顏彥， 梁書廷， 王思敏， 周敏， 林曼青， 陳騰宇， 徐慧賢， 何偉平， 阮巖

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東廣州510405）

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是以鼻塞、流膿鼻涕、頭昏、頭痛、嗅覺減退為主要表現(xiàn)的鼻竇黏膜慢性炎癥性疾病[1]，為耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)的“鼻淵”范疇。流行病學(xué)研究顯示：在中國(guó)，慢性鼻竇炎的發(fā)病數(shù)占鼻科初診患者的13.02%，發(fā)病率約占人口的5%～15%[2]，且其發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)[3]。在治療上，《歐洲鼻竇炎和鼻息肉診療意見書2020（EPOS2020）》[4]推薦使用鼻用糖皮質(zhì)激素，口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，配合使用生理鹽水鼻腔灌洗治療慢性鼻竇炎。中醫(yī)治病講究“整體觀念”“辨證論治”“三因制宜”，通過對(duì)病與證的個(gè)體化分析，從整體入手調(diào)節(jié)患者臟腑功能，具有改善局部癥狀、標(biāo)本同治、減少?gòu)?fù)發(fā)、安全可靠等優(yōu)勢(shì)[5]。因此，了解廣州地區(qū)慢性鼻竇炎患者的證型特點(diǎn)，對(duì)更好地運(yùn)用中醫(yī)藥治療該病患者大有裨益?；诖?，本研究對(duì)2017年1月至2019年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科就診的4 298例慢性鼻竇炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，通過對(duì)不同證型慢性鼻竇炎患者的年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病月份的對(duì)比分析，梳理該病在廣州地區(qū)的證型特點(diǎn)，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2017年1月至2019年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科就診的慢性鼻竇炎患者，共4 298例。其中，男2 637例，女1 661例；平均年齡（22.40±19.13）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《歐洲鼻竇炎和鼻息肉診療意見書2020》[4]以及《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）》[6]中慢性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病程持續(xù)超過12周，主要癥狀：鼻塞，流黏膿性鼻涕（前或后鼻孔）；成人次要癥狀：前額和（或）面部疼痛或脹痛，嗅覺功能減退或喪失；兒童次要癥狀：前額和（或）面部疼痛或腹痛，咳嗽。4種典型癥狀中必須有2種以上，其中主要癥狀必具其一。除了以上典型癥狀外，患者還必須具備以下體征：①經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)（下列1項(xiàng)或多項(xiàng)）：鼻息肉或鼻黏膜息肉樣變；中鼻道黏膿性分泌物；中鼻道黏膜水腫或腫脹（鼻內(nèi)鏡Lund-Kenney評(píng)分≥1分）；②CT檢查結(jié)果：竇口鼻道復(fù)合體和（或）竇腔黏膜發(fā)生異常炎癥性改變等（鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分≥1分）。在以上典型癥狀的基礎(chǔ)上，具備①或②中的一項(xiàng)即可診斷為慢性鼻竇炎。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照阮巖教授主編的國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[7]及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[8]相關(guān)內(nèi)容，并由我院專家、教授通過四診合參辨證分型。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：①外邪襲肺證：鼻塞，鼻涕量多而白黏或黃稠，嗅覺減退，頭痛。全身可兼有發(fā)熱惡風(fēng)，汗出。舌苔薄白，脈浮。檢查可見：鼻黏膜充血腫脹，尤以中鼻甲為甚，中鼻道或嗅溝可見黏性或膿性分泌物。頭額、眉棱骨或頜面部叩痛或壓痛。②肺經(jīng)蘊(yùn)熱證：鼻塞，鼻涕量多黃稠，嗅覺減退，頭痛。全身可兼有汗出，或咳嗽，痰多。舌紅，苔黃，脈數(shù)。檢查見鼻黏膜充血腫脹，尤以中鼻甲為甚，中鼻道或嗅裂可見黏性或膿性分泌物，頭額、眉棱骨或頜面部叩痛或壓痛。③膽腑郁熱證：鼻塞，鼻流膿涕，量多，色黃或黃綠，或有腥臭味，嗅覺減退，頭痛較甚。全身可兼有煩躁易怒，口苦咽干，眩暈耳鳴，寐少夢(mèng)多，便秘尿赤等全身癥狀。舌紅，苔黃或膩，脈弦數(shù)。檢查見鼻黏膜充血腫脹，中鼻道、嗅溝或鼻底可見有黏性或膿性分泌物潴留，頭額、眉棱骨或頜面部叩痛或壓痛。④脾胃濕熱證：鼻塞重而持續(xù)，鼻涕黃濁而量多，嗅覺減退，頭昏悶脹或頭重如裹。全身可兼有胸脘痞悶，疲倦乏力，少氣懶言，胃納少，小便短黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。檢查見鼻黏膜充血腫脹，尤以腫脹為甚，中鼻道、嗅溝或鼻底可見黏性或膿性分泌物，頭額、眉棱骨或頜面部叩痛或壓痛。⑤肺氣虛寒證：鼻塞或重或輕，鼻涕量多白黏，時(shí)有噴嚏，遇風(fēng)或遇冷則諸癥加重，嗅覺減退。全身可見頭昏頭脹，氣短乏力，聲微懶言，面色蒼白，自汗惡風(fēng)，咳痰白黏。舌淡，苔薄白，脈緩弱。檢查見鼻黏膜色淡腫脹，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道及嗅裂處有白黏性分泌物。⑥脾氣虛弱證：鼻塞較重，鼻涕白黏，量多，勞累后諸癥加重，嗅覺減退。全身可兼有面色萎黃，頭暈頭重或悶脹，肢困乏力，食少納呆，腹脹便溏。舌淡胖有齒痕，苔薄白或白膩，脈細(xì)弱。檢查見鼻黏膜色淡腫脹，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道及嗅裂等處可見白黏性分泌物。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡、性別不限，知情并同意參加本研究；③依從性好，能積極配合完成相關(guān)調(diào)研和檢查的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有鼻腔惡性腫瘤，或其他疾病治療后的合并癥（如鼻咽癌放療后）患者；②合并有全身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能損害的患者；③合并有心腦血管疾病，或先天性、遺傳性疾病及其他嚴(yán)重慢性疾病患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤患有精神性疾病或心理障礙性疾病的患者。

1.5 研究方法針對(duì)慢性鼻竇炎的臨床癥狀設(shè)計(jì)回顧性分析量表。檢索廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的電子病歷，填寫調(diào)查表，建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)慢性鼻竇炎6種中醫(yī)證型患者的年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病月份的分布差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，計(jì)量資料根據(jù)數(shù)據(jù)大小及是否超過正常值進(jìn)行分組后也以頻數(shù)和率表示，組間比較均采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證型分布情況4 298例患者中，外邪襲肺證有496例（占11.5%），肺經(jīng)蘊(yùn)熱證有313例（占7.3%），膽腑郁熱證有12例（占0.3%），脾胃濕熱證有1 054例（占24.5%），肺氣虛寒證有346例（占8.1%），脾氣虛弱證占比最高，有2 077例（占48.3%）。各證型分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見圖1。

圖1 慢性鼻竇炎各證型的分布情況Figure 1 Distribution of TCM syndromes in the 4 298 chronic rhinosinusitis patients

2.2 年齡分布情況

2.2.1 慢性鼻竇炎患者的年齡分布情況慢性鼻竇炎的年齡分布并不屬于正態(tài)分布。其中，嬰幼兒（0~6歲）有1 185例（占27.6%），少兒（7~12歲）有885例（占20.6%），青少年（13~17歲）有257例（占6.0%），青年（18~45歲）有1 320例（占30.7%），中年（46~69歲）有614例（占14.3%），老年（大于69歲）有37例（占0.9%）。各年齡段分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 各證型的年齡分布情況除樣本量較小的膽腑郁熱證外，其他各證型年齡分布情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，脾氣虛弱證和外邪襲肺證的發(fā)病年齡以0～6歲的嬰幼兒為主，肺經(jīng)蘊(yùn)熱證和脾胃濕熱證以18～45歲的青年為主，而肺氣虛寒證則以嬰幼兒和少兒為主。結(jié)果見表1。

表1 慢性鼻竇炎患者各證型的年齡分布情況比較Table 1 Distribution of age groups in the 4 298 chronic rhinosinusitis patients with various TCM syndrome types [例（%）]

2.3 性別分布情況

2.3.1 慢性鼻竇炎患者的性別分布情況4 298例患者中，男2 637例（占61.4%），女1 661例（占38.6%），不同性別分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 各證型的性別分布情況除了樣本量較小的膽腑郁熱證外，其他各證型性別分布情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均為男性患者占比高于女性患者。結(jié)果見表2。

表2 慢性鼻竇炎患者各證型性別分布情況Table 2 Distribution of the gender in the 4 298 chronic rhinosinusitis patients with various TCM syndrome types [例（%）]

2.4 發(fā)病季節(jié)分布情況

2.4.1 慢性鼻竇炎患者的發(fā)病季節(jié)分布情況季節(jié)是按天文學(xué)設(shè)定的以每年的立春、立夏、立秋、立冬進(jìn)行劃分。慢性鼻竇炎患者的發(fā)病季節(jié)分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4.2 各證型的發(fā)病季節(jié)分布情況除了樣本量較小的膽腑郁熱證外，其他證型的發(fā)病季節(jié)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，外邪襲肺證、肺經(jīng)蘊(yùn)熱證、脾胃濕熱證、脾氣虛弱證均以冬季發(fā)病率最高，而肺氣虛寒證患者，夏季與冬季發(fā)病率相近（分別為30.1%和28.9%）。結(jié)果見圖2。

圖2 慢性鼻竇炎各證型的發(fā)病季節(jié)分布情況Figure 2 Distribution of onset season in the 4 298 chronic rhinosinusitis patients with various TCM syndrome types

2.5 發(fā)病月份分布情況

2.5.1 慢性鼻竇炎患者的發(fā)病月份分布情況慢性鼻竇炎在各個(gè)月份上的發(fā)病情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多數(shù)集中在1月、11月和12月，其中1月份發(fā)病的患者占15.8%。結(jié)果見圖3。

圖3 慢性鼻竇炎發(fā)病月份分布情況Figure 3 Distribution of onset month in the 4 298 chronic rhinosinusitis patients

2.5.2 各證型的發(fā)病月份分布情況各證型之間的發(fā)病月份分布情況比較，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，肺經(jīng)郁熱證、脾胃濕熱證、脾氣虛弱證的患者主要集中發(fā)病在1月，外邪襲肺證患者主要集中發(fā)病在12月和1月，而肺氣虛寒患者主要集中發(fā)病在11月。主要證型分布情況見圖4。

圖4 慢性鼻竇炎各證型的發(fā)病月份分布情況Figure 4 Distribution of onset month in the 4 298 chronic rhinosinusitis patients with various TCM syndrome types

3 討論

目前，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，慢性鼻竇炎（鼻淵）的病因病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端，實(shí)證主要是由于外邪侵襲，引起肺、脾胃、膽的病變而引發(fā)本??；虛證則多因肺、脾之氣虛損，邪氣久羈，滯留鼻竅，從而導(dǎo)致病情纏綿難愈。

《嶺南衛(wèi)生方》載：“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽(yáng)燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”“至嶺南，見外方至者，病不虛日，雖居民亦鮮有不病者。因思嶺以外號(hào)炎方，又瀕海，氣常燠而地多濕，與中州異”。廣州地處嶺南地區(qū)，長(zhǎng)期居住于廣州的人群，受嶺南的獨(dú)特氣候和環(huán)境影響，其生活習(xí)慣及體質(zhì)與我國(guó)其他地區(qū)有一定差異，導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展均有其特殊性。廣州地區(qū)氣候炎熱潮濕，濕、熱之邪尤盛，其人腠理疏松，陽(yáng)氣外泄，易于感受外邪而發(fā)??；其次，廣州地區(qū)的人群喜喝涼茶、冷飲而易損傷脾胃，同時(shí)又嗜食肥甘厚味而易導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)脾，故在6個(gè)證型中，以脾氣虛弱證和脾胃濕熱證最為常見。

本研究結(jié)果顯示：在外邪襲肺證與脾氣虛弱證患者中，以嬰幼兒的發(fā)病率為最高。這是由小兒獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)決定的，小兒為純陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，其中又以肺、脾、腎三臟不足尤為突出，故易于感受外邪而發(fā)為外邪襲肺證及脾氣虛弱證。而在肺經(jīng)蘊(yùn)熱證、脾胃濕熱證及肺氣虛寒證中，則以青年人發(fā)病尤為多見。這是由于青年人體格健壯，氣血旺盛，臟腑充實(shí)，故在感受濕熱之邪后，正邪交爭(zhēng)劇烈，或邪熱壅肺，肺失宣降，邪熱上犯鼻竅而發(fā)??；或因嗜食肥甘厚味，濕熱內(nèi)生，運(yùn)化失常，濕熱循經(jīng)熏蒸鼻竅而發(fā)??；同時(shí)，也有部分患者或久病體弱，或病后失養(yǎng)，從而導(dǎo)致肺臟虛損，肺衛(wèi)不調(diào)，正虛無力托邪外出，邪滯鼻竅而發(fā)為本病。

本研究結(jié)果顯示：無論是整體還是各證型的性別分布，都是男性患者發(fā)病率高于女性。而在一項(xiàng)西方人口的回顧性研究中，占80%的慢性鼻竇炎不伴鼻息肉的患者以女性為主，而占20%的慢性鼻竇炎伴鼻息肉的患者則以男性為主[9]，與本研究結(jié)果不同，確切的原因有待進(jìn)一步深入研究。

本研究結(jié)果還顯示：在總體發(fā)病時(shí)間上，以冬季發(fā)病率最高，對(duì)應(yīng)1月為高發(fā)病的月份。這是因?yàn)槎咎旌斩蹋幨⒍?yáng)衰，加之廣州地區(qū)的人群腠理疏松，陽(yáng)氣易于外泄，至冬季陽(yáng)氣更弱，氣血更易滯澀而難以滋營(yíng)鼻竅，故易發(fā)為本病。

綜上所述，廣州地區(qū)的慢性鼻竇炎的中醫(yī)證型主要以脾氣虛弱證為主，在脾氣虛弱證患者中，發(fā)病年齡以0～6歲的嬰幼兒為主，男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病季節(jié)以冬季為主，尤其以1月發(fā)病人數(shù)為最多。因此，對(duì)于慢性鼻竇炎的診治，應(yīng)因人制宜、因時(shí)制宜、因地制宜。