陳麗， 馮群虎， 林豐夏， 岳洪鈞， 湯雅薇

[1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510405；2.深圳市寶安中醫(yī)院（集團），廣東深圳518100]

貧血痔這一概念于2004年由陳少明教授在《肛腸病診療新技術(shù)圖解》[1]中首次提出，是指痔病引起痔源性失血而導致不同程度貧血，表現(xiàn)為肛門鏡下直腸黏膜蒼白像的患者。根據(jù)貧血分度又可將其分類為輕度、中度、重度、極重度貧血痔。本病在任何年齡均可發(fā)病，臨床常見，發(fā)病兇險，屬中醫(yī)肛腸急癥范疇[2]。目前國內(nèi)對貧血痔的疾病進展、診療方案等研究較少，且未形成統(tǒng)一的專家共識。加之臨床醫(yī)師在接診過程中往往重視重度、極重度貧血痔患者，而忽略輕中度貧血痔的早期診斷和治療，延誤最佳治療時機。我院肛腸科在運用補中益氣湯聯(lián)合督灸治療輕中度貧血痔方面取得初步成效，但尚未開展系統(tǒng)的隨機對照研究。因此，本研究采用隨機對照試驗，進一步探討補中益氣湯聯(lián)合督灸治療輕中度貧血痔的臨床療效，以期為輕中度貧血痔的中醫(yī)藥治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年9月至2020年10月深圳市寶安中醫(yī)院（集團）肛腸科門診部收治的輕中度貧血痔脾虛氣陷證患者，共60例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并通過深圳市寶安中醫(yī)院（集團）倫理委員會的審核批準。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準西醫(yī)診斷標準：痔的診斷參照2006年版《痔臨床診治指南（草案）》[3]中混合痔的診斷標準；貧血的診斷參照人民衛(wèi)生出版社出版的第9版《內(nèi)科學》[4]中根據(jù)血紅蛋白（HGB）濃度對貧血的嚴重度劃分標準，輕度貧血：90 g/L≤HGB（女性）＜110 g/L，90 g/L≤HGB（男性）＜120 g/L；中度貧血：60 g/L≤HGB＜90 g/L。中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)外科學》[5]中混合痔脾虛氣陷證診斷標準，臨床表現(xiàn)為肛門松弛，便血色鮮紅或淡，面白少華，神疲乏力，少氣懶言，納少便溏，舌淡，邊有齒痕，苔白，脈弱。

1.2.2 納入標準①符合上述混合痔和輕中度貧血診斷標準；②中醫(yī)證型為脾虛氣陷證；③年齡為18～60歲，不限性別；④無其他嚴重疾病，唯一診斷為貧血痔；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準①伴有凝血功能障礙的患者；②其他原因貧血，如：造血原料不足、造血功能障礙、慢性系統(tǒng)性疾病、消耗性疾病、溶血性貧血及各種原因所致失血性貧血的患者；③肛門鏡下痔核有接觸性出血、點狀溢血、噴血等活動性出血灶的患者；④合并有肛瘺、肛周膿腫、炎癥性腸病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤的患者；⑤妊娠期、哺乳期或近期準備妊娠的患者；⑥伴有嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病的患者；⑦近3個月內(nèi)有輸血的患者；⑧全身貧血癥狀明顯，HGB水平低于60 g/L需要輸血的患者。

1.2.4 剔除標準①治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，需立即實施相應(yīng)醫(yī)療救治措施的患者；②依從性差，中途中斷治療，或治療過程中自行使用其他治療措施，無法判斷療效的患者；③資料不全，影響療效判斷的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組給予督灸治療。囑患者臥床休息，減少重體力勞動，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。由門診中醫(yī)治療室經(jīng)驗豐富的護士行督脈灸?；颊卟扇「┡P位，暴露背部，消毒大椎至腰陽關(guān)段；準備好姜汁及碾碎后的姜末，先將姜汁涂抹背部，覆蓋無菌紗布，四周放置毛巾，平鋪放置適應(yīng)患者督脈長度的姜段，厚約3 cm，寬可覆蓋至后正中線左右各旁開2寸，放置圓柱狀艾絨，長度與姜段一致；注射器抽取少量酒精，撒至艾炷上，點火機點燃艾炷。以患者皮膚潮紅不灼痛為度，若患者感覺溫度過高，則用數(shù)根無菌棉簽放置在紗布下。每次施灸1壯，3 d治療1次，療程為1個月。

1.3.2 治療組給予補中益氣湯聯(lián)合督灸治療。①督灸治療同對照組。②中藥治療。補中益氣湯的藥物組成：人參15 g，白術(shù)10 g，黃芪30 g，當歸身10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，升麻10 g，炙甘草10 g。每天1劑，常規(guī)煎取200 mL（由深圳康美智慧藥房統(tǒng)一煎制），分早晚2次溫服。療程為1個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫(yī)證候積分中醫(yī)證候積分表見表1。該積分表包括便血顏色、面色、神疲乏力、少氣懶言等4個癥狀條目，每個癥狀條目按輕度、中度、重度3個等級分別計為1分、2分、3分，綜合各項癥狀得分。分值越高，代表貧血痔程度越嚴重。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

表1 貧血痔脾虛氣陷證的中醫(yī)證候積分表Table 1 Comparison of TCM syndrome scoring for the hemorrhoids patients with anemia differentiates as the syndrome of spleen deficiency with sinking of qi

1.4.2 貧血相關(guān)指標測定采用全自動細胞分析儀測定患者血常規(guī)，包括：HGB、紅細胞計數(shù)（RBC）、紅細胞壓積（HCT）、平均紅細胞體積（MCV）、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（RET）。觀察2組患者治療前后HGB、RET、HCT、RBC、MCV等貧血相關(guān)指標的變化情況。

1.4.3 血漿2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）濃度測定采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒（購于深圳芬德技術(shù)有限公司）檢測血漿2，3-DPG濃度。2，3-DPG水平是評價HGB對氧親和力的常用指標之一[6]，是2，3-二磷酸甘油酸旁路的中間產(chǎn)物。2，3-DPG濃度升高，則HGB氧親和力降低，機體釋氧量增加；反之，2，3-DPG濃度降低，則HGB氧親和力升高，機體組織缺氧[7]。觀察2組患者治療前后2，3-DPG濃度的變化情況。

1.5 中醫(yī)證候療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]，采用尼莫地平法計算證候積分減少率：證候積分減少率＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：臨床癥狀及體征基本或完全消失，證候積分減少≥95%；顯效：患者臨床癥狀體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%；有效：臨床癥狀及體征有所改善，30%≤證候積分減少＜70%；無效：臨床癥狀及體征無改善，甚或加重，證候積分減少＜30%?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布）用均數(shù)±標準差（±s）表示，方差齊時組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，方差不齊時采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組30例患者中，男15例，女15例；年齡18～60歲，平均年齡（35.53±7.84）歲；平均病程（5.67±2.45）年；混合痔分度：Ⅱ度18例，Ⅲ度12例；貧血分度：輕度16例，中度14例。對照組30例患者中，男13例，女17例；年齡18～60歲，平均年齡（35.67±9.29）歲；平均病程（5.30±1.82）年；混合痔分度：Ⅱ度16例，Ⅲ度14例；貧血分度：輕度14例，中度16例。2組患者的性別、年齡、病程、混合痔分度和貧血分度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的中醫(yī)證候積分較治療前明顯降低（P＜0.01），而對照組降低不明顯（P＞0.05）；組間比較，治療組對中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 2組輕中度貧血痔患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of the hemorrhoids patients with mild to moderate anemia before and after treatment （±s，分）

表2 2組輕中度貧血痔患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of the hemorrhoids patients with mild to moderate anemia before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.3 2組患者治療前后貧血相關(guān)指標比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的HGB、RBC、HCT、RET、MCV水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的HGB、HCT、RET水平均較治療前升高（P＜0.01），而對照組均無明顯升高（P＞0.05）；組間比較，治療組的HGB、RBC、HCT、RET水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 2組輕中度貧血痔患者治療前后貧血相關(guān)指標比較Table 3 Comparison of anemia related indexes in the two groups of the hemorrhoids patients with mild to moderate anemia before and after treatment （±s）

表3 2組輕中度貧血痔患者治療前后貧血相關(guān)指標比較Table 3 Comparison of anemia related indexes in the two groups of the hemorrhoids patients with mild to moderate anemia before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

?

2.4 2組患者治療前后2，3-DPG濃度比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患血漿2，3-DPG濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組輕度貧血痔患者及對照組中度貧血痔患者血漿2，3-DPG濃度均無明顯升高（P＞0.05），而治療組中度貧血痔患者血漿2，3-DPG濃度較治療前明顯升高（P＜0.01）；組間比較，治療組的輕度和中度貧血痔患者血漿2，3-DPG濃度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表4 2組輕中度貧血痔患者治療前后血漿2，3-DPG濃度比較Table 4 Comparison of plasma 2，3-DPG concentration in the two groups of the hemorrhoids patients with mild to moderate anemia before and after treatment（±s，μmol·mL-1）

表4 2組輕中度貧血痔患者治療前后血漿2，3-DPG濃度比較Table 4 Comparison of plasma 2，3-DPG concentration in the two groups of the hemorrhoids patients with mild to moderate anemia before and after treatment（±s，μmol·mL-1）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.5 2組患者中醫(yī)證候療效比較表5結(jié)果顯示：治療1個月后，治療組的總有效率為93.3%（28/30），對照組為56.7%（17/30），組間比較，治療組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表5 2組輕中度貧血痔患者中醫(yī)證候療效比較Table 5 Comparison of efficacy for TCM syndrome in the two groups of the hemorrhoids patients with mild to moderate anemia after treatment [例（%）]

3 討論

中國中西醫(yī)結(jié)合學會大腸肛門病專業(yè)委員會根據(jù)疾病普查結(jié)果指出，國內(nèi)肛門直腸疾病中痔的發(fā)病率為51.56%，占肛腸疾病的87.25%[9]。譚康聯(lián)等[10]在441例痔合并貧血患者的中醫(yī)證候分布特點分析中發(fā)現(xiàn)，貧血痔患者主要癥狀中便血高達433頻次，占98.19%。因此臨床中由痔源性出血導致的貧血不在少數(shù)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素是慢性失血。慢性失血可以引起機體缺氧，心臟做功增加，出現(xiàn)心悸、心慌不適，嚴重者可出現(xiàn)心律失常，以及機體血供不足而出現(xiàn)頭暈、乏力、呼吸困難等全身癥狀。其主要治療手段為輸血，以快速升高血紅蛋白指數(shù)，從而改善貧血狀態(tài)。然而，輸血只是急性期治療手段，長期輸血可并發(fā)血色病以及存在輸血不良反應(yīng)等風險[7]，并且我國血庫資源緊張，血液供需矛盾非常突出[11-12]，因此，運用中醫(yī)藥經(jīng)典方劑治療輕中度貧血痔，在減輕患者輸血經(jīng)濟負擔，促進血庫用血資源優(yōu)化等方面意義重大。

中醫(yī)學中，本病歸屬于“血證·便血”和“虛勞·血虛”等范疇。祖國醫(yī)學認為，貧血痔發(fā)生的主要病因病機是脾胃虛弱，脾虛失于固攝，脾主統(tǒng)血功能失常，血耗外溢，氣隨血脫，久則氣血虧虛，血運不暢而致肛周局部氣滯血瘀，滋生腫物，肛周腫物破損，鮮血點滴而下，加之新血不生成血證、虛勞。又脾主運化，為人體氣機升降之樞紐，脾虛失于運化，升降失司，氣血生化乏源，上不能榮養(yǎng)頭面，下不能潤腸生津，久則腸燥血虧。故治則當以虛者補之，法當益氣健脾生血。羅湛濱教授亦指出，貧血痔的辨治應(yīng)當重視后天脾胃根本，有形之血不可速生，首當急固無形之氣，化氣而后生血[13]。

本研究中，針對輕中度貧血痔的治療，我們在辨證論治基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)適宜技術(shù)，實現(xiàn)從“外補”到“內(nèi)生”的合力，以促進貧血痔患者的氣血內(nèi)生。督脈為人體陽脈之海，總督一身陽脈氣血。督灸之法通過將辛溫之生姜、艾絨透熱于陽脈，以溫經(jīng)通絡(luò)、振奮陽氣、調(diào)節(jié)臟腑而起到調(diào)動陽經(jīng)氣血之功效，同時其溫通之力又可促進周身血液循環(huán)，使瘀血得散，新血得生[14]。補中益氣湯出自“金元四大家”之一的易水學派名家李杲所著《脾胃論》，主要用于治療脾虛氣陷之證，方中黃芪味甘色黃，生土益脾胃，升陽益氣為君；臣以黨參甘溫除熱，養(yǎng)陰益氣，又以當歸身以和血脈，使氣血運行而不滯；配以陳皮以導滯氣，理氣健脾，色黃入脾胃又益元氣，得甘乃可升陽助脾；又入升麻，引藥入陽明，助胃氣升騰；入柴胡，引清氣，行少陽之氣上升；白術(shù)味苦，苦能燥濕，除腸中熱，健脾利腸間氣血；再以炙甘草甘溫色黃，健脾補氣，調(diào)和諸藥。補中益氣湯一方通過補益氣血、調(diào)暢氣機，使肛周局部氣血盈溢通暢，血生氣固，從而促進機體營養(yǎng)物質(zhì)吸收，增強造血能力，改善貧血痔癥狀。田景平等[15]選取35 310篇有關(guān)“貧血”文獻進行證治方藥規(guī)律分析，指出當歸、人參、黃芪、白術(shù)、甘草等為治療貧血排名前5位的中藥。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪皂苷能增強骨髓造血能力，為各種貧血治療提供理論依據(jù)[16]。人參皂苷能通過改進相連蛋白表達，抑制缺氧誘導因子，誘導相關(guān)信號通路產(chǎn)生炎性介質(zhì)以減輕缺氧，起到抗氧化作用[17]。馬清林等[18]通過對文獻檢索指出，當歸發(fā)揮造血功能的主要成分是當歸多糖（ASP），其作用機制主要通過促進造血干細胞的增殖，改善造血微環(huán)境，降低細胞凋亡，保護肝、脾、胸腺等造血器官而促進造血功能的恢復。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過1個月治療后，治療組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），且治療組患者的血紅蛋白（HGB）水平明顯上升，患者的造血能力明顯增強，中醫(yī)證候評分和貧血相關(guān)指標明顯改善，血漿2，3-DPG濃度明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。表明補中益氣湯聯(lián)合督灸治療輕中度貧血痔脾虛氣陷證患者療效確切，可有效改善中醫(yī)證候和貧血相關(guān)指標，提高患者血漿2，3-DPG濃度，增加血氧釋放量，改善組織缺氧狀態(tài)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。