侯建峰， 盧麗波， 鐘文珍， 李麗慧， 劉玲

（1.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院婦科，廣東珠海519000；2.珠海市婦幼保健院，廣東珠海519001）

子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生，表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)、腺體和間質(zhì)比例的改變，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多[1]。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）在子宮內(nèi)膜病理分類方面根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性分為子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生（endometrial hyperplasia without atypia，EH）和子宮內(nèi)膜不典型增生（atypical hyperplasia，AH）。子宮內(nèi)膜增生屬子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，又是育齡期非妊娠婦女異常子宮出血的常見病因，故應(yīng)積極干預(yù)治療。中醫(yī)藥在治療月經(jīng)失調(diào)方面有其特色和優(yōu)勢。子宮內(nèi)膜增生屬病理診斷，在中醫(yī)婦科中無專門論述，可參照“崩漏”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”等論治。子宮內(nèi)膜增生有其特殊的病理和預(yù)后，目前的中醫(yī)婦科辨證尚未能全面體現(xiàn)其特點(diǎn)。我們認(rèn)為，中醫(yī)婦科也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展以豐富中醫(yī)婦科辨證內(nèi)涵，故有必要對(duì)該病的病證特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析。我們贊同部分中醫(yī)學(xué)者提出的“病理過程與證結(jié)合”[2]和“同病類證”[3]的辨證觀點(diǎn)?；诖?，本研究對(duì)子宮內(nèi)膜增生的中醫(yī)臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，并對(duì)其辨證提出思考?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組采用回顧性調(diào)查分析方法，收集2016年5月至2020年5月期間在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院婦科因“異常子宮出血”住院治療，經(jīng)宮腔鏡檢查及診刮，病理診斷為EH或AH的患者，共112例。其中EH組90例，AH組22例；而EH組中，單純性增生組73例，復(fù)雜性增生組17例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)過廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：BE-2019-133-01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有病例均經(jīng)宮腔鏡檢查及分段診斷性刮宮，內(nèi)膜病理經(jīng)廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院病理科診斷，并由2位病理醫(yī)師核對(duì)，按2014年WHO子宮內(nèi)膜病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為EH或AH。其中EH仍按2003年WHO子宮內(nèi)膜病理診斷標(biāo)準(zhǔn)分為單純性增生和復(fù)雜性增生。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①于2016年5月至2020年5月期間因“異常子宮出血”在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院婦科住院治療；②年齡為18～55歲；③子宮內(nèi)膜病理診斷符合EH及AH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④臨床資料完整的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有子宮腺肌病、黏膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤明顯突向?qū)m腔的患者；②合并有造血系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重的肝、腎功能異常的患者；③哺乳期患者；④臨床資料不完整的患者。

1.5 研究方法采用回顧性調(diào)查分析方法。首先按全國普通高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》（第7版）[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)子宮內(nèi)膜增生不同病理類型的中醫(yī)辨病情況。進(jìn)一步收集其發(fā)病年齡，月經(jīng)色、量、質(zhì)情況，伴隨癥狀，舌脈，以及宮腔鏡下表現(xiàn)、合并疾病和乳腺彩超等輔助檢查情況，分析子宮內(nèi)膜增生不同病理類型的中醫(yī)證候及病機(jī)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；不符合正態(tài)分布者用中位數(shù)和四分位間距[M（P25~P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡和病程分布情況表1和表2結(jié)果顯示：不同病理類型子宮內(nèi)膜增生患者的發(fā)病年齡和病程分布情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 子宮內(nèi)膜增生患者不同病理類型的發(fā)病年齡分布情況Table 1 Distribution of onset age of endometrial hyperplasia patients with various pathological types（±s）

表1 子宮內(nèi)膜增生患者不同病理類型的發(fā)病年齡分布情況Table 1 Distribution of onset age of endometrial hyperplasia patients with various pathological types（±s）

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表2 子宮內(nèi)膜增生患者不同病理類型的病程分布情況Table 2 Distribution of the course of disease of endometrial hyperplasia patients with various pathological types [M（P25~P75）]

2.2 中醫(yī)四診資料分布情況表3和表4結(jié)果顯示：除AH組的崩中暴下發(fā)生率[35.0%（7/22）]明顯高 于EH組[7.8%（7/90）]，且 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意義（P＜0.01）外，不同病理類型子宮內(nèi)膜增生患者的其他中醫(yī)四診資料，包括月經(jīng)情況（主癥）、伴隨癥狀（兼癥）和舌脈情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。主癥方面，可反映實(shí)熱之經(jīng)血色紅質(zhì)稠、虛證之色淡質(zhì)稀等多不典型；另一部分患者無月經(jīng)失調(diào)，以超聲內(nèi)膜異常為主。兼癥方面，常見為腰膝酸軟、小腹隱痛，伴血虛者可見頭暈乏力，其余多無典型兼癥。舌質(zhì)方面，常見舌淡黯和舌紅；舌苔方面，可見少苔、薄白苔、薄白膩、黃膩苔等，但常需舍苔從證。脈象方面，兼血虛者，可見典型細(xì)數(shù)、沉細(xì)脈等，其余脈象繁雜，多需舍脈從證。綜合中醫(yī)四診資料，其辨證以腎虛肝郁、血瘀氣滯為主，出血過多時(shí)可伴血虛。

表3 子宮內(nèi)膜增生患者不同病理類型的月經(jīng)情況（主癥）Table 3 Distribution of the primary symptoms of menstruation of endometrial hyperplasia patients with various pathological types [例（%）]

表4 子宮內(nèi)膜增生患者不同病理類型的伴隨癥狀（次癥）和舌質(zhì)情況Table 4 Distribution of the accompanying symptoms and tongue texture of endometrial hyperplasia patients with various pathological types [例（%）]

2.3 中醫(yī)辨病分布情況表5結(jié)果顯示：不同病理類型子宮內(nèi)膜增生患者EH組與AH組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.528，P=0.807）；在EH患者中，單純性增生與復(fù)雜性增生比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.464，P=0.305）。

表5 子宮內(nèi)膜增生患者不同病理類型的中醫(yī)辨病分布情況Table 5 The disease differentiation for endometrial hyperplasia patients with various pathological types [例（%）]

2.4 宮腔鏡下表現(xiàn)情況子宮內(nèi)膜增生患者宮腔鏡下均表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，厚薄不均，局限隆起，局部血管豐富、擴(kuò)張等；其中伴有典型子宮內(nèi)膜息肉形成者占50.9%（57/112）。

2.5 合并疾病情況112例患者中，合并子宮肌瘤者占34.8%（39/112），合并子宮腺肌病者占12.5%（12/112），合并乳房美國放射線協(xié)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Brest Imaging-Reporting and Data System）分級(jí)2~4A類結(jié)節(jié)者占52.7%（59/112），未見乳房惡性腫瘤。并發(fā)貧血者占41.1%（46/112），其中發(fā)展至重度貧血者占7.1%（8/112）。

2.6 治療轉(zhuǎn)歸情況90例EH患者中，7例因合并子宮腺肌病、子宮肌瘤等行全子宮切除術(shù)，81例予左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（曼月樂）治療，2例以炔諾酮片口服治療。所有EH保守治療患者中17例失訪，其余67例經(jīng)1～2次復(fù)查內(nèi)膜病理，均轉(zhuǎn)陰性。22例AH患者中，19例行全子宮切除術(shù)；3例以曼月樂治療，均經(jīng)2次病理復(fù)查內(nèi)膜轉(zhuǎn)陰。

3 討論

對(duì)于子宮內(nèi)膜增生中醫(yī)目前仍按“崩漏”“月經(jīng)過多”等傳統(tǒng)辨病。在此筆者提議可將中醫(yī)辨病與西醫(yī)進(jìn)展接軌，如參考“異常子宮出血”的診斷及PALM-COEIN分類術(shù)語，以利于中醫(yī)婦科診斷和術(shù)語規(guī)范化及中西醫(yī)間交流。對(duì)于本病的辨證，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常參照傳統(tǒng)“崩漏”的辨證，常見證型有脾虛、腎虛、血熱、血瘀等。也有學(xué)者對(duì)本病辨證進(jìn)行了探索。如賀豐杰等[5]認(rèn)為，子宮內(nèi)膜增生以血瘀證為主。丁芳等[6]則認(rèn)為，本病辨證當(dāng)以腎虛血瘀為主。而田淑霄認(rèn)為，本病除歸“崩漏”外，還屬“癥瘕”范疇，治療應(yīng)止崩漏的同時(shí)兼顧軟堅(jiān)散結(jié)消癥[7]。另外，楊利俠等[8]認(rèn)為，本病病機(jī)局部因素為虛、熱、瘀，整體因素為陰虛陽搏，出血期的中醫(yī)證型有腎虛夾瘀、陰虛夾瘀、氣虛夾瘀、郁熱夾瘀。可見，目前對(duì)子宮內(nèi)膜增生的中醫(yī)辨證尚未有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

從辨證角度，傳統(tǒng)辨證以月經(jīng)血之量色質(zhì)及兼癥辨，如經(jīng)血色淡質(zhì)稀，伴神疲乏力、納呆便溏及相關(guān)舌脈等，辨為脾虛；伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴等，辨為腎虛證。我們臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，這種辨證常不典型，如經(jīng)血量大，常伴色黯有血塊；經(jīng)血量少，則易色淡質(zhì)??；另外，各種典型兼癥并不多見，以及存在舌、脈象不典型等現(xiàn)象，均給辨證造成一定的困擾。我們認(rèn)為，本病雖按出血模式可辨為中醫(yī)不同的“病”，但病理過程均為子宮內(nèi)膜增生。故我們認(rèn)同中西醫(yī)結(jié)合研究中“病理過程與證結(jié)合”[2-3]的觀點(diǎn)，認(rèn)為本病病理過程一致，故應(yīng)主證統(tǒng)一，在主證基礎(chǔ)上可有兼證變化。該認(rèn)識(shí)也符合中醫(yī)“異病同證”“異病同治”之觀點(diǎn)。

同時(shí)，我們認(rèn)為，在辨證的時(shí)候，可將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展與中醫(yī)傳統(tǒng)理論相結(jié)合，如宮腔鏡下所見可拓展為“望”診的范疇[9]，以及現(xiàn)代病理有助于加深對(duì)疾病本質(zhì)的理解[2]。本病發(fā)病常在“六七”之年，為“天癸”漸衰、腎氣漸虛之時(shí)。主要癥狀以行經(jīng)時(shí)間延長、淋漓不止或崩中暴下為主，部分無月經(jīng)紊亂，僅彩超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚不均或贅生物。宮腔鏡下所見，以內(nèi)膜增厚不均、血管豐富或息肉形成為主，病理表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜腺體量增多。對(duì)子宮內(nèi)膜的變化取類比象，屬于中醫(yī)“腫”之表現(xiàn)，認(rèn)為胞宮內(nèi)膜之“腫”導(dǎo)致月經(jīng)過多，或崩或漏。內(nèi)膜“腫”的表現(xiàn)又符合中醫(yī)“血瘀”之“腫塊、出血、色脈改變”之辨證要點(diǎn)。兼癥方面，常見腰膝酸軟、小腹隱痛，前者為腎虛主象，后者為瘀血阻滯，不通則痛；而頭暈乏力為出血過多致血虛時(shí)多見。舌質(zhì)淡黯，符合腎虛之征。本病半數(shù)以上合并乳房腫物，乳腺為肝經(jīng)循行，病機(jī)多為肝郁氣滯，氣滯又可為血瘀之因，月經(jīng)病也與乳腺病辨證關(guān)系密切[10-11]。

綜上所述，子宮內(nèi)膜增生發(fā)病為“六七”之年，“天癸”漸衰，腎氣漸虛，沖任不固，胞宮藏瀉失職，致月經(jīng)過多，或崩或漏；沖任虛損，胞宮血行無力，可致局部血瘀，形成內(nèi)膜增生、息肉。隨著血瘀的加重，可致子宮肌瘤、腺肌癥。此外，腎氣虛損，水不涵木，可致肝郁氣滯，乳腺形成腫物；氣滯又可促進(jìn)血瘀發(fā)展。故總結(jié)該病的病機(jī)為血瘀氣滯為標(biāo)，腎虛肝郁為本，病因?yàn)殡S年齡增長，腎氣漸虛，肝失疏泄，血?dú)膺\(yùn)行失調(diào)，病位在肝、腎、胞宮。失血過多時(shí)，可致血虛。治療上當(dāng)以化瘀行氣、補(bǔ)腎疏肝為主，其臨床療效方面，有待進(jìn)一步深入探討。