徐慧聰， 彭天托， 鄧屹琪， 李芳， 歐愛(ài)華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院，廣東佛山528333）

流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）是由流感病毒引起的以發(fā)熱伴咳嗽或咽痛等為主要癥狀的急性呼吸道傳染病。由于流感病毒亞型不斷變異，且具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快的特點(diǎn)，給人們的身體健康和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)造成重大的損失，是嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1-2]。近年來(lái)，廣州地區(qū)每年冬春季節(jié)至少有1次流感的流行高峰，本研究顯示，廣州地區(qū)僅2017年6月～2018年5月的1年間就發(fā)生了2次流感疫情。第1次流感疫情在2017年6月到8月之間，以甲型流感為主；第2次疫情在2017年12月到2018年4月之間，以乙型流感為主，兼見(jiàn)甲型流感。本研究采用前瞻性橫斷面調(diào)查方法，針對(duì)2017年6月至2018年5月在廣東省中醫(yī)院二沙島分院急診科和廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬順德醫(yī)院急診科門(mén)診就診的852例流感病例的中醫(yī)證候特征，應(yīng)用聚類分析方法，探討流感的病證規(guī)律，分析嶺南地區(qū)流感患者的證型分布情況，以期為制定中醫(yī)治療流感的臨床診療方案提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2017年6月至2018年5月期間在廣東省中醫(yī)院二沙島分院急診科和廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬順德醫(yī)院急診科就診并明確診斷為流感的患者，共852例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入選病例均進(jìn)行咽拭子流感病毒抗原檢測(cè)[甲型/乙型流感病毒抗原檢測(cè)試劑盒（采用膠體金法），由廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)]，結(jié)果提示甲型或乙型流感病毒抗原陽(yáng)性或弱陽(yáng)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述流感診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥3歲；③發(fā)病時(shí)間≤7 d（出現(xiàn)發(fā)熱、腋下體溫≥37.5℃伴咽痛、咳嗽癥狀）；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡<3歲的兒童；②妊娠期和哺乳期婦女；③無(wú)法配合問(wèn)診及查體的患者；④發(fā)病時(shí)間在7 d以上的患者；⑤合并有其他嚴(yán)重疾病，可能影響中醫(yī)證候特征表現(xiàn)的患者。

1.5 研究方法采用前瞻性橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，記錄患者就診時(shí)的臨床資料，采用自擬的《流感患者臨床觀察表》記錄相關(guān)信息。調(diào)查表中信息包括患者的一般資料，如性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等，就診時(shí)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病毒病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果、中醫(yī)四診信息、診療經(jīng)過(guò)，重點(diǎn)觀察患者的中醫(yī)證候表現(xiàn)及四診資料（包括發(fā)熱、惡寒、流涕、汗出、咳嗽、咯痰、頭痛、咽部不適、大小便、舌脈以及身痛、惡心等臨床特征表現(xiàn)）。

1.6 數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)方法采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)出后轉(zhuǎn)化生成SPSS 18.0軟件包數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布及方差齊性者組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布及方差齊性者組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法。以中醫(yī)四診信息資料為變量，采用樣品聚類分析（Ward最小方差法），歸納中醫(yī)證型四診頻數(shù)及頻率，進(jìn)行二次歸一化并計(jì)算權(quán)重；最后，根據(jù)中醫(yī)理論對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋和總結(jié)證候規(guī)律。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料852例流感患者中，男性385例，女性467例；年齡最小3歲，最大91歲，平均年齡為（33.84±18.51）歲；平均發(fā)病時(shí)間為（1.87±1.52）d。經(jīng)流感病毒抗原檢測(cè)診斷為甲型流感患者304例（35.68%），乙型流感患者548例（64.32%）。在2017年6月到8月期間的流感患者99例，其中甲型流感98例，乙型流感僅1例；在2017年12月到2018年4月期間的流感患者753例，其中甲型流感206例，乙型流感547例。

2.2 癥狀及舌脈分析表1結(jié)果顯示：852例患者就診時(shí)最常見(jiàn)的癥狀依次是發(fā)熱（97.07%）、咳嗽（86.74%）、流涕（69.84%）、咽部不適（66.90%）、鼻塞（61.03%）、惡寒（60.92%）、身痛（53.99%）、咯痰（48.94%）、頭痛（47.18%），其次是口干（34.15%）、疲倦（24.06%）、大便異常（22.77%）、口味異常（15.14%）、汗出（15.02%）、惡心（11.15%）等。將以上癥狀分類，可見(jiàn)流感患者以發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛、疲倦等全身癥狀及咳嗽、鼻塞、流涕、咽部不適、咯痰等呼吸道癥狀為主，也有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)大便異常、惡心等消化道癥狀，表明流感病毒除了損害呼吸道黏膜，還可損害胃腸道黏膜。發(fā)熱是流感最常見(jiàn)的臨床癥狀，827例患者出現(xiàn)不同程度的體溫升高，但也有2.93%（25例）的患者無(wú)發(fā)熱。

表1 852例流感患者癥狀及舌脈的分布頻數(shù)和頻率Table 1 The frequency and relative frequency of the clinical symptoms and tongue and pulse manifestations in 852 influenza patients

2.3 四診資料的聚類分析結(jié)果將304例甲型流感患者和548例乙型流感患者的中醫(yī)四診資料分別進(jìn)行樣本聚類分析，采用最小方差法聚類，分別聚為3～5類，最后根據(jù)聚類結(jié)果認(rèn)為聚為3類的證型分類最恰當(dāng)。表2結(jié)果顯示，甲型流感患者聚類結(jié)果為：第1類（濕熱證）107例，占35.20%；第2類（表寒里熱證）121例，占39.80%；第3類（風(fēng)熱犯衛(wèi)證）54例，占17.76%。乙型流感患者聚類結(jié)果為：第1類（濕熱證）141例，占25.73%；第2類（表寒里熱證）240例，占43.80%；第3類（風(fēng)熱犯衛(wèi)證）139例，占25.36%。甲乙兩型流感患者的中醫(yī)證型構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.73，P<0.05）。

表2 甲型流感和乙型流感患者中醫(yī)證型分布情況Table 2 Distribution of TCM syndrome types in influenza A patients and influenza B patients[例（%）]

2.3.1 甲型流感患者第1類證型（濕熱證）的主要癥狀頻率及權(quán)重表3結(jié)果顯示：甲型流感患者第1類證型包含的主要癥狀有：發(fā)熱、咳嗽、流涕（清涕為主）、鼻塞、惡寒、咽痛、咯痰，舌紅，苔黃膩，脈弦、滑或浮。對(duì)應(yīng)的中醫(yī)證型為濕熱證。

表3 甲型流感患者第1類證型（濕熱證）四診信息頻數(shù)、頻率及權(quán)重Table 3 The frequency，relative frequency and weight of the information collecting by TCM four diagnostic methods for influenza A patients with damp-heat syndrome

2.3.2 甲型流感患者第2類證型（表寒里熱證）的主要癥狀頻率及權(quán)重表4結(jié)果顯示：甲型流感患者第2類證型包含的主要癥狀有：發(fā)熱、咳嗽、全身痛、咯痰（黃黏痰為主）、惡寒、咽部不適（咽痛為主）、流涕（清涕為主）、頭痛、鼻塞，舌淡紅或舌紅，苔膩薄白或微黃，脈浮。對(duì)應(yīng)的中醫(yī)證型為表寒里熱證。

表4 甲型流感患者第2類證型（表寒里熱證）四診信息頻數(shù)、頻率及權(quán)重Table 4 The frequency，relative frequency and weight of the information collecting by TCM four diagnostic methods for influenza A patients with the syndrome of exterior cold and interior heat

2.3.3 甲型流感患者第3類證型（風(fēng)熱犯衛(wèi)證）的主要癥狀頻率及權(quán)重表5結(jié)果顯示：甲型流感患者第3類證型包含的主要癥狀有：發(fā)熱、惡寒、咳嗽、咽部不適（咽痛為主）、流涕（清涕為主）、鼻塞、口干、神疲、全身痛、頭痛、汗出，舌紅，苔薄白，脈浮。對(duì)應(yīng)的中醫(yī)證型為風(fēng)熱犯衛(wèi)證。

表5 甲型流感患者第3類證型（風(fēng)熱犯衛(wèi)證）四診信息頻數(shù)、頻率及權(quán)重Table 5 The frequency，relative frequency and weight of the information collecting by TCM four diagnostic methods for influenza A patients with the syndrome of wind-heat attacking the defensive phase

2.3.4 乙型流感患者第1類證型（濕熱證）的主要癥狀頻率及權(quán)重表6結(jié)果顯示：乙型流感患者第1類證型包含的主要癥狀有：發(fā)熱、咳嗽、流涕（清涕為主）、咽部不適（咽痛為主）、鼻塞、咯痰（黃黏痰為主）、全身痛、惡寒、頭痛、口干，舌紅，苔黃膩，脈浮或滑。對(duì)應(yīng)的中醫(yī)證型為濕熱證。

表6 乙型流感患者第1類證型（濕熱證）四診信息頻數(shù)、頻率及權(quán)重Table 6 The frequency，relative frequency and weight of the information collecting by TCM four diagnostic methods for influenza B patients with damp-heat syndrome

2.3.5 乙型流感患者第2類證型（表寒里熱證）的主要癥狀頻率及權(quán)重表7結(jié)果顯示：乙型流感患者第2類證型包含的主要癥狀有：發(fā)熱、咳嗽、流涕（清涕為主）、咽部不適（咽痛為主）、鼻塞、惡寒、咯痰（黃黏痰為主）、全身痛、頭痛、口干，舌紅，苔薄白膩，脈浮。對(duì)應(yīng)的中醫(yī)證型為表寒里熱證。

表7 乙型流感患者第2類證型（表寒里熱證）四診信息頻數(shù)、頻率及權(quán)重Table 7 The frequency，relative frequency and weight of the information collecting by TCM four diagnostic methods for influenza B patients with the syndrome of exterior cold and interior heat

2.3.6 乙型流感患者第3類證型（風(fēng)熱犯衛(wèi)證）的主要癥狀頻率及權(quán)重表8結(jié)果顯示：乙型流感患者第3類證型包含的主要癥狀有：發(fā)熱、咳嗽、流涕（清涕為主）、鼻塞、咽部不適（咽痛為主）、全身痛、惡寒、頭痛、咯痰、口干，舌紅或淡紅，苔薄微黃，脈浮。對(duì)應(yīng)的中醫(yī)證型為風(fēng)熱犯衛(wèi)證。

表8 乙型流感患者第3類證型（風(fēng)熱犯衛(wèi)證）四診信息頻數(shù)、頻率及權(quán)重Table 8 The frequency，relative frequency and weight of the information collecting by TCM four diagnostic methods for influenza B patients with the syndrome of wind-heat attacking the defensive phase

3 討論

聚類分析是一種探索性的數(shù)理分析手段，通過(guò)將相似的研究對(duì)象歸類、對(duì)數(shù)據(jù)自身規(guī)律進(jìn)行分類，進(jìn)而從客觀數(shù)據(jù)中挖掘其自然類別，極大地降低了數(shù)據(jù)處理時(shí)的主觀性。將聚類分析引入中醫(yī)證型研究，具有很好的可行性及科學(xué)性[3-4]。中醫(yī)顯著的療效是以辨證論治為基礎(chǔ)的，分析流感的臨床證型，有助于更好地指導(dǎo)臨床用藥。

本研究采用聚類分析的方法，對(duì)852例流感患者的中醫(yī)證候要素進(jìn)行收集建庫(kù)，通過(guò)聚類分析，共提煉出3個(gè)基本證型，分別為濕熱證、表寒里熱證和風(fēng)熱犯衛(wèi)證。我國(guó)2011年版的《流行性感冒診斷與治療指南》[2]將流感分為5個(gè)證型：風(fēng)熱犯衛(wèi)證、風(fēng)寒束表證、熱毒襲肺證、熱毒壅肺證、正虛邪陷證。從本研究可以看出，與指南及既往報(bào)道相比，廣州及其周邊地區(qū)流感患者的證候特征以多濕、多熱為特點(diǎn)，單純風(fēng)寒證比較少，即使有寒也表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、表寒里熱。本研究所依托單位為廣東省中醫(yī)院，納入患者多為廣州及附近地區(qū)，這些地區(qū)均屬嶺南地區(qū)。嶺南多濕熱氣候，故流感患者以熱證為主，并常兼濕而表現(xiàn)為濕熱證。清代葉天士在《溫?zé)嵴摗分羞@樣論述濕熱結(jié)合侵襲人體致病的過(guò)程：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”。本研究的聚類分析結(jié)果顯示濕熱證患者有148例，占本次納入病例的17.37%（148/852），這與既往的相關(guān)研究結(jié)果有一定相似性。尹燕耀等[5]對(duì)90例甲型H1N1流感患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律進(jìn)行分析，結(jié)果顯示流感初起，常為風(fēng)熱犯衛(wèi)，證型多以表寒里熱挾濕為主。黃增嬋等[6]對(duì)嶺南地區(qū)流感病例中醫(yī)證型的研究結(jié)果顯示，風(fēng)熱夾濕證最為多見(jiàn)。李際強(qiáng)等[7]的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，嶺南甲型流感的中醫(yī)證候，以外感風(fēng)寒化熱挾濕證、外感風(fēng)熱挾濕證為主。劉玉等[8]納入113例嶺南地區(qū)的流感病例，采用聚類分析探討流感病例的中醫(yī)證型，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示外感風(fēng)熱證39例（34.51%），外感風(fēng)熱挾濕證32例（28.32%），熱毒襲肺證27例（23.89%），外感風(fēng)寒化熱證15例（13.28%）。

本研究分別將304例甲型流感患者和548例乙型流感患者的中醫(yī)四診資料進(jìn)行樣本聚類分析，均可得到濕熱證、表寒里熱證、風(fēng)熱犯衛(wèi)證3個(gè)證型。甲乙兩型流感患者的中醫(yī)證型構(gòu)成存在不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.73，P<0.05），甲型流感患者濕熱證多于乙型流感患者，乙型流感患者表寒里熱證多于甲型流感患者。

因此，在既往相關(guān)文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合本臨床研究結(jié)果，我們認(rèn)為，在診治嶺南流感時(shí)，可酌情選用疏風(fēng)清熱、清熱解毒、疏風(fēng)散寒等治法，同時(shí)應(yīng)注意結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂驖駸岬奶攸c(diǎn)，適當(dāng)兼用祛濕之法。