雍圓圓，宋 丹，馬 遠(yuǎn)，丁永慧

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于育齡期女性，主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)、下腹包塊、白帶增多、壓迫癥狀，貧血及不孕等，對(duì)患者的日常生活造成較大的影響。目前臨床手術(shù)治療子宮肌瘤多以開腹手術(shù)或多孔腹腔鏡手術(shù)為主。開腹手術(shù)由于創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢且腹部切口影響美觀等原因逐漸被多孔腹腔鏡所取代。但多孔腹腔鏡由于碎瘤器的使用造成術(shù)后子宮肌瘤或子宮惡性腫瘤盆腹腔播散種植的報(bào)道日漸增多，因而在子宮肌瘤剔除術(shù)的應(yīng)用中備受爭(zhēng)議。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)自然通道的內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS) 的效果和安全性倍受關(guān)注[1]。本文旨在探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡在復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)中的可行性及應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2018年12月-2020年12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)的160例患者。按照手術(shù)方案不同分為觀察組(單孔組，n=80)和對(duì)照組(多孔組，n=80)。觀察組患者平均年齡(42.2±0.77)歲，單個(gè)巨大肌瘤42例，子宮多發(fā)肌瘤29例，特殊位置肌瘤(宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤等)9例。對(duì)照組患者平均年齡(43.3±0.82)歲，單個(gè)巨大肌瘤38例，子宮多發(fā)肌瘤29例，特殊位置肌瘤13例。2組患者平均年齡及肌瘤類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 復(fù)雜子宮肌瘤的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)子宮肌瘤直徑≥8 cm；子宮體積≥妊娠12周；特殊部位的肌瘤(宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤等)[2]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎、肝、心等臟器功能不全者；合并妊娠的子宮肌瘤者；宮頸或子宮內(nèi)膜惡性病變者；全身情況差，不能耐受腹腔鏡手術(shù)的患者；有盆腹腔手術(shù)史或術(shù)前評(píng)估盆腔粘連嚴(yán)重的患者；腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者[3]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組患者均全麻后取膀胱結(jié)石位，于臍隆處取縱切口長(zhǎng)約2.5 cm,逐層切開皮膚、皮下組織及腹膜，置入切口保護(hù)套及自制PORT，置入鏡頭及腔鏡手術(shù)器械，形成氣腹。術(shù)中、術(shù)后臍孔氣腹壓力常為13～15 mmHg，必要時(shí)放置舉宮器協(xié)助舉宮，探查肌瘤位置、大小、質(zhì)地、生長(zhǎng)部位等，分別采取不同的手術(shù)方法。

1.3.2 對(duì)照組肌瘤剔除方式同觀察組，但術(shù)中使用碎瘤器將肌瘤取出體外[4]。

1.4 術(shù)后處理：抗生素預(yù)防用藥24 h，術(shù)后根據(jù)血常規(guī)、有無發(fā)熱決定是否繼續(xù)應(yīng)用抗生素；術(shù)后給予縮宮素促進(jìn)子宮收縮預(yù)防術(shù)后出血。

1.5 術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：比較2組患者的臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間(從麻醉成功后手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間)、術(shù)中出血量、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后12h VAS評(píng)分、CS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥(腸梗阻、切口疝、切口感染、雙下肢靜脈血栓)發(fā)生率及盆腹腔種植率(術(shù)后隨訪6個(gè)月)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：本研究共收集病例資料160例，行單孔腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)的患者80例，多孔腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)的患者80例。對(duì)其一般資料進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 2組患者臨床資料比較：觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后12h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，CS評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者臨床資料比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：2組患者術(shù)后并發(fā)癥(腸梗阻、切口疝、切口感染、雙下肢靜脈血栓)發(fā)生率及盆腹腔種植率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

既往認(rèn)為復(fù)雜子宮肌瘤是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)或相對(duì)禁忌證，其主要問題是術(shù)中出血、縫合技術(shù)、肌瘤的取出。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤剔除已經(jīng)不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。美國(guó)食品藥品管理局(FDA)于2014年4月發(fā)表聲明[5]：子宮肌瘤剔除術(shù)中使用碎瘤器可能導(dǎo)致子宮肉瘤的播散性種植或良性子宮肌瘤剔除術(shù)后發(fā)生播散性平滑肌瘤的發(fā)生，降低患者的生存時(shí)限，使得子宮肌瘤術(shù)中電動(dòng)旋切器的使用受到了質(zhì)疑。在此情況下，由于術(shù)中不使用電動(dòng)旋切器，而將肌瘤自臍部切口分塊取出，故而避免了子宮肉瘤及肌瘤的醫(yī)源性播散，單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)得到了國(guó)內(nèi)外廣大學(xué)者的認(rèn)可，并且隨著技術(shù)的成熟，許多學(xué)者對(duì)單孔腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行了不斷嘗試，取得了良好的效果[6]。近年來，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院開展了單孔腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)，雖然手術(shù)難度較大，但手術(shù)過程多比較順利，術(shù)后患者恢復(fù)快。本研究中，單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后12 hVAS評(píng)分明顯低于多孔腹腔鏡組，CS評(píng)分高于多孔腹腔鏡組，但2組患者術(shù)后并發(fā)癥(腸梗阻、切口疝、切口感染、雙下肢靜脈血栓)發(fā)生率及盆腹腔種植率比較差異不顯著。由此可以看出，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7]。單孔腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)由于經(jīng)臍部切口取瘤，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少了氣腹刺激時(shí)間，減輕患者術(shù)后肩背部疼痛，使術(shù)后恢復(fù)較快，且術(shù)中避免使用了碎瘤器，減少了肌瘤在腹腔種植轉(zhuǎn)移的播散。此外經(jīng)臍單孔手術(shù)屬于經(jīng)自然腔道手術(shù)，術(shù)后切口愈合好，能達(dá)到更好的美容效果，值得在臨床上進(jìn)一步推廣[8]。因此，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的、腹腔鏡技術(shù)熟練的醫(yī)生在腹腔鏡下行復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的。雖然單孔腹腔鏡下行復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的臨床療效相當(dāng)，前者創(chuàng)傷性更小，術(shù)后恢復(fù)快，更易為患者接受，但單孔腹腔鏡手術(shù)也有其局限性，在臨床中更需要結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方案[9-10]。