潘莎漪，黃東平，朱國英，方敏彥，李秋婷，方 青

根據(jù)中國殘疾人聯(lián)合會的統(tǒng)計顯示，截至2019年底，上海殘疾人總數(shù)為578 104人，占本地區(qū)戶籍人數(shù)的3.93%，其中60歲及以上的殘疾人口有383 875人，占全市殘疾人總數(shù)的66.4%，其中，以肢體殘疾比例最高，占47.75%[1]。根據(jù)上海市老齡辦和市統(tǒng)計局發(fā)布的最新人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2019年底，上海戶籍人口中60歲及以上人口達518.12萬人，占總?cè)丝诘?5.2%。由于殘疾現(xiàn)患率會隨著年齡的增長而升高以及人口老齡化的不斷加劇，上海市殘疾人數(shù)量仍將不斷增大。老齡化所致的老年殘疾人加劇已經(jīng)成為全世界的熱點話題之一，作為“雙重弱勢”群里的殘疾老年人更應(yīng)受到全社會的關(guān)注。殘疾老年人群受活動能力、工作性質(zhì)、經(jīng)濟收入、生活條件、心理問題等社會因素的影響，發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險的可能性更大?！吨袊澄锱c營養(yǎng)發(fā)展綱要（2014—2020）》提出，及時有效地對老年人群進行營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查，對于提高機體免疫力，減少疾病，降低致病、致殘、致死率具有重要作用。隨著全社會對營養(yǎng)問題的關(guān)注及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，營養(yǎng)評定的方法日漸完善。因此，筆者在2018年4—6月對上海普陀區(qū)社區(qū)殘疾老年人的營養(yǎng)不良風(fēng)險進行評估，以了解其營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素，為預(yù)防社區(qū)殘疾老年人營養(yǎng)不良提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

以《上海市殘疾人聯(lián)合會管理信息系統(tǒng)》登記的普陀區(qū)戶籍殘疾人為調(diào)查對象。該系統(tǒng)登記在冊的殘疾人均按照國家殘疾人評定標準，參加區(qū)級以上殘疾人聯(lián)合會組織的殘疾評定，持有殘疾證。本研究選擇居住在普陀區(qū)、年齡≥60周歲、自愿配合完成調(diào)查的殘疾人作為調(diào)查對象。

1.2 抽樣方法

本研究為橫斷面調(diào)查。根據(jù)類似調(diào)查的結(jié)果，殘疾老年人營養(yǎng)不良的患病率為16.7%，容許誤差3%，置信度0.95，利用PASS 11軟件計算需要樣本量626例。2017年普陀區(qū)殘疾老年人的數(shù)量約有2.4萬，調(diào)查對象的無應(yīng)答率為10%，問卷合格率為90%，則共需樣本量746例。采用整群抽樣方法，隨機抽取了1個街道的年齡≥60周歲殘疾人790名作為調(diào)查對象。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查問卷由微型營養(yǎng)評定簡表和一般情況表組成。微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）是在微型營養(yǎng)評定法的基礎(chǔ)上進行簡化而提出篩查方法，并得到共識指南的推薦[2-3]。其內(nèi)容包括BMI、近3個月內(nèi)的體重下降情況、飲食變化、應(yīng)激或急性疾病情況、活動能力和精神疾病等六大部分；總分為14分，12～14分為營養(yǎng)狀況正常，8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險，0～7分為營養(yǎng)不良。該簡表具有較高的敏感性和特異度[4]。

自編一般情況表，主要收集了人口學(xué)資料（如年齡、性別、文化程度、收入、居住狀態(tài)）和生活方式（居住狀態(tài)、吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣），以及慢性病、抑郁情況和近一年來跌倒史等信息。同時進行了人體測量（身高、體重、體成分）和活動能力測試 （優(yōu)勢手握力、步速）。

本次調(diào)查采用面對面問卷調(diào)查的方式。調(diào)查人員由上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院的臨床醫(yī)生和護士組成，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后開展集中調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本情況

實際完成有效調(diào)查783人，有效調(diào)查率為99.1%。其中以肢體殘疾比例最多（75.0%），其次是視力殘疾（16.7%），聽力殘疾（6.3%），其他類型殘疾（2.0%）。從殘疾等級上看，輕度（四級）殘疾最多 （67.3%），其次是中度（三級）殘疾（23.1%），重度 （一級和二級） 殘疾 （9.6%）。

調(diào)查對象的年齡最小是60歲，最大是80歲，平均年齡是（66.2±4.1）歲。其中，男性占53.5%，女性占46.5%；BMI平均為24.9±3.5，BMI正常的占38.7%，超重占43.5%，肥胖占15.6%，偏瘦占2.1%。平均握力：男性為（31.1±11.6） kg，女性為（17.6±7.5） kg，按照握力降低標準（男性 28 kg，女性 18 kg），調(diào)查對象中握力降低的比例為45.3%。

2.2 殘疾老年人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果

MNA-SF篩查結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀況正常的有656例（83.8%），其中120例（15.3%）的調(diào)查對象存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，7例（0.9%）有營養(yǎng)不良。不同人口學(xué)特征的殘疾老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險與營養(yǎng)不良的篩查結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 不同人口學(xué)特征的MNA-SF篩查結(jié)果

調(diào)查對象中，患慢性疾病的數(shù)量越多，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險/營養(yǎng)不良的比例越高；有抑郁、跌倒狀況以及握力降低的殘疾老年人其營養(yǎng)不良風(fēng)險/營養(yǎng)不良篩查陽性狀況高于正常組。見表2。

表2 不同健康狀況殘疾老年人的MNA-SF篩查結(jié)果

2.3 殘疾老年人營養(yǎng)風(fēng)險影響因素分析

采用二分類logistic回歸，分別以MNA-SF評價為因變量，自變量包括殘疾類型、殘疾等級、性別、年齡、文化程度、患慢性病數(shù)量、是否抑郁、一年內(nèi)跌倒和握力，模型結(jié)果顯示患慢性病數(shù)量、是否抑郁、一年內(nèi)跌倒和握力這四個變量具有統(tǒng)計學(xué)意義。患兩種及以上慢性疾病的殘疾老年人發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險是無慢性病者的2.45倍。有抑郁癥狀的殘疾老年人發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險是無抑郁癥狀者的3.45倍。過去一年有跌倒的調(diào)查對象發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險比無跌倒的高80%。握力降低的殘疾老年人發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險要比握力正常者高58%。見表3。

表3 影響社區(qū)殘疾老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險的因素

3 討論

營養(yǎng)篩查、評定和干預(yù)是營養(yǎng)規(guī)范化診療關(guān)鍵的三個步驟。2018年全球（營養(yǎng)）領(lǐng)導(dǎo)人制定的營養(yǎng)不良診斷標準共識（GLIM）也繼續(xù)明確了第一步仍然是營養(yǎng)篩查。MNA-SF量表也是共識推薦的用于社區(qū)的篩查工具[5]。此次調(diào)查的社區(qū)殘疾老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率為16.2%，低于北京某社區(qū)老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險率的24%[6]，但與上海某養(yǎng)老機構(gòu)營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查研究結(jié)果的16.3%基本一致[7]。

本研究顯示，患有軀體慢性疾病的殘疾老人營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率與患慢性疾病的數(shù)量成正比。無慢性疾病的殘疾老年人發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險概率為8%，低于患1種、 2種和3種及以上慢性疾病者（15.4%、 19.3%和22%）。出現(xiàn)上述情況的原因可能是：①由于慢性消耗性疾病患者有額外的營養(yǎng)需求，而殘疾老年人的普通膳食攝入無法滿足其營養(yǎng)需求；②部分慢性疾病如糖尿病、高血壓患者未能根據(jù)疾病情況對飲食進行科學(xué)的調(diào)整，或過度限制等原因影響了營養(yǎng)狀況[8]；③與慢性疾病本身導(dǎo)致的胃腸功能障礙、咀嚼功能減弱、厭食等情況有關(guān)。

在對老年人衰弱發(fā)生的影響因素研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁與衰弱有著關(guān)聯(lián)性。雖然尚未明確發(fā)生機制，但可能導(dǎo)致老年人身體功能下降、認識受損、睡眠障礙、營養(yǎng)不良等，進而引發(fā)衰弱[9]。王融等[10]研究顯示，營養(yǎng)不良老年患者的焦慮狀態(tài)與抑郁狀態(tài)均較為嚴重，二者存在顯著相關(guān)性。吳倩倩等[11]研究證實，焦慮、抑郁等精神心理狀態(tài)與消化道癥狀相關(guān)。本研究顯示，患有抑郁的殘疾老年人發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險的概率為35%，高于無抑郁者（11.5%）。因抑郁發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險的原因可能是：①抑郁患者的負面情緒導(dǎo)致食欲下降、攝入不足；②抑郁患者久坐不動、活動量下降導(dǎo)致食欲不振；③抑郁患者依從性相對較差，無法滿足健康飲食需求。

北京某醫(yī)院的一項調(diào)查顯示[12]，老年患者有跌倒高度風(fēng)險的占44.9%，有跌倒高度風(fēng)險的老年患者中營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率為46.9%，跌倒風(fēng)險發(fā)生率與營養(yǎng)狀況相關(guān)聯(lián)。本研究也證實，過去一年有跌倒史的殘疾老年人發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險的概率為24.2%，高于過去一年無跌倒史者（14.1%）。跌倒會引起平衡受損、降低行動能力、肌力差等情況發(fā)生，進而降低了胃腸道的消化能力、食欲減弱、攝入不足，增加了營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生率。存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年殘疾人更容易因為肌無力等原因誘發(fā)意外跌倒。由此可見，跌倒與營養(yǎng)不良的風(fēng)險有密切關(guān)系，相互影響并相互制約。有研究證實，營養(yǎng)干預(yù)可有效減少跌倒率，提高生存質(zhì)量[13]。因此，可以通過改善營養(yǎng)狀況減少跌倒的發(fā)生，降低老年人致殘、失能的概率[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在殘疾老年人中，握力降低者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的概率為22.2%，高于握力正常者（11.3%）。謝華等[15]利用握力指數(shù)對社區(qū)老年人進行營養(yǎng)不良篩查，結(jié)果表明社區(qū)有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年人握力指數(shù)顯示降低。這與本研究結(jié)果相似。胡美玲等[16]研究證實了握力與營養(yǎng)指標密切相關(guān)。握力與個體營養(yǎng)狀況有著密不可分的關(guān)系，良好的營養(yǎng)狀況是提高握力的影響因素之一[17]。肢體殘疾者本身存在握力下降的可能，伴隨殘疾導(dǎo)致的骨骼肌減少，骨骼肌刺激減少導(dǎo)致的肌肉萎縮，若不干預(yù)則形成惡性循環(huán)。因此，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的殘疾老年人更容易發(fā)生握力降低的風(fēng)險。

本研究的局限性：①幾乎沒有納入智力障礙和精神殘疾的研究對象。在中國持證的殘疾人中，智力障礙和精神殘疾的占14%。少數(shù)研究表明這部分弱勢群體發(fā)生營養(yǎng)不良相關(guān)疾?。ɡ绯睾头逝郑┑娘L(fēng)險較高[18]。②缺乏調(diào)查對象每日膳食能量和特定營養(yǎng)素（例如蛋白質(zhì)）攝入的資料，而這些膳食信息在營養(yǎng)不良的發(fā)生發(fā)展中也有重要意義。

綜上所述，作為社會弱勢群體中的弱勢者，殘疾老年人的營養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要。提高殘疾老年人的生活質(zhì)量，實現(xiàn)“全民健康”目標是全社會的責(zé)任。