)中探查可見(jiàn)感染灶局限于皮下，肉眼可見(jiàn)大量膠凍樣灰白色膿液（約50 mL）及壞死組織（圖2），保留肛門側(cè)皮瓣蒂。搔刮病灶膿腔，以醫(yī)用脈沖沖洗器清洗創(chuàng)床后，再以組織剪徹底清除創(chuàng)床壞死組織。適當(dāng)修剪皮瓣基底感染、壞死組織，保留部分皮下脂肪組織以保障其血供（圖3）。創(chuàng)床及皮瓣用生理鹽水沖洗后以電刀點(diǎn)狀電凝止血，在對(duì)皮瓣止血時(shí)注意避免大面積燒灼。在皮瓣中央做數(shù)個(gè)分散的引流孔，間斷縫合皮瓣固定于創(chuàng)床（圖4），手術(shù)區(qū)留置VSD負(fù)壓引流裝置并固定（圖5），接便攜式電動(dòng)負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓在-450～-150 mmHg并實(shí)施持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)中所切除組織送病理檢查。

圖2 膠凍樣膿液及壞死組織

圖3 清創(chuàng)及制作皮瓣完畢

圖4 間斷縫合固定皮瓣

圖5 應(yīng)用VSD

2.2 術(shù)后病理

病理結(jié)果：（右側(cè)臀部病灶）纖維脂肪組織中見(jiàn)急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥肉芽形成，符合炎癥性改變（圖6）。

圖6 術(shù)后病理所見(jiàn)

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后予半流質(zhì)飲食、臥床制動(dòng)、控制排糞24 h，24 h后可正常飲食、下床適當(dāng)活動(dòng)、排糞，囑患者活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意避免對(duì)術(shù)區(qū)的牽拉、擠壓、摩擦；予以常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛等處理。

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建議患者保持持續(xù)負(fù)壓吸引12 d，但因患者個(gè)人原因于術(shù)后第7天要求拆除負(fù)壓吸引裝置，后患者步行出院。拆除負(fù)壓吸引裝置時(shí)可見(jiàn)皮瓣內(nèi)側(cè)緣存活良好，皮瓣外側(cè)緣部分缺血但未壞死（圖7），予常規(guī)消毒換藥。建議患者出院后局部制動(dòng)，避免皮瓣與創(chuàng)床分離導(dǎo)致缺血加重。

圖7 術(shù)后第 7天術(shù)區(qū)

術(shù)后第10天檢查時(shí)可見(jiàn)皮瓣外側(cè)緣小部分缺血壞死（圖8），中央部分按壓時(shí)有浮動(dòng)感，考慮皮瓣與創(chuàng)床分離并皮瓣下方積液。遂于局麻下清除壞死皮瓣及皮瓣下方的積血、積液，重新縫合固定皮瓣，在皮瓣中央部分與創(chuàng)床分散縫合固定數(shù)針，避免分離范圍繼續(xù)增大。適當(dāng)加壓包扎，繼續(xù)門診常規(guī)復(fù)查換藥。術(shù)后第26天可見(jiàn)原壞死區(qū)域組織修復(fù)良好，傷口愈合（圖9）。隨訪至術(shù)后2個(gè)月，皮瓣柔軟、彈性良好、色澤基本正常，無(wú)明顯皮膚攣縮（圖10），患者自覺(jué)術(shù)區(qū)有輕微麻木感，無(wú)其他不適。

圖8 術(shù)后第10天術(shù)區(qū)

圖9 術(shù)后第26天術(shù)區(qū)

圖10 術(shù)后 2個(gè)月術(shù)區(qū)

3 討論

關(guān)于化膿性汗腺炎的治療，目前尚無(wú)能夠治愈或者長(zhǎng)期有效的治療方法。治療方案可參考Hurley分期進(jìn)行選擇：Ⅰ期可應(yīng)用克林霉素、利福平、維甲酸類、抗雄性激素用藥等藥物治療，但是僅可起到緩解作用，極易復(fù)發(fā)；對(duì)于Ⅱ～Ⅲ期或反復(fù)發(fā)作者，外科手術(shù)治療是能獲得最長(zhǎng)緩解期同時(shí)也是最有效的治療方式[5]。臨床中關(guān)于手術(shù)方式的選擇未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，常見(jiàn)去頂開(kāi)窗術(shù)、切開(kāi)曠置法、切縫引流術(shù)、廣泛切除植皮術(shù)、瘺管剔除術(shù)等[2]。大面積化膿性汗腺炎患者手術(shù)難度較大，采取瘺管剔除和切開(kāi)引流等傳統(tǒng)手術(shù)治療后創(chuàng)面大、皮膚缺損多、愈合時(shí)間長(zhǎng)、愈合后形成瘢痕面積大，臨床多結(jié)合Ⅰ期或Ⅱ期植皮術(shù)；采用廣泛切除植皮術(shù)或病灶切除聯(lián)合植皮術(shù)（中厚皮片移植）+VSD治療的效果優(yōu)于常規(guī)手術(shù)（瘺管剔除、掛線頂端切除引流術(shù)和切縫引流術(shù)）[2,6-7]。

采用植皮術(shù)可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合并獲得良好的外形與功能[8]。VSD是一種適用于深部引流的新技術(shù)，目前臨床中多用于復(fù)雜創(chuàng)面的治療以促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]。原位皮瓣反植皮術(shù)聯(lián)合VSD的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)有：（1）原位取皮能夠最大程度節(jié)省皮源，減少副損傷；（2）VSD使創(chuàng)面處于密閉環(huán)境，能夠避免外界細(xì)菌入侵，并可及時(shí)清除細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體對(duì)毒性產(chǎn)物的吸收，降低感染發(fā)生率[10]；（3）植皮區(qū)域的均勻壓力與制動(dòng)是植皮成功的關(guān)鍵，VSD所提供的全方位均勻負(fù)壓使皮瓣與創(chuàng)床均勻接觸，有效提高皮瓣成活率[4]；（4）VSD及時(shí)吸除創(chuàng)床液化壞死組織及分泌物，吸除皮瓣下滲血、滲液，促進(jìn)皮瓣與創(chuàng)床緊密貼合消滅死腔，提供濕潤(rùn)的、具有保護(hù)性的創(chuàng)床，有助于避免皮膚表層神經(jīng)末梢壞死[4,11]。

基于本病例的治療過(guò)程，我們有以下體會(huì)：（1）為確保手術(shù)根治性及提高皮瓣存活率，術(shù)前要評(píng)估病灶表面皮膚的厚度與活力，明確其適合制作皮瓣，術(shù)中對(duì)感染灶進(jìn)行徹底清創(chuàng)，切除所有壞死組織、瘺管、膿腔達(dá)正常皮膚邊界，降低復(fù)發(fā)率；（2）脂肪組織血供差，且易液化壞死，在其上植皮難度大、成活率低，本病例病灶局限于皮下，未突破淺筋膜層，故手術(shù)中應(yīng)注意切除的深度，盡量避免突破淺筋膜層達(dá)深部脂肪層；（3）手術(shù)前要設(shè)計(jì)皮瓣切取入路，術(shù)中注意保障皮瓣血液供應(yīng)，這是保證皮瓣存活的前提；（4）植皮區(qū)域創(chuàng)床應(yīng)盡量修剪平整，電刀止血時(shí)避免大面積灼燒，保證組織鮮活，皮瓣要緊貼創(chuàng)床，避免空腔、血腫形成，這是保證皮瓣存活的關(guān)鍵；（5）植皮術(shù)聯(lián)合VSD能夠保持皮瓣與創(chuàng)床的持久、全面貼合，但臀部皮瓣易受到患者臥坐起行等活動(dòng)影響，導(dǎo)致皮瓣與創(chuàng)床分離，考慮這是本病例出現(xiàn)皮瓣外側(cè)局部缺血壞死的重要原因，故建議臨床治療時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)持續(xù)負(fù)壓吸引時(shí)間；（6）大面積的皮瓣要均勻制作數(shù)個(gè)引流口以利于引流，同時(shí)注意避免皮瓣邊緣的縫合固定過(guò)于密集，采用間斷全層縫合可利于引流；（7）大面積的皮瓣若僅固定切緣部分未能起到全面、良好的固定效果，考慮這可能是本病例術(shù)后第10天皮瓣局部缺血壞死的原因之一。因此，對(duì)于大面積的皮瓣，應(yīng)重視皮瓣的固定，除固定切緣部分外，將中央部分也固定于創(chuàng)床或可進(jìn)一步防止皮瓣移位。

對(duì)于肛周大面積化膿性汗腺炎患者而言，采用一期原位皮瓣反植皮術(shù)治療利用了擬切除病灶表面健康皮膚，可減少副損傷，避免瘢痕攣縮，而聯(lián)合VSD應(yīng)可提高植皮術(shù)成功率、減輕患者痛苦。