徐文宇， 付文洋， 李逸雪， 蔡瑋， 葉美婷

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033）

耳鳴是指沒(méi)有外界相應(yīng)刺激時(shí)患者自主感知的聲音，是臨床常見(jiàn)癥狀之一。而肝火上擾型耳鳴患者尤易出現(xiàn)煩躁等不良情緒，從而加劇情緒波動(dòng)，對(duì)學(xué)習(xí)、工作等帶來(lái)不良影響，進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量。龍膽瀉肝湯是中醫(yī)治療肝火上擾型耳鳴的常用方劑，耳鳴的習(xí)服療法鼓勵(lì)患者以積極的態(tài)度替代消極態(tài)度以習(xí)慣、適應(yīng)耳鳴，從而減少不良情緒的產(chǎn)生。本研究采用龍膽瀉肝湯聯(lián)合習(xí)服療法治療耳鳴，取得較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用自身前后對(duì)照研究方法，選取2018年10月至2019年9月在深圳市中醫(yī)院耳鼻喉科就診的肝火上擾型耳鳴患者，共62例。其中，男性30例，女性32例；年齡18～64歲，平均年齡（37.95±10.66）歲；病程0.5～24個(gè)月，平均病程（9.25±5.25）個(gè)月。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過(guò)深圳市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《耳鳴的診斷和治療指南（建議案）》[1]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[2]中肝火上擾型耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述耳鳴的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為肝火上擾型；③臨床資料完整；④無(wú)意識(shí)障礙；⑤同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患有精神性疾病的患者；②合并有肝臟、心臟以及腎臟等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者；③患有耳鳴相關(guān)器質(zhì)性疾病的患者；④妊娠期和哺乳期婦女；⑤過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)試驗(yàn)藥物存在過(guò)敏史的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①未能堅(jiān)持完成全部療程治療的患者；②接受其他治療方法治療的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 心理咨詢所有患者治療前填寫(xiě)耳鳴殘疾評(píng)估量表（THI）[3]，根據(jù)得分對(duì)每位患者進(jìn)行心理咨詢。主要包括以下內(nèi)容：①告知患者耳鳴是與聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)不相關(guān)的其他損傷或者是聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能紊亂引起的，可以通過(guò)大腦的相關(guān)學(xué)習(xí)達(dá)到對(duì)耳鳴的反應(yīng)適應(yīng)或者感知適應(yīng)；②向患者詳細(xì)解釋測(cè)試結(jié)果的意義，分析可能造成耳鳴的原因，告知患者耳鳴可能帶來(lái)的結(jié)果，教會(huì)患者如何應(yīng)對(duì)耳鳴，盡量避免過(guò)于吵鬧和安靜的環(huán)境。

1.6.2 聲音治療根據(jù)患者喜好，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的聲音治療。通過(guò)電腦、手機(jī)等便攜設(shè)備下載自然界聲音或者古典音樂(lè)及輕音樂(lè)，避免搖滾等激烈的音樂(lè)，并將音量調(diào)整到不完全掩蔽耳鳴且患者自覺(jué)適宜的大小，工作、學(xué)習(xí)時(shí)均可進(jìn)行治療，每天聲音治療時(shí)間約4 h。

1.6.3 藥物治療給予龍膽瀉肝湯方治療。龍膽瀉肝湯的方藥組成：龍膽20 g、梔子10 g、黃芩15 g、柴胡20 g、生地黃20 g、車前子15 g、澤瀉15 g、川木通20 g、生甘草5 g、當(dāng)歸15 g。可隨癥加減。上述中藥均由深圳市中醫(yī)院康美藥房提供。每日1劑，常規(guī)煎取300 mL，分2次服用，每次150 mL。連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 THI量表評(píng)分THI量表評(píng)分包括情感性（E項(xiàng)值）、功能性（F項(xiàng)值）、嚴(yán)重性（C項(xiàng)值）等3個(gè)維度共23個(gè)條目，總分為0～100分，分值越高，表示耳鳴殘疾越嚴(yán)重[3]。觀察患者治療前、治療4周后及隨訪半年后THI量表評(píng)分的變化情況。

1.7.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)THI量表評(píng)分將耳鳴殘疾分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)：0～16分，無(wú)殘疾；Ⅱ級(jí)：18～36分，輕度；Ⅲ級(jí)：38～56分，中度；Ⅳ級(jí)：58～76分，重度；Ⅴ級(jí)：78～100分，災(zāi)難性。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：耳鳴及伴隨癥狀消失；顯效：耳鳴程度降低≥2個(gè)級(jí)別；有效：耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別；無(wú)效：耳鳴程度無(wú)改變。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前與治療后和隨訪后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，治療后與隨訪后比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后及隨訪后THI評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療后和隨訪半年后，患者THI量表的情感性（E項(xiàng)值）、功能性（F項(xiàng)值）、嚴(yán)重性（C項(xiàng)值）等3個(gè)維度分值及總分值均較治療前明顯降低（P＜0.01），而且隨訪半年后的各個(gè)維度分值及總分值也均較治療后明顯降低（P＜0.01），表明龍膽瀉肝湯聯(lián)合習(xí)服療法可有效治療肝火上擾型耳鳴，且具有較好的遠(yuǎn)期療效。

表1 肝火上擾型耳鳴患者治療前后及隨訪半年后THI評(píng)分比較Table 1 Comparison of THI scores in the tinnitus patients with the syndrome of up-disturbance of liver fire before and after treatment and after follow-up for half a year （±s，分）

表1 肝火上擾型耳鳴患者治療前后及隨訪半年后THI評(píng)分比較Table 1 Comparison of THI scores in the tinnitus patients with the syndrome of up-disturbance of liver fire before and after treatment and after follow-up for half a year （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與治療后比較

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2.2 治療后與隨訪半年后的療效比較表2結(jié)果顯示：治療4周后和隨訪半年后的總有效率分別為87.1%（54/62）和91.9%（57/62）；經(jīng)秩和檢驗(yàn)，隨訪半年后的療效優(yōu)于治療4周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 肝火上擾型耳鳴患者治療后及隨訪半年后的療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy in the tinnitus patients with the syndrome of up-disturbance of liver fire after treatment and after follow-up for half a year[例（%）]

3 討論

耳鳴指患者自覺(jué)耳內(nèi)鳴響，而外部并沒(méi)有相應(yīng)聲源的主觀感覺(jué)癥狀，可出現(xiàn)在單側(cè)或者雙側(cè)。據(jù)調(diào)查顯示，全世界患過(guò)耳鳴癥狀的人在17%左右[4]，亞洲耳鳴的患病率達(dá)18.6%[5]。耳鳴病因復(fù)雜，與多種因素具有相關(guān)性，發(fā)病機(jī)制尚未明確，但常與患者抑郁、焦慮等情緒有關(guān)[6]。目前西醫(yī)對(duì)耳鳴的治療并未達(dá)成共識(shí)，常見(jiàn)的西醫(yī)治療藥物包括血管擴(kuò)張類、營(yíng)養(yǎng)類、抗抑郁、抗驚厥、抗心律失常藥、谷氨酸受體拮抗劑及肌松劑等，但效果尚不明確。習(xí)服療法作為西醫(yī)目前常用的治療方法之一，可以從心理治療、聲音治療、提高行為認(rèn)知等方面緩解或改善患者的不良情緒，從而治療耳鳴。據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)研究[7]表明，其治療效果良好且作用持久。

中醫(yī)對(duì)耳鳴的研究最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》曰：“木郁之發(fā)，甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)”，指出耳鳴與肝相關(guān)?！端貑?wèn)·脈解篇》云：“所謂耳鳴者，陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍，故耳鳴也”，認(rèn)為陰陽(yáng)升降失?？梢鸲Q。肝主疏泄，主條暢氣機(jī)；情志不暢，肝失條達(dá)，則肝氣郁結(jié)，甚者郁而化火，火為陽(yáng)邪，上擾清竅，引起陰陽(yáng)升降失調(diào)而導(dǎo)致耳鳴。相關(guān)資料[8]表明，在耳鳴患者中，肝火上擾證型所占比例較高。肝火上擾型耳鳴治法為清肝瀉火。龍膽瀉肝湯中龍膽性寒，入肝經(jīng)，清肝退火；梔子、黃芩瀉火解毒；柴胡疏肝解郁，復(fù)肝疏泄之功；生地黃養(yǎng)陰并清肝木之熱；車前子、木通、澤瀉清熱并引熱下行，給熱邪以出路；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清肝瀉火的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[9]表明，龍膽瀉肝湯能改善血液循環(huán)并改善組織的血氧供應(yīng)，從而產(chǎn)生良好的治療耳鳴效果。

本研究結(jié)果表明，通過(guò)將口服龍膽瀉肝湯與接受習(xí)服療法治療相結(jié)合，可達(dá)到明顯提高耳鳴治療效果的目的，且其遠(yuǎn)期療效較佳，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。