孫璽淳，郭崇軍，梁鈺琪,楊超健 汪玉海

人工髖關節(jié)置換在國內是非常普及的外科手術之一，能夠改善患者髖關節(jié)功能，減輕患者疼痛。但是，在臨床上碰到有腦梗死病史和其他疾病導致周圍肌肉萎縮、下肢肌力弱，髖關節(jié)置換的相對禁忌證的患者，如果采用常規(guī)手術方法置換會導致術后頻發(fā)的脫位，使醫(yī)師和患者都望而卻步，如果選擇保守治療使患者疼痛加重，降低生活質量，給家庭和社會都帶來困難[ 1-2]。針對此類患者，我們選擇采用限制性假體，術中重建髖部外展及外旋肌群，減少患者術后復發(fā)性脫位，提高了臨床的滿意率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。我們回顧性地研究分析了寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院關節(jié)外科 2017年3月-2020年3月收治的共10 例髖關節(jié)不穩(wěn)定的患者，患者下肢關鍵肌肉力量3級以上應用限制性假體治療獲得了較為滿意的結果，術后隨訪12～24個月，患者臨床評價，影像學評價，康復功能評價均良好，髖關節(jié)活動功能明顯改善，疼痛明顯緩解，無假體脫位。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取自2017年3月-2020年3月在我科髖關節(jié)疾病就診應用限制性假體患者，共計2大類患者，第一類是髖部有多次手術病史，周圍肌肉萎縮明顯4例，特別是臀中肌肌力3級。第二類是因腦血管疾病導致患者側肢體偏癱，手術側下肢整體肌力3級并發(fā)生股骨頸骨折，言語清晰，日常生活部分能自理，采用3個量表評分系統(tǒng)，分別是NIHSS評分(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIH Stroke Scale)[ 3 -4 ]，Harris 評分(髖關節(jié)系統(tǒng)評分)和Barthel(Barthelindex of ADL)指數(shù)評分，其中NIHHS評分15分以下患者6例。病例中男性6例，女性4例；年齡 43～71歲，平均59.1歲。手術入路：所有手術均采用外側入路。所有假體均采用強生公司提供Pinnacle相關系列髖關節(jié)置換產(chǎn)品的限制性假體[5 ]。

1.2 納入標準：①年齡≥40 歲；②CT或X線片診斷為股骨頸骨折(骨折發(fā)生于偏癱側肢體)；③既往腦梗死病史明確(后遺癥期，偏癱)；④傷前具備一定活動能力(3級≤患側肢體肌力<5級)。

1.3 排除標準：①年齡<40歲；②患肢肌力<3級；③患側髖關節(jié)感染或全身感染性疾病。

1.4 手術方法

1.4.1 術前準備：術前對所有患者行標準的髖關節(jié)正位片和患側股骨頸側位片、髖關節(jié)CT 平掃和重建，目的是術前評估髖臼和股骨頭假體位置、髖臼穩(wěn)定性及假體周圍是否有骨缺損。術前都進行相關實驗室檢測，根據(jù)檢查結果判斷有無感染排除禁忌證。最重要的是同時行下肢肌電圖檢查綜合評估髖關節(jié)周圍肌力。

1.4.2 手術技術：入路及術野顯露所有患者都采用硬膜外等比重細針麻醉，所有患者均由同一位術者主刀完成。所有患者均采用側臥位，外側入路。術中髖臼外展角度40～45°，前傾15～20°，聯(lián)合前傾不能超過45°，復位髖關節(jié)手法應輕柔，切忌使用暴力擠壓，因為暴力會導致卡環(huán)受損，鎖扣機制分離，同時注意防脫位高邊不能擠入關節(jié)內。不能反復復位，反復多次復位高邊瓣可能會折斷，行放入卡環(huán)緊縮時就不能達到預期的效果反而會增加脫位。復位時助手在伸直髖關節(jié)內旋下肢時，術者使用拇指按住股骨頭，食指扶著股骨距內旋向后向下施力，檢查鎖扣機制頭頸結合良好后活動髖關節(jié)，有良好的聯(lián)合前傾角度，無脫位。

1.4.3 軟組織的處理：術中我們都重建臀中肌，緊縮縫合髖關節(jié)周圍組織。有4例臀中肌術前破壞嚴重，假體安裝完畢后通過大粗隆術中重建的骨道重建臀中肌。采用編織縫合殘留的臀中肌，有2例采用帶線錨定技術縫合臀中肌。

1.4.4 術后管理：術后頭孢呋辛抗生素治療24～48 h，麻醉過后鼓勵患者做踝關節(jié)背伸和跖屈活動50次/d，家屬給予患肢按摩預防下血栓形成，第二天鼓勵患者下床活動，預防血栓形成，增加食欲和加強營養(yǎng)，要求行股四頭肌肌力訓練等，應用ERAS理念管理患者，均于術后住院1周內出院。

1.5 術后隨訪：患者出院后建立隨訪表，患者出院后分別在術后第1、3、6、 12個月來院隨訪，2例患者未到我院復診，經(jīng)電話聯(lián)系后網(wǎng)絡上傳髖關節(jié)X片，之后6～12個月隨訪1次，常規(guī)復查髖關節(jié)X線片，評價假體骨長入和磨損等情況。

1.6 評價標準:術后髖臼假體骨長入評估使用Anderson骨科研究所的骨長入評價標準，采用髖關節(jié)Harris(Harris Hip Score) 評分標準評定患者術后臨床評價指標[ 6]，Barthel指數(shù)評分評價[ 6]。

2 結果

2.1 隨訪：10例患者均獲得1～3年隨訪，所有患者均無脫位，日常生活恢復良好，疼痛明顯減輕，髖關節(jié)功能改善，通過影像學評估，無假體周圍透亮帶及假體下沉等跡象。

2.2 Harris評分：患者髖關節(jié)置換術后Harris評分高于術前，每個患者術后隨訪平均分高于2倍術前，髖關節(jié)患者臨床評價Harris評分見表1。

表1 髖關節(jié)患者臨床評價Harris評分(分)

2.2 髖關節(jié)患者生活能力Barthel指數(shù)評分：10例患者術后日常生活改善明顯，患者生活能力Barthel指數(shù)評分見表2。

表2 髖關節(jié)患者生活能力Barthel指數(shù)評分(分)

2.4 髖關節(jié)置換術前及術后2個評分情況：患者兩個量表評分術前及術后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術后髖關節(jié)功能和生活能力評定優(yōu)于術前，見表3。

表3 髖關節(jié)置換術前及術后2個評分表比較

3 討論

本文從三個方面對患者術后進行評價，Harris評分是國際和國內通用的髖關節(jié)術后評價標準，此標準能夠客觀評價患者自主感受能力，反應患者疼痛和髖關節(jié)活動功能。根據(jù)該標準,10例患者均優(yōu)于術前，證明術后取得良好的效果，患者疼痛減輕。影像評價主要采用Anderson評分，評價患者術后假體位置及術后骨長入和是否有假體磨損和骨溶解?；颊咴?年內未出現(xiàn)骨溶解，但是有文獻報道，限制性內襯的應用會導致早期骨松動，本文隨訪病例未出現(xiàn)該癥狀，與患者術后活動范圍小，部分患者生活限制有關。Barthel指數(shù)評分是患者術后回歸社會，具備自主生活能力的評定，通過隨訪，患者髖關節(jié)置換術后明顯改善生活質量，生活能力有所提高。其中有3例95分以上患者日常外出不需要輪椅，已經(jīng)能夠回歸社會，并且給家庭帶來了經(jīng)濟收入。

隨著我國腦血管疾病患者增多，并且逐步向中青年發(fā)展，有文獻報道年齡在50歲左右占髖關節(jié)不穩(wěn)疾病年齡的6.7%[ 7 ]。腦梗后遺癥相對較輕，患肢股骨頸骨折，若選用保守治療，臥床時間長，加重骨質疏松。選用普通假體，他們又有相對禁忌證，反復的脫位加重患者痛苦，通過選用限制性假體，能夠明顯減少脫位，不增加假體磨損，恢復患者受傷前的狀態(tài)。部分患者精神狀態(tài)較術前明顯改善，這可能與術后使用改善微循環(huán)藥物和患者自我運動有關[ 8 ]。

對10例患者選用限制性假體的目的是減少脫位，增加髖關節(jié)穩(wěn)定性，有文獻報道在脫位發(fā)生率較高時應用限制性假體可有效減少脫位再發(fā)生的風險[9 ]。盡量多地保留髖關節(jié)周圍原有的結構和骨量，與此同時，良好的聯(lián)合前傾角度能夠保證減少異常應力，減少磨損及松動。我們常規(guī)采用2枚及以上螺釘固定髖臼假體，目的是提高初始穩(wěn)定性，有利于早期下地和功能鍛煉[9-10 ]。股骨柄選用與股骨髓腔匹配度良好的假體，可減少早期松動，盡量選用全涂層的假體，保證假體的早期骨長入。復位時徒手復位能更好地掌握假體之間的松緊度，避免了用工具強力復位時損傷內襯邊緣[ 11 ]。

術中在髖關節(jié)周圍肌肉縫合是非常重要的步驟，通常都是縫合關節(jié)囊，使屈髖及內外旋時無肌肉撕裂。有4例臀中肌術前破壞嚴重，假體安裝完畢后通過大粗隆術中重建的骨道重建臀中肌。加強髖關節(jié)穩(wěn)定減少術后脫位風險，有2例采用帶線錨定技術縫合臀中肌。此方法適用于無法進行編織縫合，骨質疏松、骨道重建困難的患者。隨著術后患者髖關節(jié)活動功能增強，髖部外展力量明顯加強，髖部肌肉有明顯增強。術中常規(guī)注入100ml氨甲環(huán)酸減少術后出血，之后縫合闊筋膜張肌。髖關節(jié)臀中肌肉在外展是非常重要，如果不能重建髖部周圍肌肉，會加重下肢肌肉乏力，導致脫位發(fā)生。

腦?；颊叩墓晒穷i骨折合并有很多內科基礎疾病，1年內死亡率達20%左右[12-14],文獻報道選用保守治療患者術后1年的生存率明顯低于手術治療的生存率，所以早期下地活動，快速康復，減少術后并發(fā)癥是我們應該注意的事項，如果沒有明確手術禁忌，積極手術治療是家屬和醫(yī)生的選擇。查閱大量文獻并結合臨床病例不難發(fā)現(xiàn)：不同手術方式、內置物類型及其材料都有自身的優(yōu)缺點，可適用于不同類型的髖部骨折。加之不同的術者對疾病本身的理解、手術理念及術中操作的差異，很大程度上也影響著患者術后的療效。

綜上所述，此類手術要綜合考慮患者的骨質條件，選擇合適的髖臼側和股骨側假體，通過軟組織松解或者緊縮來保持較好周圍肌肉的張力，為每位患者提供個體化的方案[15]。