郭其樂(lè)，姚向陽(yáng)，王琛

上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海201501

環(huán)狀脫垂性混合痔以反復(fù)脫出、脹痛、便血、瘙癢不適等為主要癥狀，給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)了很大的影響，需手術(shù)治療才能痊愈。該病痔核呈環(huán)狀脫垂，各痔核之間分界不明顯，肛腸科醫(yī)師術(shù)中常常在保留與切除皮膚黏膜橋之間難以權(quán)衡，因此該病被認(rèn)為是肛腸科難治性疾病之一。隨著患者對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量、肛門形態(tài)美觀度以及肛門精細(xì)功能的要求越來(lái)越高，痔的手術(shù)方式越趨個(gè)性化、微創(chuàng)化。鑒于此，筆者團(tuán)隊(duì)采用痔動(dòng)脈結(jié)扎+懸吊縫合+縛扎固定+皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀脫垂性混合痔，取得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年10月至2019年10月本院收治的78例環(huán)狀脫垂性混合痔患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組納入40例，對(duì)照組納入38例。觀察組男性19例，女性21例；年齡21～78歲，平均（47.6±12.4）歲；病程6個(gè)月至12年，平均（5.5±1.8）年；痔分度：Ⅲ度18例，Ⅳ度22例。對(duì)照組男性20例，女性18例；年齡22～79歲，平均（48.1±13.5）歲；病程7個(gè)月至13年，平均（5.2±1.6）年；痔分度：Ⅲ度17例，Ⅳ度21例。兩組性別、年齡、病程及痔分度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咧獣员敬窝芯?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2010年修訂的《痔診斷和治療指南》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～80歲；（3）反復(fù)肛緣腫物脫出、脹痛及便血，可伴肛門墜脹、瘙癢不適等，經(jīng)保守治療不能緩解；（4）可并存靜脈曲張性、結(jié)締組織性及血栓性外痔；（5）肛管齒狀線上下同一方位內(nèi)痔為Ⅲ～Ⅳ度，齒狀線下移，且病灶范圍超過(guò)肛管環(huán)周2/3。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肛門部手術(shù)或外傷史；（2）合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及直腸肛管惡性腫瘤；（3）嵌頓痔，或合并肛瘺、肛周膿腫等肛周感染性疾病；（4）合并嚴(yán)重腹瀉或便秘；（5）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙、精神疾病；（6）妊娠期婦女；（7）過(guò)敏體質(zhì)。

1.3 手術(shù)方法

兩組完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前晚8:00后禁食。麻醉均采用骶管阻滯麻醉，取左側(cè)臥位。

1.3.1 觀察組 采用痔動(dòng)脈結(jié)扎+懸吊縫合+縛扎固定+皮橋整形術(shù)治療，手術(shù)步驟如下：（1）肛內(nèi)碘伏消毒，兩指充分?jǐn)U肛后進(jìn)行紗布脫出試驗(yàn)以觀察痔核分布及大小，初步分段設(shè)計(jì)切口位置、個(gè)數(shù)、大小及皮膚黏膜橋的預(yù)留寬度、個(gè)數(shù)，通過(guò)半環(huán)肛門鏡手術(shù)窗口對(duì)痔體較大的母痔區(qū)上方約0.5 cm處經(jīng)示指捫及痔動(dòng)脈搏動(dòng)處采用5/8弧度2-0可吸收線對(duì)痔動(dòng)脈進(jìn)行“8”字縫合結(jié)扎；（2）用小號(hào)血管鉗將齒狀線上方痔體提起，中號(hào)血管鉗鉗夾基底部，用電刀切除鉗上方的痔組織后，再用5/8弧度2-0可吸收線于頂端作一“8”字縫合結(jié)扎、不予剪線，再連續(xù)繞鉗縫合至齒狀線處，縫合深度為黏膜下層和部分肌層，松開(kāi)血管鉗拉緊縫線后與上一打結(jié)留余線段拉緊打結(jié)，懸吊固定至正常部位；（3）對(duì)痔體較小的子痔區(qū)首先將痔體向上推擠按壓使之復(fù)位，于痔體頂端處用5/8弧度2-0可吸收線做“8”字縛扎固定，進(jìn)針深度為黏膜下層和部分肌層，繼續(xù)向上推擠按壓痔核，向下每間隔0.2 cm同法做“8”字縛扎固定，直至齒狀線上0.5 cm處；（4）外痔呈梭形切開(kāi)，切口盡可能選擇與經(jīng)處理內(nèi)痔的相對(duì)應(yīng)外痔部位，潛行剝離、剪除，保留皮橋下靜脈團(tuán)塊，游離皮橋再予4-0可吸收線側(cè)向間斷縫合固定，皮橋?qū)挾仍?.5 cm及以上，如果確需保留的皮橋冗長(zhǎng)脫出，則予鉗夾冗長(zhǎng)的黏膜橋，于鉗上方切除后予4-0可吸收線作繞鉗縫合固定。檢查無(wú)明顯出血點(diǎn)后，肛內(nèi)放置排氣管，填塞止血敷料，外固定自粘性敷料。

1.3.2 對(duì)照組 采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，手術(shù)步驟如下：肛內(nèi)碘伏消毒，兩指充分?jǐn)U肛后進(jìn)行紗布脫出試驗(yàn)以觀察痔核分布及大小，初步分段設(shè)計(jì)切口位置、個(gè)數(shù)、大小及皮膚黏膜橋的預(yù)留寬度、個(gè)數(shù)。首先用組織鉗將痔體的內(nèi)痔部分提起，中號(hào)血管鉗鉗夾痔體基底部，另一組織鉗將外痔部分向?qū)?cè)方向提起，并自外痔遠(yuǎn)端皮膚做梭形切開(kāi)，潛行剝離、切除結(jié)締組織及皮下靜脈叢至齒狀線上方內(nèi)痔基底部，再用7號(hào)絲線于內(nèi)痔頂端進(jìn)針作貫穿“回”字結(jié)扎，切除痔核殘端的上2/3部分，余下部分還納肛內(nèi)。同法處理其他痔核，相鄰切口之間保留足夠的皮膚黏膜橋，且各結(jié)扎點(diǎn)盡量避免處于同一水平面上。修整創(chuàng)緣，徹底止血，檢查無(wú)明顯出血點(diǎn)后，肛內(nèi)放置排氣管，填塞止血敷料，外固定自粘性敷料。

1.4 術(shù)后處理

囑患者術(shù)后1 h禁食禁飲，術(shù)后24 h控制排糞，常規(guī)予以抗生素靜脈滴注2 d預(yù)防感染。每日早晚或便后換藥，每日2次。換藥前先進(jìn)行局部清潔，局部熏洗坐浴10 min。根據(jù)創(chuàng)面情況，交替予甲硝唑栓劑和麝香痔瘡栓納肛，常規(guī)換藥至創(chuàng)面愈合。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痔病療效標(biāo)準(zhǔn)[2]在術(shù)后第28天進(jìn)行療效評(píng)定：痊愈，指癥狀或體征全部消失；顯效，指癥狀及體征減輕的幅度≥70%；有效，指癥狀及體征減輕的幅度≥50%但＜70%；無(wú)效，指癥狀及體征減輕的幅度＜50%?？傦@效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 術(shù)中指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間（自肛周常規(guī)消毒鋪巾至切口外固定自粘性敷料所用時(shí)間）及術(shù)中出血量（使用紗布稱重法估算）。

1.5.3 術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組術(shù)后8 h及術(shù)后第1、3、7天肛門疼痛程度與發(fā)熱情況，術(shù)后第1、3、7、14天便血與肛緣水腫程度，術(shù)后8 h、24 h尿潴留情況。（1）疼痛程度依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分（VAS評(píng)分0分），指未感疼痛；2分（VAS評(píng)分1～3分），指輕微疼痛，不需處理；4分（VAS評(píng)分4～7分），指中度疼痛，需口服鎮(zhèn)痛藥物；6分（VAS評(píng)分8～10分），指重度疼痛，需口服聯(lián)合肌注鎮(zhèn)痛藥物。（2）發(fā)熱評(píng)價(jià)方法：無(wú)發(fā)熱計(jì)0分；低熱（口溫37.5～38℃）計(jì)1分；中度發(fā)熱（口溫38.1～39℃）計(jì)2分；高熱（口溫＞39℃）計(jì)3分。（3）便血評(píng)價(jià)方法：無(wú)便血計(jì)0分；便紙少量染血計(jì)1分；便時(shí)滴血且出血量≤10 mL計(jì)2分；便時(shí)射血伴血塊，需壓迫止血且出血量＞10 mL計(jì)3分。（4）肛緣水腫評(píng)價(jià)方法[3]：0分，指無(wú)水腫；1分，指創(chuàng)緣輕度水腫，水腫占肛緣范圍≤1/4象限；2分，指創(chuàng)緣中度水腫，水腫占肛緣范圍＞1/4象限但＜1/2象限；3分，指創(chuàng)緣重度水腫，水腫占肛緣范圍≥l/2象限。（5）尿潴留評(píng)價(jià)方法：自行排出計(jì)0分；排尿困難，但經(jīng)小腹熱敷、按摩、誘導(dǎo)或藥物作用后可排出計(jì)1分；無(wú)法排尿，需留置導(dǎo)尿計(jì)2分。

1.5.4 其他指標(biāo) 住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門功能（術(shù)后第28天采用Williams標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)）、切口感染發(fā)生率（術(shù)后28天內(nèi)出現(xiàn)）、肛門狹窄發(fā)生率（術(shù)后28天內(nèi)出現(xiàn)，患者糞便質(zhì)硬，便時(shí)有明顯費(fèi)力感，直腸指診僅容一指通過(guò)）、肛門墜脹發(fā)生率（術(shù)后28天內(nèi)出現(xiàn)，患者自我主觀感受）。術(shù)后隨訪1年，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總顯效率為97.5%（39/40），對(duì)照組為94.7%（36/38），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3.1 肛門疼痛與發(fā)熱 術(shù)后8 h及術(shù)后第1、3、7天，觀察組肛門疼痛程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。在前述時(shí)間點(diǎn)中，觀察組術(shù)后第3天發(fā)熱情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組其他時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組肛門疼痛程度比較

表4 兩組發(fā)熱情況比較

2.3.2 便血與肛緣水腫 術(shù)后第1、3、7、14天，觀察組便血程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。觀察組術(shù)后第1、3、7天肛緣水腫程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組術(shù)后第14天肛緣水腫程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表5 兩組便血程度比較

表6 兩組肛緣水腫程度比較

2.3.3 尿潴留 觀察組術(shù)后8 h尿潴留情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后24 h尿潴留情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組尿潴留情況比較

2.4 兩組住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表8。

表8 兩組住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.5 兩組肛門狹窄、肛門墜脹、切口感染發(fā)生率及肛門功能比較

兩組肛門狹窄、肛門墜脹、切口感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表9。兩組均未見(jiàn)肛門失禁病例。

表9 兩組肛門狹窄、肛門墜脹及切口感染發(fā)生率比較

2.6 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

兩組術(shù)后隨訪1年，無(wú)失訪病例，各有1例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

3 討論

痔術(shù)式的演變伴隨痔的成因?qū)W說(shuō)理論不斷豐富而發(fā)展?！端貑?wèn)·生氣通天論》中述“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”[4]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有“靜脈曲張學(xué)說(shuō)”[5]，經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan手術(shù)）、丁澤民[6]首創(chuàng)的分段齒形結(jié)扎術(shù)等由此提出。20世紀(jì)70年代，Thomson教授[7]提出了肛墊學(xué)說(shuō)理論，認(rèn)為痔區(qū)組織是由靜脈竇、結(jié)締組織及Treitz肌組成的肛墊，但未引起足夠的重視。Loder教授等[8]在該學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上提出“肛墊下移學(xué)說(shuō)”，提出治療痔的關(guān)鍵是使下移的肛墊恢復(fù)至正常的解剖位置，這一學(xué)說(shuō)很快得到業(yè)內(nèi)認(rèn)同，醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)切除的同時(shí)更加重視保留正常肛墊組織，PPH、保留肛管上皮及肛墊術(shù)（高野術(shù)式）[9]等是基于該理論學(xué)說(shuō)所建立的術(shù)式?；诓煌碚搶W(xué)說(shuō)基礎(chǔ)的術(shù)式均存在一定的不足。

為了在理想的臨床療效與更少的并發(fā)癥、更少的醫(yī)療費(fèi)用之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，本研究針對(duì)上述有關(guān)痔的成因?qū)W說(shuō)理論，采用痔動(dòng)脈結(jié)扎+懸吊縫合+縛扎固定+皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀脫垂性混合痔，該術(shù)式的特點(diǎn)在于很好地吸納PPH術(shù)式所具有的三個(gè)優(yōu)點(diǎn)，即“斷流”“懸吊”“減積”。對(duì)痔動(dòng)脈結(jié)扎即為斷流，母痔完整切除即為減積，切除后采用連續(xù)縫合加以兩端收攏拉緊即為懸吊，并對(duì)子痔采用傳統(tǒng)中醫(yī)外科縛扎療法達(dá)到提拉固定肛墊的效果，在保護(hù)肛門功能的同時(shí)，為提高肛門形態(tài)的美觀度，對(duì)外痔部分剝離切除后的皮橋進(jìn)行橫向及縱向整形。

本研究結(jié)果顯示兩組臨床療效相當(dāng)，觀察組首先對(duì)痔動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，減少了痔核的血供，而且在鉗上痔核切除后繞鉗縫合，并結(jié)合縛扎療法，減少了手術(shù)切口與術(shù)中出血量。在本研究中，觀察組術(shù)后疼痛程度輕于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，體現(xiàn)了該組所用術(shù)式的治療優(yōu)勢(shì)。觀察組術(shù)后早期多個(gè)時(shí)點(diǎn)的肛緣水腫程度更輕，考慮這得益于對(duì)皮橋進(jìn)行了橫向及縱向的整形固定；該組所用術(shù)式切口相對(duì)個(gè)性化、微創(chuàng)化，且無(wú)痔核脫落期，加之進(jìn)行了部分縫合，有助于減輕術(shù)后便血及減少尿潴留的發(fā)生。此外，對(duì)照組術(shù)后大出血、肛門狹窄及切口感染各1例，經(jīng)及時(shí)縫扎止血、人工擴(kuò)肛及擴(kuò)創(chuàng)換藥處理后痊愈。本研究結(jié)果來(lái)自單中心，且入組患者并非經(jīng)同一組手術(shù)醫(yī)師治療，不同的術(shù)者手術(shù)操作規(guī)范性及熟練程度差異也可能對(duì)研究結(jié)果有影響，所得結(jié)果有一定的局限性，后續(xù)研究可進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，痔動(dòng)脈結(jié)扎+懸吊縫合+縛扎固定+皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀脫垂性混合痔可取得與之相近的療效，且后者有助于減輕術(shù)后并發(fā)癥、減少術(shù)中出血量及縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。