孫軼，楊紅杰，張智春，周遠(yuǎn)達(dá)，曾慶昇，李鵬，張錫朋△

1天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津300121

2天津市人民醫(yī)院肛腸診療中心 天津300121

全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）是目前公認(rèn)的中低位直腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。TME聯(lián)合包括輔助放化療（chemoradiotherapy，CRT）在內(nèi)的綜合治療模式，使得直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率（local recurrence，LR）顯著降低，并且局部復(fù)發(fā)的模式發(fā)生轉(zhuǎn)變[1]，吻合口復(fù)發(fā)病例數(shù)減少，側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)病例占復(fù)發(fā)病例的40%～50%。此外，對于術(shù)前已存在的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使加用了覆蓋盆腔側(cè)方的放療，新輔助放化療依然無法將其完全清除[2]，對這一部分患者行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)（lateral lymph node dissection，LLND）將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除方能取得生存獲益[3]。然而，由于盆腔側(cè)方腔室血管神經(jīng)分布廣泛、解剖復(fù)雜，LLND僅在少數(shù)醫(yī)學(xué)中心得以開展。如何將LLND簡單化、程序化，使之得到更為廣泛的開展，是目前直腸癌治療相關(guān)研究的熱點(diǎn)問題之一[4-5]。我們通過對新鮮冰凍尸體進(jìn)行解剖，總結(jié)出層面優(yōu)先入路直腸癌LLND的重要解剖標(biāo)志及具體手術(shù)操作步驟，以期為結(jié)直腸腫瘤外科醫(yī)師掌握、開展LLND提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般材料

于海軍軍醫(yī)大學(xué)解剖教研室及唐山市第二人民醫(yī)院臨床解剖實驗室完成10具成人新鮮冰凍尸體標(biāo)本解剖，其中男性8具、女性2具，所有尸體均經(jīng)股動靜脈施行全身灌注，生前均無腹部手術(shù)史。

1.2 操作步驟

經(jīng)臍十字切開腹部全層，充分暴露盆腔，按照TME原則先行TME術(shù)，離斷直腸遠(yuǎn)端，后按照層面優(yōu)先入路LLND步驟進(jìn)行盆腔側(cè)方腔室解剖。首先以輸尿管為解剖標(biāo)志，分離輸尿管腹下神經(jīng)筋膜與髂內(nèi)淋巴脂肪組織之間的間隙（該間隙疏松無血，僅有少許輸尿管滋養(yǎng)血管通過），向背側(cè)分離至骶前筋膜及梨狀肌筋膜，尾側(cè)分離至輸尿管與髂內(nèi)血管分支交叉處（膀胱腹下筋膜處，在女性為輸尿管與子宮動脈交叉處，男性為輸尿管與輸精管動脈交叉處），解剖視野見圖1。后以閉鎖臍動脈為解剖標(biāo)志，分離膀胱腹下筋膜與閉孔淋巴脂肪組織之間的筋膜間隙，向背側(cè)、尾側(cè)分離至盆筋膜腱弓（圖2，可見膀胱側(cè)壁、膀胱上下動靜脈的外側(cè)面與閉孔淋巴組織之間的間隙疏松無血）。

圖1 分離輸尿管腹下神經(jīng)筋膜

圖2 分離膀胱腹下筋膜

分離上述兩個筋膜間隙后建立了側(cè)方淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界限，因輸尿管腹下神經(jīng)筋膜內(nèi)包含支配盆腔器官的神經(jīng)及分支，膀胱腹下筋膜內(nèi)包含供應(yīng)盆腔器官的血管，故分離這兩個間隙后，盆腔器官的“神經(jīng)蒂”及“血管蒂”均被分離出來（圖3）。分離盆壁筋膜與閉孔淋巴脂肪組織之間的筋膜間隙（該間隙疏松無血），向尾側(cè)沿髂腰肌筋膜、閉孔內(nèi)肌筋膜分離盆壁筋膜與閉孔淋巴脂肪組織之間的間隙，向背側(cè)分離坐骨神經(jīng)表面筋膜與淋巴脂肪組織之間的間隙，逐漸顯露閉孔神經(jīng)上段、腰骶干、髂腰血管等，顯露閉孔靜脈起始部，建立了側(cè)方淋巴結(jié)清掃的外側(cè)及背側(cè)界限（圖4、圖5）。

圖3 兩個層面分離結(jié)束后視野

圖4 分離盆壁筋膜與髂外血管及閉孔淋巴組織之間的間隙

圖5 側(cè)方淋巴結(jié)組織的邊界

側(cè)方淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)、外側(cè)以及背側(cè)界限確定后，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃（圖6）。保留重要血管神經(jīng)，將淋巴脂肪組織整塊清除，先將第283組淋巴結(jié)與髂外血管鞘剝離，其次與閉孔神經(jīng)、血管分離，然后清除第263P組淋巴結(jié)及第263D組淋巴結(jié)。將淋巴脂肪組織清除后，外側(cè)腔室的內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁及背側(cè)壁得以清晰顯示（圖7）。

圖6 層面拓展完畢后清除淋巴脂肪組織

圖7 清掃結(jié)束視野

分離過程中，對明確的解剖標(biāo)志進(jìn)行拍照記錄：分離輸尿管腹下神經(jīng)筋膜時以輸尿管、骶前筋膜、輸尿管血管交叉為解剖標(biāo)志；分離膀胱腹下筋膜以閉鎖臍動脈、膀胱壁、盆筋膜腱弓為解剖標(biāo)志；分離盆壁筋膜以閉孔筋膜、髂腰肌筋膜、閉孔神經(jīng)上段、腰骶干、閉孔靜脈起始部為解剖標(biāo)志。同時，記錄重要的解剖層面及血管變異情況。

2 結(jié)果

所有尸體標(biāo)本均采用層面優(yōu)先入路方式完成雙側(cè)LLND，雙側(cè)輸尿管腹下神經(jīng)筋膜及膀胱腹下筋膜均清晰識別，易于辨認(rèn)。

輸尿管腹下神經(jīng)筋膜與髂內(nèi)血管及其周圍淋巴脂肪組織間存在一個明確的疏松無血間隙，僅有少許細(xì)小穿支血管滋養(yǎng)輸尿管，易于離斷，該間隙可向背側(cè)分離至骶前筋膜，向尾側(cè)分離至輸尿管與髂內(nèi)血管分支交叉處，該間隙在所有尸體標(biāo)本中均可清晰辨識。輸尿管、骶前筋膜是該筋膜層面恒定的解剖標(biāo)志，未見變異。

膀胱腹下筋膜與閉孔淋巴脂肪組織間也存在疏松無血間隙，緊貼膀胱壁進(jìn)行分離均順利到達(dá)盆筋膜腱弓。閉鎖臍動脈及盆筋膜腱弓是該筋膜層面恒定的解剖標(biāo)志，未見變異。分離髂腰肌筋膜、閉孔筋膜與閉孔淋巴脂肪組織之間的間隙，該間隙也是疏松無血間隙，向頭側(cè)背側(cè)分離顯露閉孔神經(jīng)上段，向尾側(cè)背側(cè)分離顯露閉孔靜脈起始部。閉孔神經(jīng)在所有尸體標(biāo)本中未見變異。

所有尸體標(biāo)本的淋巴脂肪組織均可按照層面優(yōu)先入路的操作流程完成整塊清除，陰部內(nèi)動脈均可顯露。

3 討論

隨著膜解剖研究的進(jìn)展，輸尿管腹下神經(jīng)筋膜與膀胱腹下筋膜作為盆腔側(cè)方兩個重要的臟筋膜層面逐漸被認(rèn)識和利用，在LLND操作中，通過優(yōu)先分離這兩個臟筋膜層面，聯(lián)合盆壁筋膜層面的分離，在降低手術(shù)難度的同時提高了手術(shù)安全性[6]。通過尸體解剖學(xué)研究，我們發(fā)現(xiàn)這些筋膜層面在新鮮冰凍尸體上均存在疏松間隙，易于拓展和分離，操作具有可重復(fù)性，利用恒定的解剖標(biāo)志為手術(shù)分離過程的每一個步驟設(shè)定“地標(biāo)”，可最終達(dá)到滿意的側(cè)方淋巴結(jié)清掃效果。

輸尿管腹下神經(jīng)筋膜又稱尿生殖筋膜，它是從腎前筋膜（Gerota筋膜）延續(xù)而來的多層結(jié)構(gòu)，其內(nèi)包含有輸尿管和上腹下叢、腹下神經(jīng)、S2～S4內(nèi)臟神經(jīng)支[7]。輸尿管是該層面重要的解剖標(biāo)志，完整保留這一層面對于盆腔器官的神經(jīng)保護(hù)而言至關(guān)重要。LLND通常在TME手術(shù)完成之后、腸管吻合之前進(jìn)行，此時輸尿管腹下神經(jīng)筋膜內(nèi)側(cè)面已確立，以輸尿管為解剖標(biāo)志，將輸尿管腹下神經(jīng)筋膜外側(cè)面與髂內(nèi)血管及周圍淋巴脂肪組織充分分離，可將輸尿管與神經(jīng)層面一并保護(hù)，是減少術(shù)后泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙的關(guān)鍵。膀胱腹下筋膜起源于胚胎早期的泄殖腔，泄殖腔接受髂內(nèi)動脈前干血液供應(yīng)，終末支是臍動脈，在胎兒時期臍動脈攜帶靜脈血隨尿囊一并進(jìn)入臍帶，出生后逐漸閉鎖。膀胱腹下筋膜也是一個多層結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，內(nèi)包含有供應(yīng)盆腔器官的血管，在LLND中，這些血管分支是導(dǎo)致術(shù)中出血的主要血管之一，通過層面優(yōu)先分離，先對膀胱腹下筋膜進(jìn)行解剖和分離，連同筋膜內(nèi)血管一并游離，可使手術(shù)變得更加安全。盆壁筋膜包括閉孔內(nèi)肌筋膜、梨狀肌筋膜和骶前筋膜，它們共同參與構(gòu)成側(cè)方淋巴結(jié)區(qū)域的外側(cè)壁及背側(cè)壁，盆壁筋膜與淋巴脂肪組織之間同樣存在疏松間隙，易于分離。

從胚胎發(fā)育的角度看，盆腔側(cè)方腔室隨著盆骨發(fā)育及盆壁筋膜與臟筋膜之間的間隙受到側(cè)方牽拉而形成，因此最徹底的LLND應(yīng)該將盆腔側(cè)方腔室的所有組織整塊清除，但是盆腔側(cè)方腔室內(nèi)包含有重要的血管及神經(jīng)，必須予以保護(hù)，根據(jù)日本第9版《大腸癌規(guī)約》的淋巴結(jié)分組，第263D組淋巴結(jié)是膀胱腹下筋膜內(nèi)的淋巴結(jié)，沿髂內(nèi)血管回流方向引流，與第283組及第263P組淋巴結(jié)匯合，因此應(yīng)將這三組淋巴結(jié)予以清除。《中國直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019版）》[8]指出進(jìn)行LLND時應(yīng)盡量徹底清除閉孔和髂內(nèi)區(qū)域的淋巴結(jié)，這與盆腔側(cè)方腔室的范圍及盆腔器官的血液供應(yīng)分布相一致。

采用層面優(yōu)先入路的優(yōu)勢在于：（1）先確定淋巴結(jié)清掃的邊界后再行清掃，保證了清掃的徹底性；（2）先在筋膜間隙游離手術(shù)層面，避免邊分離筋膜間隙邊清掃淋巴結(jié)過程中出血、滲血污染解剖間隙，導(dǎo)致后續(xù)手術(shù)層面發(fā)生躍遷、引起不必要的副損傷，確保手術(shù)安全；（3）通過三個層面的分離優(yōu)先保護(hù)了輸尿管、盆叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，減少了術(shù)后因神經(jīng)損傷導(dǎo)致的功能障礙。

總的來說，輸尿管腹下神經(jīng)筋膜、膀胱腹下筋膜及盆壁筋膜是易于辨識的筋膜層面，依據(jù)層面優(yōu)先入路行直腸癌LLND層面清晰，解剖標(biāo)志恒定，可作為LLND的常規(guī)入路方式。