杜培欣，李悅，梅祖兵

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科/肛腸病研究所 上海201203

痔是臨床常見的肛腸疾病，近年來其發(fā)病率有升高的趨勢(shì)[1]，臨床多表現(xiàn)為肛門部腫物脫出、便血、肛門墜脹、疼痛或異物感，可伴有局部瘙癢等。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，其中混合痔約占發(fā)病人群的25%。目前混合痔的治療仍以手術(shù)為主，若其未得到有效治療，則會(huì)發(fā)生不可逆的病理解剖改變與生理功能損傷，故需盡早采取手術(shù)干預(yù)[2]。外剝內(nèi)扎術(shù)作為經(jīng)典的手術(shù)方式在臨床上應(yīng)用廣泛，但由于肛門區(qū)域神經(jīng)血管豐富，加之肛門、直腸及周圍組織的牽拉和損傷可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)疼痛、水腫、滲出等情況[3]。紅光照射治療是近年來在臨床應(yīng)用廣泛的創(chuàng)面局部輔助治療方法，它能夠增強(qiáng)細(xì)胞新陳代謝，加速手術(shù)創(chuàng)面愈合，且具有一定的抗感染和鎮(zhèn)痛作用，療效肯定[4-7]。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院在混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后采用局部紅光照射治療，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月至2019年11月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院行外剝內(nèi)扎術(shù)治療的60例混合痔患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（紅光照射聯(lián)合熏洗療法，n=30）和對(duì)照組（熏洗療法，n=30）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2019-709-64-01），所有入組患者均知曉研究目的，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合混合痔的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并接受外剝內(nèi)扎術(shù)的患者。（2）年齡18～60歲，男女均可，無手術(shù)禁忌證者。（3）既往無肛腸手術(shù)史，無肛門形態(tài)及功能異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛瘺、肛裂、直腸息肉、直腸惡性腫瘤或肛周皮膚疾病的患者。（2）合并結(jié)核、肝炎等傳染病的患者。（3）合并冠心病、高血壓病、糖尿病等慢性疾病的患者。（4）合并腸炎、腸息肉等其他腸道疾病的患者。（5）經(jīng)期、妊娠期及哺乳期婦女。（6）治療過程中有不良反應(yīng)或過敏體質(zhì)者。

1.3 方法

兩組患者均接受術(shù)前常規(guī)檢查，禁食禁飲，常規(guī)備皮，術(shù)前灌腸排空糞便；均給予靜脈麻醉，取截石位進(jìn)行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。

1.3.1 對(duì)照組 患者術(shù)后第2天開始采用熏洗療法，熏洗液125 mL加水至3 000 mL，溫度43～46℃，坐于熏洗架上進(jìn)行肛周熏洗，每次20 min，每日1次，直至創(chuàng)面愈合。

1.3.2 觀察組 熏洗療法操作同對(duì)照組。熏洗完畢后，患者取側(cè)臥位于病床上，使用Carnation紅光治療儀（深圳普門科技有限公司）進(jìn)行照射治療，照射距離為15～20 cm，每次照射時(shí)間15 min，每日1次，直至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間 記錄兩組住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間。其中創(chuàng)面愈合時(shí)間以創(chuàng)面完全上皮化為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 比較兩組術(shù)后第3、5、7、14天創(chuàng)面疼痛、水腫、滲出等情況。

1.4.3 臨床療效 于術(shù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)并比較兩組臨床療效。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：（1）痊愈指癥狀或體征完全消失，創(chuàng)面基本無滲液，切口無明顯水腫，肛門無疼痛或輕微疼痛，療效指數(shù)≥95%；（2）顯效指癥狀或體征明顯改善，創(chuàng)面基本無滲液，切口可有輕度水腫，肛門輕度疼痛，療效指數(shù)≥70%；（3）有效指癥狀或體征改善，創(chuàng)面可有少量滲液，切口可有輕度至中度水腫，肛門輕度至中度疼痛，療效指數(shù)≥30%；（4）無效指癥狀或體征改善不明顯，創(chuàng)面滲液無明顯改善，肛門疼痛水腫程度無明顯改善，療效指數(shù)＜30%。

1.4.4 住院滿意度 采用我院編制的滿意度調(diào)查表于出院時(shí)調(diào)查患者的滿意度。滿意度調(diào)查表是參照吳袁劍云主譯的美國《護(hù)理結(jié)局分類》[10]中關(guān)于患者滿意度的14項(xiàng)結(jié)局，結(jié)合我院前期患者需求調(diào)查結(jié)果及相關(guān)文獻(xiàn)資料[11-12]進(jìn)行編制，共有23個(gè)條目。其中20個(gè)條目內(nèi)容涉及入院介紹、健康教育、生活照顧、臨床護(hù)理、服務(wù)主動(dòng)性與及時(shí)性、服務(wù)人性化、病房管理共7個(gè)維度及總體評(píng)價(jià)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)上述條目進(jìn)行評(píng)分，其中滿意為5分，較滿意為4分，一般為3分，不滿意為2分，不了解為1分，總分為20～100分。分值越高，代表患者住院滿意度越高。另外3個(gè)條目則是要求患者寫出評(píng)分理由、最滿意護(hù)士及對(duì)護(hù)理工作提出意見或建議，不計(jì)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)、廣義估計(jì)方程或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

觀察組平均住院時(shí)間為（5.0±1.8）d，對(duì)照組為（4.6±2.2）d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為（27.4±1.0）d，短于對(duì)照組的（30.6±3.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥（疼痛、水腫、滲出）發(fā)生情況比較

2.2.1 兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛情況比較 兩組創(chuàng)面疼痛評(píng)分情況見表2。經(jīng)廣義估計(jì)方程分析，觀察組術(shù)后第3、5、7、14天創(chuàng)面疼痛程度均輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Waldχ2=42.988，P＜0.05，OR=0.407，95%CI：0.311～0.532），而且術(shù)后第3天至第14天，患者創(chuàng)面疼痛情況日趨緩解（OR分別為12.595、9.331、4.193），見表3。

表2 兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛評(píng)分

表3 兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛評(píng)分的廣義估計(jì)方程結(jié)果

2.2.2 兩組術(shù)后創(chuàng)面水腫情況比較 兩組創(chuàng)面水腫評(píng)分情況見表4。經(jīng)廣義估計(jì)方程分析，觀察組術(shù)后第3、5、7、14天的創(chuàng)面水腫程度均輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Waldχ2=40.293，P＜0.05，OR=0.509，95%CI：0.413～0.627），而且術(shù)后第3天至第14天，患者創(chuàng)面水腫情況日趨緩解（OR分別為2.419、2.379、1.762），見表5。

表4 兩組術(shù)后創(chuàng)面水腫評(píng)分

表5 兩組術(shù)后創(chuàng)面水腫評(píng)分的廣義估計(jì)方程結(jié)果

2.2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)面滲出情況比較 兩組創(chuàng)面滲出評(píng)分情況見表6。經(jīng)廣義估計(jì)方程分析，觀察組術(shù)后第3、5、7、14天創(chuàng)面滲出程度輕于對(duì)照組，差異有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （Waldχ2=63.971，P＜0.05，OR=0.601，95%CI：0.531～0.681），而且術(shù)后第3天至第14天，患者創(chuàng)面滲出情況亦日趨減少（OR分別為5.383、3.433、2.153），見表7。

表6 兩組術(shù)后創(chuàng)面滲出評(píng)分

表7 兩組術(shù)后創(chuàng)面滲出評(píng)分的廣義估計(jì)方程結(jié)果

2.3 兩組臨床療效比較

術(shù)后1個(gè)月，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表8。

表8 兩組臨床療效比較

2.4 兩組住院滿意度比較

觀察組住院滿意度評(píng)分為（96.7±2.3）分，高于對(duì)照組的（86.2±7.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

混合痔是肛腸科常見疾病之一，外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的常用手段，但術(shù)后存在創(chuàng)面疼痛、水腫、滲出等情況，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。紅光照射治療是指采用紅光治療儀對(duì)生物體產(chǎn)生光化學(xué)作用，使之產(chǎn)生相應(yīng)的生物效應(yīng)及治療效果的一種理療方法。本研究觀察組患者在熏洗療法的基礎(chǔ)上輔以紅光照射治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，創(chuàng)面疼痛、水腫、滲出情況更輕，臨床療效更優(yōu)，住院滿意度更高，說明紅光照射治療應(yīng)用于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后具有積極的意義。

紅光照射治療通常被稱為“光生物調(diào)節(jié)”，它可以調(diào)節(jié)細(xì)胞的許多相關(guān)功能，如：（1）能夠減少炎性細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6和IL-8等）的mRNA和蛋白表達(dá)，從而減輕炎性反應(yīng)[13]。（2）能夠促進(jìn)生長因子【血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（BFGF）】的釋放，通過促進(jìn)新生血管的形成或者靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的增殖來實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面修復(fù)[14-15]。（3）提高機(jī)體清除體內(nèi)自由基的能力，上調(diào)抗氧化防御功能和減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕細(xì)胞損傷程度，促進(jìn)傷口愈合[16]。（4）可以增強(qiáng)ATP及TGF-β的表達(dá)來激活Smad通路，從而刺激正常細(xì)胞的生長和促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合[17]。此外，紅光穿透組織的能力很強(qiáng)，它能夠通過光化學(xué)酶促反應(yīng)，加速細(xì)胞的新陳代謝，使局部微循環(huán)得以改善，促進(jìn)肉芽組織增生和組織再生，促進(jìn)膠原沉積，從而增強(qiáng)組織的穩(wěn)定性及改善修復(fù)過程，加快創(chuàng)面愈合[18-19]。因此，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后輔以紅光照射治療可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

肛門區(qū)域血管神經(jīng)豐富，因此肛門部疼痛敏感性高。有研究表明，紅光照射作用于皮膚以及皮下組織，對(duì)皮膚的神經(jīng)末梢來說，是一種溫和的熱刺激，它是通過光化學(xué)及光熱效應(yīng)提高細(xì)胞活性，改善局部微循環(huán)，降低神經(jīng)元對(duì)于疼痛刺激的敏感性，同時(shí)減少局部炎性組織中五羥色胺的產(chǎn)生與釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[20]。此外，紅光照射治療還可以通過促進(jìn)白細(xì)胞吞噬作用，減少炎性細(xì)胞數(shù)量，減少炎性因子表達(dá)來抑制炎性反應(yīng)，從而達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的作用[21]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后多個(gè)時(shí)點(diǎn)的疼痛程度輕于對(duì)照組，且疼痛情況隨時(shí)間日趨緩解，說明紅光照射治療減輕了創(chuàng)面疼痛程度，縮短了疼痛持續(xù)時(shí)間，減輕了患者的痛苦。

術(shù)后創(chuàng)面水腫、滲出是由于手術(shù)操作造成了肛門皮膚及組織損傷，局部血液及淋巴回流受阻，血管滲透壓升高，組織間隙的水分潴留，或血管受損后血液滲入到組織間隙形成血栓而誘發(fā)[22-24]。有研究表明，紅光照射治療能促使內(nèi)皮細(xì)胞及紅細(xì)胞中的血紅蛋白釋放一氧化氮（NO），機(jī)體細(xì)胞吸收利用游離的NO，促進(jìn)深部組織血管擴(kuò)張，改善毛細(xì)血管的通透性，其溫?zé)嵝?yīng)也可以加快局部血液循環(huán)和淋巴回流；同時(shí)它能加速肉芽組織生長和上皮組織的再生，起到抗炎消腫的作用[25]。紅光還能夠活化細(xì)胞內(nèi)線粒體中多種酶的活性，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力，減少創(chuàng)面滲出，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)及再生，并能調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞活性，預(yù)防感染[4,26]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后創(chuàng)面水腫、滲出程度輕于對(duì)照組，且創(chuàng)面水腫、滲出情況隨時(shí)間日趨緩解，說明紅光照射治療減輕了創(chuàng)面水腫、滲出程度，縮短了創(chuàng)面水腫及滲出的持續(xù)時(shí)間。

綜上所述，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后采用局部紅光照射治療可減輕創(chuàng)面疼痛、水腫、滲出程度，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，臨床療效顯著，患者住院滿意度較高。